醫(yī)療社工搭建全科醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)課件

推行全科醫(yī)生制度

拓展基層醫(yī)療保健領(lǐng)域顧湲首都醫(yī)科大學(xué)中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)推行全科醫(yī)生制度

拓展基層醫(yī)療保健領(lǐng)域顧湲我國(guó)出臺(tái)《GP制度意見(jiàn)》—政府為全科醫(yī)生提供有效激勵(lì)。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，立足我國(guó)國(guó)情，創(chuàng)新機(jī)制，建立充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，為基層培養(yǎng)一批下得去、留得住、用得好的全科醫(yī)生，已成為一項(xiàng)重要而緊迫的歷史任務(wù)全科醫(yī)生多種方式執(zhí)業(yè)/簽約服務(wù)

/保險(xiǎn)支付人頭服務(wù)費(fèi)

/政府提供基層服務(wù)平臺(tái)……改革：賦予GP責(zé)權(quán)利調(diào)動(dòng)能動(dòng)性創(chuàng)造性人人擁有家庭醫(yī)生我國(guó)出臺(tái)《GP制度意見(jiàn)》—政府為全科醫(yī)生提供有效激勵(lì)。借鑒國(guó)為什么將吸引眾多醫(yī)生參與？報(bào)酬可觀臨床為主自主決策社會(huì)地位高自由執(zhí)業(yè)者

回歸醫(yī)生本性放開(kāi)手腳釋放能量為什么將吸引眾多醫(yī)生參與？報(bào)酬可觀自由執(zhí)業(yè)者回歸醫(yī)生本未來(lái)——更全面覆蓋生命周期更無(wú)縫隙與醫(yī)院銜接更多樣專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)更廣泛動(dòng)員社會(huì)資源更自主性的職業(yè)角色未來(lái)——更全面覆蓋生命周期GP制度將帶動(dòng)相關(guān)行業(yè)發(fā)展——拓展全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)：

-護(hù)理公司

-護(hù)理院（護(hù)養(yǎng)院）

-康復(fù)機(jī)構(gòu)

-醫(yī)療社工搭建全科醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)：

-檢驗(yàn)中心

-社區(qū)藥店

-基層醫(yī)療管理公司……高素質(zhì)服務(wù)行業(yè)GP制度將帶動(dòng)相關(guān)行業(yè)發(fā)展——拓展全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)：高素質(zhì)拓展全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)

護(hù)理公司護(hù)理院（護(hù)養(yǎng)院）康復(fù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療社工拓展全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)

護(hù)理公司慢性病—

21世紀(jì)的嚴(yán)重威脅

高患病/發(fā)病率高死亡率/致殘率（致全球60%死亡，1/4<60歲）

高投入：持久/低效益任何國(guó)家難以承擔(dān)……“今天慢性病不再只是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也不再只是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病是一個(gè)發(fā)展問(wèn)題，一個(gè)政治問(wèn)題。”

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陳馮富珍，2011，2慢性病—21世紀(jì)的嚴(yán)重威脅高患病/發(fā)病率“今天慢性病不傳統(tǒng)專科治療方式的局限和終結(jié)病人系統(tǒng)管理誰(shuí)更會(huì)管？傳統(tǒng)?？浦委煼绞降木窒藓徒K結(jié)病人系統(tǒng)管理誰(shuí)更會(huì)管？如何守住健康/防控慢性??？管好生活習(xí)慣強(qiáng)化適應(yīng)能力保持平衡心態(tài)周期健康體檢合理就醫(yī)用藥家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一對(duì)一服務(wù)：評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、診療隨訪、轉(zhuǎn)診、咨詢重點(diǎn)抓?。?/p>

慢性病人/高危人群長(zhǎng)期健康管理生命周期各階段的重要問(wèn)題解決如何守住健康/防控慢性病？管好生活習(xí)慣家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)抓住：慢性病管理特點(diǎn)管人溝通全方位個(gè)體性持續(xù)性（進(jìn)展）事無(wú)巨細(xì)……慢性病管理特點(diǎn)管人在“守門人”健康管理框架中

護(hù)理——發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)計(jì)劃實(shí)施教育組織輔導(dǎo)咨詢……主動(dòng)/高價(jià)值！在“守門人”健康管理框架中

護(hù)理——發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)更無(wú)縫隙與醫(yī)療銜接

如：出院指導(dǎo)服務(wù)“出院指導(dǎo)單”，包括：

飲食、用藥、衛(wèi)生、活動(dòng)與休息、定期復(fù)查、功能鍛煉、再次就醫(yī)等內(nèi)容

還可以有什么？特別指導(dǎo)？（個(gè)體針對(duì)性，如……）

又如：大醫(yī)院就醫(yī)/入院前準(zhǔn)備更無(wú)縫隙與醫(yī)療銜接

如：出院指導(dǎo)服務(wù)“出院指導(dǎo)單”，出院準(zhǔn)備服務(wù)是一種持續(xù)性照護(hù)過(guò)程經(jīng)由專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)共同努力運(yùn)用出院計(jì)劃、照護(hù)管理、社區(qū)資源提供個(gè)案適當(dāng)?shù)慕】嫡疹欉_(dá)到個(gè)案照護(hù)需求之滿足黃淑敏護(hù)理師（臺(tái)灣）出院準(zhǔn)備服務(wù)是一種持續(xù)性照護(hù)過(guò)程黃淑敏護(hù)理師（臺(tái)灣）出院準(zhǔn)備服務(wù)的目的-

病患與家屬方面積極改善病患健康狀況與安置問(wèn)題使病患或家屬學(xué)會(huì)居家照護(hù)技巧主動(dòng)協(xié)助減少病患出院的焦慮害怕確保出院后仍可得到持續(xù)性的照護(hù)減少再次住院及再入急診比率減輕病患及其家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神負(fù)擔(dān)提高病患及家屬對(duì)醫(yī)療照護(hù)的滿意度出院準(zhǔn)備服務(wù)的目的-

病患與家屬方面積極改善病患健康狀況與安出院準(zhǔn)備服務(wù)之內(nèi)外資源醫(yī)師護(hù)理師營(yíng)養(yǎng)師復(fù)健師社工藥師居家護(hù)理安寧護(hù)理輔具租借牧靈人員護(hù)理之家安養(yǎng)中心長(zhǎng)照中心社會(huì)福利呼吸照護(hù)儀器公司出院準(zhǔn)備服務(wù)出院準(zhǔn)備服務(wù)之內(nèi)外資源醫(yī)師護(hù)理之家出院準(zhǔn)備服務(wù)出院準(zhǔn)備工作

1、照顧技巧及知識(shí)學(xué)習(xí)(如鼻胃管灌食、拍痰、翻身、換藥…)2、出院安置安排（去處安排-回家、安養(yǎng)中心、護(hù)理之家、慢性呼吸照護(hù)病房…?）3、出院用物準(zhǔn)備（藥品、營(yíng)養(yǎng)品/流食、特殊輔具、一般用物建議、特殊醫(yī)療器材選購(gòu)的聯(lián)系協(xié)助）4、社會(huì)可近性醫(yī)療資源準(zhǔn)備（居家護(hù)理師/社工師（社會(huì)福利說(shuō)明與適當(dāng)轉(zhuǎn)介、殘障手冊(cè)福利說(shuō)明…）/出院準(zhǔn)備個(gè)管師（在宅服務(wù)轉(zhuǎn)介、喘息服務(wù)轉(zhuǎn)介）5、出院健教6、電話隨訪與咨詢出院準(zhǔn)備工作1、照顧技巧及知識(shí)學(xué)習(xí)(如鼻胃管灌食、拍痰、翻出院準(zhǔn)備服務(wù)的目的-

醫(yī)院方面可提升整體的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)可縮短住院天數(shù)可提高床位利用率可達(dá)到成本控制及增加營(yíng)運(yùn)績(jī)效的目的增加醫(yī)療團(tuán)隊(duì)各專業(yè)人員彼此間的合作有效整合醫(yī)療專業(yè)人力資源符合醫(yī)保/醫(yī)院/患者利益出院準(zhǔn)備服務(wù)的目的-

醫(yī)院方面可提升整體的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)符合醫(yī)更多樣專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)

如：護(hù)理（養(yǎng)）院等護(hù)理之家（一般）安養(yǎng)中心（臨終）長(zhǎng)照中心（依賴）居家照護(hù)呼吸照護(hù)設(shè)備公司更多樣專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)

如：護(hù)理（養(yǎng)）院等護(hù)理之家（一般）Long-termcare臺(tái)灣——居家護(hù)理居家喘息機(jī)構(gòu)喘息居家復(fù)健Long-termcare臺(tái)灣——照顧服務(wù)員24人(每5床1人)護(hù)理師(士)10人每15床1人，24小時(shí)護(hù)理人員值班社工(指定1人負(fù)責(zé))合約醫(yī)師(收住評(píng)估及兩週迴診1次)營(yíng)養(yǎng)師(每週≧20小時(shí))物理治療師(每週≧12小時(shí))藥劑師(3個(gè)月工作≧24小時(shí))職能治療師(每週≧9小時(shí))管理師(協(xié)助業(yè)務(wù)規(guī)劃及接待)1清潔工(納入醫(yī)院外包業(yè)務(wù))兼任書(shū)記(醫(yī)院醫(yī)事組)1廚工(專任)2警衛(wèi)(納入醫(yī)院外包業(yè)務(wù))志工院長(zhǎng)護(hù)理之家營(yíng)運(yùn)小組護(hù)理科醫(yī)療科藥劑科檢驗(yàn)科放射科行政室護(hù)理行政醫(yī)療護(hù)理之家機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人護(hù)理之家組織架構(gòu)照顧服務(wù)員24人護(hù)理師(士)10人社工合約醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)師物理治療醫(yī)療社工搭建全科醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)課件呼吸照護(hù)中心居家照護(hù)呼吸照護(hù)中心居家照護(hù)營(yíng)養(yǎng)配餐智障老人手工作業(yè)營(yíng)養(yǎng)配餐智障老人手工作業(yè)長(zhǎng)照中心：服務(wù)對(duì)象不能自理即將出院或社區(qū)內(nèi)有慢性疾病或長(zhǎng)期生活照顧需求，不需積極處置的病人家人不便照顧：鼻胃管、導(dǎo)尿管、氣管切管留置有傷口、造瘺口無(wú)暇接送到院洗腎者多重疾病需反復(fù)門診就醫(yī)者生活無(wú)法自理、無(wú)人陪伴之老人家庭照顧者需喘息時(shí)之短期受托長(zhǎng)照中心：服務(wù)對(duì)象不能自理即將出院或社區(qū)內(nèi)有慢性疾病或長(zhǎng)期生專業(yè)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及生活照顧每日身體評(píng)估、血壓監(jiān)控、給藥、傷口換藥等專業(yè)護(hù)理照護(hù)提供個(gè)案?jìng)€(gè)別、多樣化飲食，并協(xié)助喂食評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，滿足個(gè)別飲食需求提供每周快樂(lè)餐每周兩次果汁協(xié)助移位、翻身與身體清潔每日下床活動(dòng)、每周公園散步每周沐浴2~3次專業(yè)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及生活照顧每日身體評(píng)估、血壓監(jiān)控、給藥、傷口換社會(huì)心理支持每日教育性、娛樂(lè)性兼具之團(tuán)體活動(dòng)每月慶生會(huì)每半年滿意度調(diào)查每半年家屬座談會(huì)每季全家院外郊游中秋、圣誕及春節(jié)特別活動(dòng)安排社區(qū)志工、社會(huì)團(tuán)體關(guān)懷陪伴社會(huì)心理支持每日教育性、娛樂(lè)性兼具之團(tuán)體活動(dòng)日本：介護(hù)服務(wù)以照顧日常生活起居為基礎(chǔ)、為獨(dú)立生活有困難者提供幫助。其基本內(nèi)涵為自立生活的支援、正常生活的實(shí)現(xiàn)、尊嚴(yán)及基本人權(quán)的尊重和自我援助日本：介護(hù)服務(wù)以照顧日常生活起居為基礎(chǔ)、為獨(dú)立生活有困難者提介護(hù)所學(xué)切菜介護(hù)所學(xué)切菜更廣泛動(dòng)員社會(huì)資源

如：各類醫(yī)療/健康保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)：增加長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)種補(bǔ)充性保險(xiǎn)（公司）：設(shè)置各類護(hù)理保險(xiǎn)社會(huì)/區(qū)居家護(hù)理制度：護(hù)理時(shí)間儲(chǔ)蓄更廣泛動(dòng)員社會(huì)資源

如：各類醫(yī)療/健康保險(xiǎn)基本醫(yī)療保更廣泛動(dòng)員社會(huì)資源

又如：各種專業(yè)公司儀器/設(shè)備/裝修公司營(yíng)養(yǎng)配餐公司更廣泛動(dòng)員社會(huì)資源

又如：各種專業(yè)公司儀器/設(shè)備/裝修公醫(yī)療社工搭建全科醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)課件更自主性的職業(yè)角色

如：批判性思維獨(dú)立評(píng)價(jià)服務(wù)對(duì)象：人/病/家/社會(huì)與醫(yī)生及有關(guān)各方討論確定管理方案對(duì)干預(yù)結(jié)果的自我審計(jì)/服務(wù)改善老年介護(hù)學(xué)各種專業(yè)培訓(xùn)又如：護(hù)理專業(yè)發(fā)展更自主性的職業(yè)角色

如：批判性思維獨(dú)立評(píng)價(jià)服務(wù)對(duì)象：醫(yī)療社工搭建全科醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)課件醫(yī)療社工搭建全科醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)課件學(xué)習(xí)協(xié)助翻身學(xué)習(xí)協(xié)助翻身老年人周全性評(píng)估一般醫(yī)學(xué)評(píng)估日常生活活動(dòng)功能評(píng)估步態(tài)與平衡性評(píng)估上肢功能評(píng)估感官功能評(píng)估認(rèn)知功能評(píng)估抑郁癥評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估尿失禁評(píng)估社會(huì)功能評(píng)估環(huán)境評(píng)估心靈層面評(píng)估老年人周全性評(píng)估一般醫(yī)學(xué)評(píng)估認(rèn)知功能評(píng)估一般醫(yī)學(xué)評(píng)估病史詢問(wèn)(包括詳細(xì)的過(guò)去病史及疫苗注射史)理學(xué)檢查系統(tǒng)評(píng)估常發(fā)生于老人且易影響其功能的病癥，包括視力、聽(tīng)力、四肢功能、行動(dòng)障礙老年癥候群，如跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良及尿失禁等用藥史，最好將其正在服用的藥物全部加以檢視，且每次隨訪時(shí)均需重新評(píng)估所有用藥的必要性一般醫(yī)學(xué)評(píng)估病史詢問(wèn)(包括詳細(xì)的過(guò)去病史