重癥肺炎的抗感染策略

重癥肺炎的抗感染策略重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估重癥肺炎治療的若干問題重癥肺炎

呼吸科醫(yī)生經(jīng)常遇見的嚴(yán)重臨床問題。重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥之一種類型，病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS的發(fā)生率約12%。與一般抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其他：重危患者肺炎重癥肺炎的界定目前尚無明確定義過去—中毒休克性肺炎目前---重癥肺炎被普遍采用更全面更符合臨床實(shí)際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見。定義:重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。

肺炎病變的范圍對(duì)器官功能的影響影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1993年ATS關(guān)于SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、呼吸頻率：＞30次/min；2、Pa2＜60mmHg,氧合指數(shù)（Pa2/FiO2＜250，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療；3、血壓＜90/60mmHg；4、胸片：雙肺或多個(gè)肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變進(jìn)展≥50%；5、少尿，尿量＜20ml/hr或80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療；6、需要使用血管活性藥物超過4hr。重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1條

感染性休克需要升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣。腎衰肺炎快速發(fā)展次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸頻率＞30次／min；PaO2/FiO2＜250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙血(BUN)＞7.1mmol/L血WBC＜4000/mm3血小板＜100，000/mm3體溫＜36℃低血容量性休克需大量靜脈補(bǔ)液重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1996年ATS關(guān)于SHAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、需要住ICU2、2—6條同SCAPSVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、需要機(jī)械通氣治療2、2—6條同SCAP其中2—5條最重要，也比較容易客觀衡量。肺部感染臨床診斷遇到的困難充血性心衰，肺梗塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener`肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累積腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，淋巴瘤白血病肺浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病現(xiàn)行診斷存在的缺陷肺部實(shí)變體征和濕羅音對(duì)于VAP缺乏診斷價(jià)值膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和X線異常，診斷特異性不足50%經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特異性也不理想重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估重癥肺炎治療的若干問題病理生理嚴(yán)重的低氧血癥嚴(yán)重而持久的低氧隱匿或明顯血癥的膿毒血癥低血壓血清乳酸增加通氣血流DIC比例失調(diào)影響嚴(yán)重肺炎患者嚴(yán)重程度的影響因素年齡＞65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院影響嚴(yán)重肺炎患者嚴(yán)重程度的影響因素患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46～75%有各種疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近一年有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)后狀態(tài)慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者影響嚴(yán)重肺炎患者嚴(yán)重程度的影響因素體征異常：

RR＞30次/min脈搏＞120次/min血壓＜90/60mmHg體溫≧40℃或＜35℃意識(shí)障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常

①WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1×109/L②呼吸空氣時(shí)PaO2/FiO2＜250,或PaCO2＞50mmHg③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)＜30％；⑤血漿白蛋白＜2.5g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)。如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(PTT)延長(zhǎng)、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。影響嚴(yán)重肺炎患者嚴(yán)重程度的影響因素治療對(duì)預(yù)后的影響

最初的治療反應(yīng)不佳出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并發(fā)癥需要機(jī)械通氣治療的患者，加用PEEP和較高的濃度的吸氧重癥CAP患者6周死亡率中的危險(xiǎn)因素年齡＞65歲合并惡性腫瘤胸膜疼痛精神神志改變生命體征異常：收縮壓＜90mmHg或心率＞120次/分高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染吸入性或阻塞性肺炎重癥HAP患者的危險(xiǎn)因素氣管插管或氣管切開鼻插管：妨礙鼻竇引流，易導(dǎo)致感染甚至敗血癥機(jī)械通氣鼻胃管留置抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應(yīng)用胸部和上腹部手術(shù)等重癥肺炎的評(píng)估基本評(píng)估：

X線：明確肺炎診斷發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病推測(cè)病原菌估計(jì)疾病嚴(yán)重程度作為評(píng)估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片革蘭氏染色、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖，血清鈉鉀、肝腎功能HIV血清檢查血?dú)夥治鲋委熐把囵B(yǎng)（2次）某些患者痰抗酸染色軍團(tuán)菌檢查肺炎支原體、肺炎衣原體檢查胸水常規(guī)、細(xì)胞計(jì)數(shù)、涂片、培養(yǎng)有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指證特殊宿主的肺炎疑有特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很那發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無效需要與非感染性肺疾病鑒別者檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義的判斷確定：血和胸水培養(yǎng)的病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到的病原菌濃度＞105cfu/ml(半定量++）支氣管肺泡灌洗液104cfu/ml(+++)防污染毛刷標(biāo)本103cfu/ml(+)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或以上滴度血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍增高有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥+++）合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片結(jié)果一致入院3天內(nèi)多次痰培養(yǎng)為相同菌血清肺炎支原體抗體滴度增高≥1:32血清嗜軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1:320，間接熒光試驗(yàn)≥1:256或4倍增長(zhǎng)達(dá)≥1:128無意義：痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細(xì)菌痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長(zhǎng)(＜+～++)SMARTCOP評(píng)估SystolicBP收縮壓＜90mmHg2MultilobarX線示多肺葉受累1Albumin白蛋白＜3.5g/dl1Respiratoryrate呼吸頻率≥301Tachyaardia心動(dòng)過速≥1251Confusion意識(shí)障礙1Oxygenlow低氧血癥≤60mmHg2P動(dòng)脈血pH＜7.352SMARTCOP評(píng)估解讀最高分11分0---2分低危3---4分中危5---6分高危≥7分極高危重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估重癥肺炎治療及若干問題重癥肺炎的抗菌治療（一）重癥肺炎抗菌治療的難點(diǎn)與問題1.特異性診斷困難：在重癥肺炎侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用常受限制診斷往往僅是臨床上的，特異性很低。2.病原學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義不易判定：在重癥肺炎不但難以獲取活組織標(biāo)本，即便可行也往往不可能在肺炎發(fā)病時(shí)取得，也不可能代表最初的病原體。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等常使培養(yǎng)結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)變得不可靠。（一）重癥肺炎抗菌治療的難點(diǎn)與問題3.抗生素耐藥：使抗生素選擇更加困難，療效難以判斷。體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致，如何判定體外藥敏結(jié)果等問題存在困惑。4.難以克服的宿主因素：免疫抑制、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機(jī)械通氣和去除胃管，以及心、肝腎功能損害。5.感染控制措施不力。（二）抗菌藥運(yùn)用策略1、“重錘猛擊”與

降階梯治療策略重錘猛擊指在重癥HAP獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，盡可能覆蓋所有可能的致病菌，如銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)和產(chǎn)ESBL或Ampc酶的腸桿菌科細(xì)菌。AmpC酶是一類既可由染色體介導(dǎo)，又可由質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶，它與質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜p內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是導(dǎo)致革蘭陰性桿菌耐藥的最重要的兩類酶。重錘猛擊最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療應(yīng)符合下列條件：1.重癥肺炎；2.高APACHII評(píng)分；(急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分)3.存在危險(xiǎn)因素（已接受抗生素治療、長(zhǎng)時(shí)間住ICU、機(jī)械通氣）；4.老年人。碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。降階梯治療在最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療后，一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果修改治療方案，改用針對(duì)性強(qiáng)、甚至窄譜的抗菌藥物。“重錘猛擊”與降階梯治療策略“猛擊”和“降階梯”實(shí)際上是一個(gè)整體治療的兩個(gè)不同階段，相當(dāng)于“經(jīng)驗(yàn)性治療”與“目標(biāo)治療”。適用于已有器官功能損害的重癥肺炎，威脅生命的肺炎，多重耐藥菌和免疫抑制宿主的肺部感染。2、抗生素干預(yù)策略

（策略性換藥）抗生素干預(yù)策略（策略性換藥）抗生素耐藥日趨嚴(yán)重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延?？股馗深A(yù)策略用于重癥感染可供選擇的藥物主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟。策略性換藥是循環(huán)用藥的一種。(五)、抗生素治療失敗原因①抗菌譜未有效覆蓋致病菌；②致病菌耐藥；③抗生素局部濃度低；④二重感染（肺內(nèi)、肺外）；⑤出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和肺損傷。(六)、耐藥菌的治療ESBL：對(duì)三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類是合理的選擇應(yīng)用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應(yīng)用須根據(jù)藥敏MIC監(jiān)測(cè)AmpC：對(duì)三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療首選喹諾酮類及氨基糖甙類避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復(fù)合制劑

耐藥菌的治療MRSA

發(fā)生率隨著大劑量化療的應(yīng)用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加選用萬古霉素、替考拉寧替考拉寧尤其適用于腎功能損害者耐藥菌的治療多重耐藥的綠膿桿菌可選用下列藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成耐藥菌的治療嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺加用下列藥物之一頭孢哌酮/舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶真菌感染的治療隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，真菌感染的發(fā)生率有上升趨勢(shì)真菌感染特征臨床表現(xiàn)無特異性機(jī)會(huì)性真菌感染約20%發(fā)生全身血行散播90%出現(xiàn)真菌性肺炎全身反應(yīng)：寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克。精神狀態(tài)改變：昏睡，淡漠，譫語，一過性意識(shí)障礙。局部反應(yīng)：肺炎、腦膜炎、消化道癥狀真菌感染的治療經(jīng)驗(yàn)性治療：白色念珠菌、隱球菌最常見，對(duì)氟康唑敏感，不敏感選用伏立康唑

首選氟康唑針對(duì)性治療：根據(jù)真菌檢測(cè)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性用藥七、機(jī)械通氣機(jī)械通氣部分重癥肺炎患者需要機(jī)械通氣支持，尤其是伴有基礎(chǔ)病、免疫抑制、營(yíng)養(yǎng)不良、老年人和

伴有敗血癥者。機(jī)械通氣目標(biāo)使病變萎縮的肺泡重新復(fù)張，改善氣體交換；避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度膨脹，