第五章 水 電解質代謝紊亂

第五章水電解質代謝紊亂

體液容量，滲透壓及電解質是機體維持正常代謝以及各器官功能協(xié)調進行的基本保證疾病等一些情況可能會引起水，電解質平衡的紊亂，如果沒有得到及時的糾正，常會引起嚴重后果，甚至危及生命。第一節(jié)人體體液的含量，分布和組成一體液的含量和分布[體液]由水和溶解于其中的電解質、低分子有機化合物和蛋白質組成。分為細胞內液和細胞外液兩部分體液占體重的60%細胞內液占40%細胞外液占20%血漿占5%組織間液占15%

體液的含量和分布根據(jù)年齡，性別，胖瘦的不同而異：嬰兒=》成年人體液比重減少嬰幼兒調調節(jié)水和電解質平衡能力較弱，所以嬰幼兒更容易發(fā)生電解質紊亂瘦人=》肥胖者體液比重減少脂肪組織的含水量相比較與肌肉組織較少，瘦人對缺水有更大的耐受性二體液的電解質組成細胞內液：主要的陽離子是K+,Mg2+,Na+;陰離子是HPOˉ和蛋白質。

細胞外液：主要的陽離子是Na+,K+,Ca2+,Mg2+;陰離子是Clˉ,HCO3ˉ。

血漿和組織間液的區(qū)別：

電解質的組成和數(shù)量大致相等主要區(qū)別在于：血漿含有較多的蛋白質（7%），組織間液僅有0.05%-0.35%這與蛋白質不易通過毛細血管壁進入組織間液有關血漿滲透壓：滲透壓指的是溶質分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質顆粒數(shù)目的多少，而與溶質的分子量、半徑等特性無關。通常血漿滲透壓在280-310mmol/L之間等滲在這個范圍。低于這個范圍的是低滲。高于的是高滲。三體液的交換

（一）血漿與組織間液的交換

血漿和組織間液之間有毛細血管壁相隔，正常情況下，二者之間的交換很迅速，并保持著動態(tài)平衡動態(tài)平衡受到以下因素的影響：毛細血管壓，組織液膠體滲透壓=》促進液體濾出毛細血管血漿膠體滲透壓，組織液靜水壓=》促進液體進入毛細血管（二）組織間液與細胞內液的交換組織間液與細胞內液之間存在細胞膜細胞膜的選擇性較小，離子的進出有很大的局限性，所以組織間液和細胞內液的化學組成和電解質含量差異很大基本上，細胞內外液之間的滲透壓是基本相當?shù)模@種平衡是維持細胞內外液體平衡的重要因素。第二節(jié)水和電解質平衡一水平衡（一）水的生理功能水是機體中含量最多的成分，水以兩種形式存在：一部分以自由水狀態(tài)存在，一部分與蛋白質等分子相結合，以結合水的形式存在水的生理功能：1.促進物質代謝

水是良好的溶劑，溶解很多物質，加速化學反應：運輸營養(yǎng)物質和代謝產物：參與化學反應2.調節(jié)體溫

水的比熱大。能吸收代謝過程中產生的大量熱能：水的流動性大，交換迅速，熱能能迅速分布3.潤滑作用4.結合水的作用（二）水的動態(tài)平衡1.水的來源飲水量+食物中水+代謝水=每天人體攝取的水量。約在2000-2500ML2.水的排出四個途徑：消化道，皮膚，肺，腎

消化道150ml皮膚500ml呼吸350ml

腎臟1000-1500ml

二電解質平衡（一）電解質的生理功能電解質分為有機電解質和無機電解質主要討論無機電解質的功能：1.維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡2.維持神經(jīng)，肌肉，心肌細胞的靜息電位，并參與其動作電位的形成3.參與新陳代謝和生理功能活動（二）鈉平衡1.含量與分布60-70%是可以交換的鈉鹽40%是不可交換的血清鈉離子濃度的正常范圍是130-150mml/L2.吸收與排泄調節(jié)功能較強，多吃多排，少吃少排，不吃不排（三）鉀平衡1.含量和分布90%存在于細胞內液正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L2.吸收與排泄調節(jié)能力較弱：多吃多排，少吃少排，不吃也排。三水和電解質平衡的調節(jié)（一）、抗利尿激素（ADH）

[合成]：下丘腦的視上核，，[儲存]：神經(jīng)垂體[分泌]：細胞外液滲透壓增加，ADH分泌增加；血容量增加，ADH分泌減少。[作用]：促進腎遠曲小管和集合管對水的重吸收，使尿量減少。（二）醛固酮[合成]：腎上腺皮質球狀帶。[分泌]：受到腎素-血管緊張系統(tǒng)和血漿Na+，K+濃度的調節(jié)

當血容量減少和Na+減少血k+增加時醛固酮分泌增加。[作用]：促進腎保Na+，水，排K+。第三節(jié)水，鈉代謝紊亂[概念]：指機體內水和電解質（主要是鈉）的攝取不足或丟失過多所造成的體液容量明顯減少。[分類]：按細胞外液滲透壓的不同分為高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水。（一）低滲性脫水[特點]：失鈉>失水，血[Na+]<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L,細胞外液呈低滲狀態(tài)，伴有細胞外液量的減少1.原因和機制1、原因1）腎外性失鈉：如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大面積燒傷、大汗等體液丟失過多，只補水或葡萄糖液。2）腎丟失鈉：1.長期連續(xù)使用高效利尿劑2.腎上腺皮質功能不全3.腎臟實質性疾病4.腎小管酸中毒2、機體變化失鈉>失水→細胞外液量↓→血容量↓→脈搏細數(shù)、血↓↓↓壓↓等休克癥狀細胞外液滲透壓↓組織間液量血管收縮（心腦除外）↓↓↓↓ADH分泌↓細胞外水移眼窩凹陷腎血流↓↓到細胞內皮膚彈性↓腎小管重↓醛固酮分泌↑吸收水↓細胞水腫↓↓腦細胞水腫尿量↓尿鈉↓早期尿量不↓↓頭暈、驚厥、昏迷等

3、防治原則：1）治療原發(fā)?。?）輕者補生理鹽水；3）重者（休克癥狀）：先輸高滲鹽水（3%--5%氯化鈉液），后補葡萄糖液。(二）高滲性脫水特點]：失水>失鈉，血[Na+]>150mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L，細胞外液呈高滲。

1、原因：

1）飲水不足：水源斷絕；不能飲水或喪失口渴感:如吞咽困難、昏迷的病人

2）水喪失過多：經(jīng)皮膚丟失，如大汗等；經(jīng)腎丟失，如尿崩癥等；經(jīng)胃腸丟失，如嬰兒腹瀉時的水樣便等。2、機體變化：失水>失鈉→皮膚蒸發(fā)水↓→散熱↓↓↓

血[Na+]↑←細胞外液滲透壓↑脫水熱↙↓↘ADH分泌↑刺激下丘腦細胞內水口渴中樞移到細胞外↓↓↓腎小管對水口渴感細胞內脫水重吸收↑↓↓腦細胞脫水尿量↓尿比重↑↙↘腦體積縮小煩躁、譫語↓昏迷等腦出血

3.防治原則（1）防治原發(fā)病，去除病因（2）補給水分（3）補給適當?shù)拟c離子（4）適當補鉀

先補水再補鈉，2份5%葡萄糖+1份生理鹽水（三）等滲性脫水[特點]：水和鈉呈比例丟失，細胞外液呈等滲狀態(tài)。1、原因和機制：1）嚴重的腹瀉、腸引流等腸液大量丟失。2）大量放胸、腹水，大面積燒傷時血漿丟失等。2.對機體的影響初期；細胞外液大量丟失→循環(huán)血量↓→血壓↓等類似低滲性脫水的表現(xiàn)。晚期；1）機體通過調節(jié)，使ADH和醛固酮分泌↑→尿量↓尿鈉↓

2）通過呼吸、皮膚蒸發(fā)水份→細胞外液滲透壓↑→口渴等類似高滲性脫水的表現(xiàn)。3.防治原則1）治療原發(fā)病；2）合理補充水和氯化鈉。4.護理原則1）注意患者一般情況的變化2）密切觀察患者的脈搏，血壓，尿量，體溫和神智的變化二水中毒概念：是指由于腎排水能力降低而攝水過多，導致大量低滲液體在體內潴留。[特征]：細胞內液量增加（占2/3）細胞外液量增加（占1/3）細胞內液滲透壓降低細胞外液滲透壓降低最危險的是急性腦水腫。（一）原因和機制1、原因：1）腎排水功能降低：如急性腎衰少尿期。2）ADH分泌過多：如應激、CNS疾病、惡性腫瘤、肺部疾病等。3）水輸入過多超過腎排泄能力。（二）對機體的影響1）細胞外液增多：血液稀釋，Hb濃度和紅細胞壓積降低，Na+<130mmol/L,血漿滲透壓<280mmol/L。2）細胞內液增多；細胞外液低滲使水向細胞內轉移，造成細胞內水腫。腦細胞水腫，可引起CNS功能障礙。（三）防治和護理原則治療原發(fā)病禁水、利尿（甘露醇、山梨醇）嚴重者可輸3%高滲鹽水。護理上，應準確記錄患者的體重以及出入量，使入量小于出量。觀察患者的脈搏，血壓，尿量，有無水腫和神智的變化水腫[概念]：指過多的液體在組織間隙或體腔中積聚。一般過多的液體在體腔內積聚稱積水。發(fā)生的基本機制1、血管內外液體交換失平衡——組織液生成>回流

組織液生成>回流1）毛細血管血壓增加，如心衰靜脈壓升高。2）毛細血管壁通透性增加→血漿蛋白滲出→血漿膠體滲透壓↓組織液膠體滲透壓↓3）血漿膠體滲透壓降低：見于蛋白質合成、攝入不足；如肝、胃腸疾病。蛋白質丟失、分解過剩；如腎病、慢性消耗性疾病。4）淋巴回流受阻：見于惡性腫瘤侵入并阻塞淋巴管；絲蟲病等。

2、機體內外液體交換失平衡——鈉水潴留1）腎小球濾過率降低：見于廣泛性腎小球病變；有效循環(huán)血量減少；2）腎小管重吸收增加：見于球—管平衡失調；腎血流重新分布；ADH和醛固酮增多常見類型的水腫心性水腫：是指右心衰竭引起的全身性水腫。其根本原因是右心室排血量減少，舒張末期壓力增高，中心靜脈壓增高，引起體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血，毛細血管脈壓增高，進而造成組織液生成增多。

1.水腫逐漸形成,首先表現(xiàn)為尿量減少,肢體城中,體重增加,然后逐漸出現(xiàn)下肢及全身水腫.2.水腫先從身體的下垂部位開始,逐漸發(fā)展為全身性水腫.一般首先出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫,以踝部最為明顯.3.伴有右心衰竭和靜脈壓升高的其他癥狀和體征,如心悸,氣喘,頸靜脈怒張,肝腫大,甚至胸,腹水等.需要查找病因,治療原發(fā)病.二肝性水腫肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，稱為肝性水腫往往以腹水為主要表現(xiàn)，下肢及皮下水腫不明顯原因：肝靜脈回流受阻和肝淋巴生成增多，門靜脈高壓，肝硬變時肝合成白蛋白減少，

防治和護理原則：

1.防治原發(fā)疾病，去除引起缺鉀的原因如停用某些利尿藥等。2.補鉀原則：補鉀最好口服，每天以40～120mmol為宜。只有當情況危急，缺鉀即將引起威脅生命的并發(fā)癥時，或者因惡心、嘔吐等原因使患者不能口服時才應靜脈內