麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識

麻醉手術(shù)期間液體治療

1概述人體液體分布監(jiān)測方法術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療的相關(guān)問題目錄2一、概述液體治療維持循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持器官功能正常維持術(shù)中平穩(wěn)正常維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)3一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致分歧不少“膠體液或晶體液”“血容量監(jiān)測和判斷”“開放性輸液或限制性輸液策略”4一、概述中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定本行業(yè)專家共識。5推薦級別及研究文獻(xiàn)的DELPHI分級6推薦意見１：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（Ａ級）7二、人體液體分布細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞外液（組織間液和血漿功能：維持細(xì)胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞膜8二、人體液體分布體液總量(占體重60%)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)(40%)細(xì)胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)組織間液(IFV)(16%)細(xì)胞內(nèi)液以K+為主細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)9二、人體液體分布維持正常細(xì)胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療的關(guān)鍵和根本10成人的體液組成（成年男性70KG為例）11不同年齡人體的體液組成12血液60%血漿40%血細(xì)胞15%動(dòng)脈系統(tǒng)85%靜脈系統(tǒng)血漿無機(jī)離子(Na+、Cl-)有機(jī)物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白膠體滲透壓血漿容量13組織間液

血管 細(xì)胞

淋巴管匯流

血管內(nèi)皮

Na+Cl-H2O自由通過白蛋白限制通過14液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛細(xì)血管壁對液體的通透性動(dòng)脈端較靜脈端高4倍A毛細(xì)血管表面積δ血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)δ=0自由通過δ=1不能通過15STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES16推薦意見2掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E級）17三、監(jiān)測方法尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評估、判定18三、監(jiān)測方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)（1）心率（HR）（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）SBP>90mmHgMAP>60mmHg尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評估、判定19三、監(jiān)測方法（3）尿量尿量1.0mL/(kg·h)頸靜脈充盈壓肢體皮膚色澤溫度（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形（5）超聲心動(dòng)圖尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評估、判定20推薦意見3麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C級）212、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測CVPCVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)；

（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%或收縮壓≥5mmHg222、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（3）肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)（4）FloTrac：是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。SW(心臟每搏變異度)是通過FIoTrac計(jì)算動(dòng)脈壓波形面積得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW正常值為10%~15%，通常>13%提示循環(huán)血容量不足。23推薦意見4

大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化（C級）24推薦意見5

重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測，及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平（B級）25推薦意見6

大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況（C級）263、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)凝血功能測定

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測凝血功能凝血功能監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析27四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；Ⅱ.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；Ⅲ.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；Ⅳ.麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；Ⅴ.術(shù)中失血失液量。

針對性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。28推薦意見7

重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級）29（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量人體的每日正常生理需要量表30（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計(jì)缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間計(jì)算（實(shí)際缺失量會(huì)少）嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導(dǎo)期補(bǔ)充晶體溶液補(bǔ)充以禁食8小時(shí)，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉開始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是550ml，以后是110ml/h補(bǔ)液維持生理需要。31推薦意見8麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體溶液（C級）32（二）術(shù)中液體治療方案3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布手術(shù)操作炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧

均須正確評估和對癥處理33推薦意見9術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進(jìn)行補(bǔ)充（E級）34（二）術(shù)中液體治療方案4、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張麻醉藥物和麻醉方法會(huì)引起血管擴(kuò)張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液35推薦意見10麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評估和處理（C級）36（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（1）紅細(xì)胞、血小板、凝血因子丟失血容量減少稱重法切除組織和器官37（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量一般患者Hb>100g/L不輸血一般患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=

(Hct預(yù)計(jì)×55×體重–Hct實(shí)際觀察值×55×體重)/0.6038推薦意見11

Hb70g/L（Hct0.21）時(shí)必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持Hb>100g/L（Hct>0.30）（C級）393、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意靜脈通道快速輸液系統(tǒng)1214Fr1000-1500ml/min液體須加溫預(yù)防空氣栓塞564、大量輸血（MBT）的處理大量輸血（MBT）3小時(shí)內(nèi)輸入>50%血容量血制品輸血>150ml/min凝血功能異常低體溫嚴(yán)重酸中毒維持正常血容量維持Hb>70g/L及時(shí)補(bǔ)充FFPPLT冷沉淀鈣劑維持體溫正常酸堿正常57推薦意見17

大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血色素和凝血因子（D級）585、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋Hct0.45～0.30組織氧供正常Hct0.30達(dá)到最高氧供急性等容血液稀釋失血多大手術(shù)術(shù)前Hct>0.30麻醉后采血室溫下保存補(bǔ)充等容量膠體液6小時(shí)內(nèi)回輸596、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)避免輸液不足隱匿性低血容量組織低灌注避免輸液過多心功能不全外周組織水腫滿意血容量和適宜麻醉深度對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起損害組織灌注滿意器官功能正常60開放性輸液入手術(shù)室至麻醉前：補(bǔ)充晶體，糾正術(shù)前脫水狀態(tài)；麻醉誘導(dǎo)期：補(bǔ)充膠體，糾正麻醉后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的相對性血容量不足（容量治療）；除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴(kuò)張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張約相當(dāng)于喪失400－500ml血容量。麻醉維持期和手術(shù)中：補(bǔ)充切口蒸發(fā)，經(jīng)腎和消化道體液喪失、手術(shù)失血、液體向第三間隙轉(zhuǎn)移以及經(jīng)呼吸道和皮膚的不顯性失水（膠體和晶體比例為1：1）。限制性補(bǔ)液通常視第三間隙轉(zhuǎn)移為零