肺血栓栓塞癥

肺栓塞

四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科梁宗安深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)

靜脈血栓形成（venousthromboembolism

，VTE）VTE=DVT＋PTE:

1同一疾病在不同部位的表現(xiàn)2同一疾病的不同階段概念流行病學常見病西方國家：第三位心血管疾病，在冠心病、高血壓病之后，年發(fā)病率DVT0.1%，PTE0.05%圍手術期、圍產期首位死因男性高于女性，40歲以后逐年增加誤診、誤治率高，容易導致醫(yī)療糾紛我國，有關發(fā)病比例分別為腦卒中DVT21.7%（195/488）、缺血性腦卒中重度偏癱DVT40%、骨科DVT40%（197/493)；ICU慢阻肺VTE27%、肺癌9.7%、其他內科疾病11.5%內容如何診斷：策略以及危險分層如何溶栓？如何抗凝以及療程？診斷流程尋找病因及危險因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險分層

PE非PE癥狀

呼吸困難80％

59％胸痛（胸膜性）52％43％胸痛（胸骨下）12％8％咳嗽20％25％咯血11％7％暈厥19％11%體征呼吸加快（>20次／min）70％68％心動過速（＞100次／min）26％23％

DVT體征15％10％發(fā)熱（＞38．5℃）7％17％發(fā)紺11％9％20%有癥狀80%沒有癥狀沉默的“殺手”

癥狀體征不具有特異性

胸痛、咯血、呼吸困難——“肺梗塞三聯(lián)征”不足30%

肺栓塞臨床可能性評估

不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應疑診急性PTE：a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其它診斷（結合體征、胸片、心電圖等檢查）？b.是否存在發(fā)生PTE的危險因素？動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大

血氣結果正常不能完全（100%）排除PTESIQIIITIII，V1－V4導T波倒置IIIIIIV1V2V3V4心電圖膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴大X線胸片超聲心動圖

高危PTE首選檢查

直接征象：

肺動脈管腔內充盈缺損間接征象右心室和（或）右心房擴大右心室壁局部運動幅度降低室間隔左移和運動異常，左心室變小近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快估測肺動脈收縮壓增高肺栓塞臨床可能性評估

不明原因的呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應疑診急性PTE：a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷（結合體征、胸片、心電圖等檢查）？b.是否存在發(fā)生PTE的危險因素？

Virchow’s三要素與血栓形成

血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷公眾健康的“隱身殺手”EconomicClassSyndrome經濟艙綜合癥口服避孕藥懷孕期/產褥期長途駕駛長時間打麻將圍產期第一死因長時間上網(wǎng)住院患者的“隱身殺手”臥床下肢骨折/大手術淺靜脈曲張手術（手術時間長）外科手術

創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫原發(fā)性VTE危險因素APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)凝血酶原基因G20210A變異抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節(jié)因子（thrombomodulin）異常高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibody）纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥

我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報告發(fā)生率14.9％西方國家

不明原因的呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應疑診急性PTE：a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷（結合體征、胸片、心電圖等檢查）？b.是否存在發(fā)生PTE的危險因素？PE臨床低度可能性：二者均無PE臨床中度可能性：a或bPE臨床高度可能性：a和b肺栓塞臨床可能性評估診斷流程尋找病因及危險因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險分層

臨床診斷評價評分表臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大3.0心率〉100次/分1.54周內制動或接受外科手術1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移1.0注:〉4分為高度可疑,〈=4分為低度可疑診斷流程尋找病因及危險因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險分層急性肺栓塞危險分層ESC2014PTE診治指南基于PTE早期死亡率的危險分層急性PE的初始危險分層：

根據(jù)有無休克或低血壓劃分為高?；蚍歉呶？梢杉毙訮E休克或低血壓？是否高危*非高危*低血壓：收縮壓<90mmHg或血壓下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上(如非因新發(fā)心律不齊、低容量血癥或敗血癥所致)可疑急性PE患者中占5%*基于評估的PE相關院內或30天內死亡率KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)和簡化的PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]參數(shù)PESI(分)sPESI(分)年齡分/歲1(如年齡>80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸>30次/min20-體溫<36℃20-精神狀態(tài)改變60-動脈血氧飽和度<90%201危險分層Ⅰ級：≤65分30天死亡風險極低(0-1.6%)Ⅱ級：66-85分低死亡風險(1.7%-3.5%)Ⅲ級：86-105分中等死亡風險(3.2%-7.1%)Ⅳ級：106-125分高死亡風險(4.0%-11.4%)Ⅴ級：>125分極高死亡風險(10%-24.5%)0分：30天死亡風險1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡風險10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)新增根據(jù)PESI或sPESI劃分中危和低危，

并根據(jù)影像學和生物學結果對中危進一步細分早期死亡風險危險參數(shù)和評分休克或低血壓PESIⅢ-Ⅴ級或sPESI>1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實驗室生物學檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個陽性或均陰性e低危--選擇性評估；如評估，均陰性ePESI=肺栓塞嚴重指數(shù)；RV=右心室；sPESI=簡化的肺栓塞嚴重指數(shù)aPESIⅢ-Ⅴ級提示30天死亡風險中等至極高；sPESI>1分提示30天死亡風險高b右心室功能障礙的超聲心動圖標準包括右心室擴張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值(大多數(shù)研究中報告的界值為0.9或1.0)；右心室壁運動功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值(界值0.9或1.0)c心肌損傷標志物(肌鈣蛋白Ⅰ或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導致的心衰(血漿利鈉肽濃度增d患者存在低血壓或休克時，無需考慮計算PESI(或sPESI)或實驗室檢查ePESIⅠ-Ⅱ級或sPESI0分的患者，如存在心臟生物學指標升高或影像學檢查顯示右心室功能障礙，應歸為中-低風險。這適用于雖未計算臨床嚴重指數(shù)但已經有影像學或生物學結果的情況KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]大面積肺栓塞次面積肺栓塞非大面積肺栓塞診斷流程尋找病因及危險因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險分層

增強CT肺血管成像是首選一線確診檢查手段

馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內血栓膨松樣充盈缺損馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內血栓膨松樣充盈缺損29肺栓塞CTPA診斷

CT

肺灌注掃描肺窗馬賽克征肺梗塞間接征象肺栓塞核素診斷呈肺段分布的灌注缺損，V/Q不匹配放射性核素Te99m標記聚合人血清白蛋白（MAA)微粒，經靜脈注射，嵌頓在肺毛細血管內，經正電子斷層顯像。灌注掃描通氣掃描正常肺栓塞肺栓塞肺動脈造影診斷：“金標準”.方法：選擇性肺動脈造影.征象：狹窄、梗阻、截斷、缺支尖后前中基可疑高?；颊撸ㄐ菘嘶虻脱獕海┓嗡ㄈ\斷策略CPR期間行床旁心臟彩超可疑非高?；颊撸ú话樾菘撕偷脱獕海┓嗡ㄈ\斷策略D-dimer具有重要的排除診斷價值應在臨床可能性評估后進行血漿D-dimer檢測。PE臨床可能性評估聯(lián)合D-dimer可切實減少影像學檢查的需要。對可疑大面積PTE或臨床評估PTE-DVT高度可能患者，無需常規(guī)進行血漿D-二聚體檢查，應盡快進行超聲心動圖、CT肺動脈造影或核素肺掃描檢查以明確診斷。

正常D-dimer定性紅細胞凝集實驗ELISA乳膠實驗ELISA乳膠實驗臨床低度可能性臨床中度可能性能可靠地排除PTE的診斷，且無需影像學檢查診斷流程尋找病因及危險因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險分層內容如何診斷：策略以及危險分層溶栓相關問題？抗凝相關問題？1誰需要溶栓？-----Who?病例：急性大面積PTE患者尿激酶溶栓后出現(xiàn)消化道出血遂行介入溶栓治療

介入溶栓前介入溶栓后預防注意日常危險因素EconomicClassSyndrome經濟艙綜合癥口服避孕藥懷孕期/產褥期長途駕駛長時間打麻將圍產期第一死因長時間上網(wǎng)有危險因素住院患者采用物理預防或藥物預防臥床下肢骨折/大手術淺靜脈曲張手術（手術時間長）外科手術

創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈