肝臟疾病病人相關護理

肝臟疾病病人的護理學習目標1、能復述細菌性肝膿腫、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌等的概念。2、能復述細菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)和處理原則。3、能復述原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理原則。4、能闡述原發(fā)性肝癌的病理類型和轉移途徑，阿米巴性肝膿腫的臨床表現(xiàn)和處理原則。識記學習目標理解1、能比較細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點，并提出常見護理診斷/問題和相應護理措施2、能說明原發(fā)性肝癌護理評估的內容學習目標運用1、能運用護理程序為原發(fā)性肝癌病人制定護理計劃2、能運用護理知識，對原發(fā)性肝癌常見并發(fā)癥進行預防和護理概述第一節(jié)

肝疾病是最常見的腹部疾病之一，包括肝臟的先天性畸形、炎癥性疾病、腫瘤、外傷、寄生蟲病和門脈高壓癥等，與膽道疾病密切相關，相互影響。肝臟解剖肝是人體內最大的實質性臟器。重約1200～1500g。位于右上腹部。隱匿在右側膈下和季肋深面肝臟的大體解剖位置關系肝門第一肝門：門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側的支干，再進入肝實質內，此處稱第一肝門第二肝門：三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，此處稱第二肝門第三肝門：肝后有數(shù)條肝靜脈不經三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱第三肝門總血流量1500ml/min（1000～1800ml/min）肝動脈占25%-30%

供氧40%-60%門靜脈

占70%-75%提供肝臟營養(yǎng)物質肝臟血供以正中裂為界，將肝分為左、右兩半肝以葉間裂為界，分成左外葉、左內葉、右前葉、右后葉和尾狀葉肝臟五葉四段分葉法Ⅷ段：尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內葉為Ⅳ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段，右后葉為Ⅵ、Ⅶ段肝臟五葉四段分葉法分泌膽汁每日600～1000m1，幫助脂肪消化及脂溶性維生素吸收。代謝功能

將碳水化物、蛋白質和脂肪轉化為糖原，儲存于肝內。凝血功能

肝是合成或產生許多凝血物質的場所。解毒作用

通過分解、氧化和結合等方式而成為無毒（葡萄糖醛酸、甘氨酸）。吞噬或免疫作用

Kupffer細胞的吞噬作用儲備與再生功能肝臟生理肝的再生能力和潛力很大動物實驗將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能，6周后修復生長到將近原來的重量。人體一般認為約需1年后才能恢復到原來肝的重量。前提——足夠的血液供應，特別是門靜脈血供。肝臟對缺氧敏感：正常肝臟常溫下單次阻斷血流應<20～30分鐘；慢性肝病<10分鐘肝臟生理

肝膿腫

liverabscess

肝膿腫

是肝受感染后形成的膿腫，屬于繼發(fā)感染性疾病?！鶕≡煌煞譃榧毦愿文撃[和阿米巴性肝膿腫。肝膿腫定義：細菌性肝膿腫是指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。※細菌性肝膿腫肝臟為雙重血供而又通過膽道路與腸道相通，因而易受細菌感染。最常見致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、類桿菌屬。病因與途徑膽道系統(tǒng)：最主要的入侵途徑和最主要的病因。肝動脈：體內任何部位的化膿性病變。細菌隨肝動脈入侵而在肝內形成膿腫。門靜脈系統(tǒng)：化膿性蘭尾炎、結腸炎等。淋巴系統(tǒng)：肝毗鄰部位的感染。肝開放性損傷：細菌從傷口入侵。隱源性感染：隨著抗菌藥的廣泛應用，隱源性肝膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢。※病因與途徑癥狀※寒戰(zhàn)、高熱：最常見的早期癥狀，反復發(fā)作，馳張熱（39-40℃）。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性脹痛或鈍痛、右肩牽涉痛。消化道及全身癥狀：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)體征

肝區(qū)壓痛、肝腫大伴觸痛、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。并發(fā)癥

腹膜炎、膈下膿腫、心包積液、心包填塞、上消化道大出血。臨床表現(xiàn)實驗室檢查

白細胞計數(shù)明顯升高。GPT升高影像學檢查

B超（首選）、X線、CT、MRI放射性核素掃描：對肝膿腫定位與定性有很大的診斷價值。診斷性肝穿刺：

B超定位下診斷性穿刺抽出膿液，細菌培養(yǎng)。輔助檢查早期診斷、積極治療、并處理原發(fā)病、防治并發(fā)癥1、非手術治療※全身支持治療：腸內腸外、補液、糾正低蛋白血癥補充VitB、C、K；護肝等治療。抗生素：大劑量、聯(lián)合應用抗生素。積極處理原發(fā)灶。經皮肝穿剌或置管引流2、手術治療：膿腫切開引流術/肝葉切除術處理原則非手術治療護理/術前護理1、高熱護理1）保持室內溫度和濕度適宜2）保持舒適3）加強觀察4）增加攝水量。2、用藥護理3、營養(yǎng)支持4、病情觀察5、經皮肝穿抽膿或置管引流護理護理1、術后除上述護理措施外，還應注意觀察術后有無腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏、有無損傷膈肌或誤入胸腔；術后一周左右開始沖洗膿腔。2、健康教育進食高熱量，高蛋白、高維生素的食物，多飲水、遵醫(yī)囑用藥等。護理術后護理阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥。

現(xiàn)已經非常少見，主要分布于牧區(qū)，比如新疆、內蒙古等地區(qū)。阿米巴性肝膿腫細菌性與阿米巴性肝膿腫的鑒別

細菌性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫

病史

繼發(fā)性膽道感染或其他化膿性疾病

繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀

病情急驟嚴重，全身膿毒癥，癥狀明顯，伴寒戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程較長，可有高熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液檢查

白細胞計數(shù)及中性粒細胞明顯增加血清學阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊表現(xiàn)

部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液

多為黃白色膿液、惡臭

大多為棕褐色膿液，無臭味膿腫較小，常為多發(fā)性

較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉肝癌

liverCancer

肝惡性腫瘤※可分為原發(fā)性和轉移性2類原發(fā)性肝癌：是指肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌腫。繼發(fā)性肝癌：系人體其他部位的惡性腫瘤轉移至肝并在肝內繼續(xù)生長、發(fā)展而發(fā)生的腫瘤，其組織學特征與原發(fā)性肝癌相同，也稱轉移性肝癌。

肝癌病毒性肝炎：

亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國內肝癌患者HBV攜帶者超過85％。2.肝硬化70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細胞代償增生的基礎上。3.化學致癌劑肝癌的病因發(fā)病機理4.飲水污染

飲用水特別是地面水常被有機致癌物污染如氯仿等5、其他：

化學致癌劑如亞硝胺類化合物、有機氯殺蟲劑。嗜酒、硒缺乏、華支睪吸蟲感染、遺傳易感性也是危險因素之一。肝癌的病因發(fā)病機理最常見，多伴肝硬化，常為多個結節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個癌結節(jié)或多個癌結節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。巨塊型：結節(jié)型：根據大體標本觀察：彌漫型：少見，為廣泛分布的小結節(jié)癌灶，肉眼下難與結節(jié)性肝硬化區(qū)分。肝癌的分型及分期根據病理細胞學：肝細胞型膽管細胞型混合型肝癌的分型及分期3.按大小分類微小肝癌直徑≤2CM小肝癌直徑≥2CM≤5CM大肝癌直徑≥5CM≤10CM巨大肝癌直徑≥10CM

肝癌的分型及分期肝內播散：通過門靜脈肝內播散。是最常見的轉移途經

血行轉移：通過肝靜脈，多為肝外轉移，其部位至肺部。淋巴轉移：肝門部淋巴結轉移多見，晚期可轉移至胰、脾、主動脈旁、鎖骨上淋巴結等。

直接侵潤轉移腹腔種植肝癌的轉移途徑早期肝癌的非特異性癥狀※

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。臨床表現(xiàn)病史：長期慢性肝病。癥狀：1、肝區(qū)疼痛2、消化道癥狀

3、乏力消瘦

4、其他癥狀（惡病質）體征：1、肝腫大95%，首發(fā)表現(xiàn)

2、黃疸

3、腹水

臨床表現(xiàn)血清學檢測：AFP：為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，陽性率60～90％。對無肝癌其它證據，AFP對流免疫電泳法陽性或定量>500ng/ml持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。其它：γ-谷氨酰轉肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。輔助檢查影像學檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。輔助檢查2.影像學檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。輔助檢查護理措施術后護理1.術后一般護理參見門脈高壓護理2.并發(fā)癥護理1）出血：肝葉切除術后常見的并發(fā)癥之一嚴密觀察生命體征的變化體位與活動：半臥位、術后1-2天臥床休息引流液的觀察如凝血機制障礙—凝血酶原復合物，輸血等再次術前準備護理措施2）膈下積液及膿腫

是肝葉切除術后嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生在術后一周左右。保持引流管通暢若膈下膿腫已形成則B超下穿刺抽膿或置引流管嚴密體溫觀察加強營養(yǎng)支持和抗生素的應用護理護理措施3）肝性肝病病情觀察：有無肝性腦病的早期表現(xiàn)。吸氧避免肝性腦病的誘因：如消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘等。禁用肥皂水灌腸使用降氨藥物：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液限制蛋白質的攝入便秘者可口服乳果酸，使腸道內氨排出護理措施4）膽汁漏

因肝斷面小膽管滲漏或膽管結扎線脫落、膽管損傷所致。注意觀察腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征引流管情況局部積液情況—B超穿刺發(fā)生膽汁性腹膜炎—手術護理措施介入治療護理1）導管護理2）栓塞后綜合征的護理：肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞計數(shù)下降等臨床表現(xiàn)，稱為栓塞后綜合征a控制發(fā)熱B鎮(zhèn)痛C惡心、嘔吐：為化療反應，給予胃復安等護理措施2）栓塞后綜合征的護理白細胞低于4000時，暫停化療給予升白細胞藥囑大量飲水，減輕化療藥物對腎的毒副作用，觀察排尿情況。護理措施3）并發(fā)癥的觀察及護理肝動脈栓塞化療可造成肝細胞壞死，加重肝的損害，注意觀察病人神志、黃疸等，極積護肝治療，防止肝功能衰竭。如果因胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。護理評價能否正確面對疾病、手術和預后。病人疼痛是否減輕。