心臟手術(shù)后妊娠分娩課件

心臟手術(shù)后的妊娠問題北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科趙瑞琳心臟手術(shù)后的妊娠問題1近年來心臟外科的發(fā)展心臟病患者手術(shù)治療增加由于對心臟檢查技術(shù)手術(shù)技巧不斷提高→術(shù)后患者心功能大為改善育齡婦女心臟手術(shù)后妊娠者增加近年來心臟外科的發(fā)展心臟病患者手術(shù)治療增加2一、妊娠的指征心臟手術(shù)后育齡婦女能否承受妊娠：根據(jù)心臟病種類心臟手術(shù)方式綜合判斷手術(shù)后的心功能狀態(tài)一、妊娠的指征心臟手術(shù)后育齡婦女能否承受妊娠：根據(jù)3心臟病種類先天性心臟病后天性心臟病心臟移植每類心臟病手術(shù)后妊娠指征，各有其自身特點(diǎn)及特殊要求心臟病種類先天性心臟病4但基本條件：心臟的功能狀況患者無自覺癥狀心功能Ⅰ～Ⅱ級不同心臟病特殊條件但基本條件：心臟的功能狀況5（一）先天性心臟病1.先天性心臟病種類常見：室間隔缺損房間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉其次：法洛四聯(lián)癥肺動脈狹窄主動脈狹窄（一）先天性心臟病1.先天性心臟病種類62.先天性心臟病手術(shù)后能妊娠指征室間隔缺損幼年隔修補(bǔ)術(shù)

術(shù)后正常房間隔缺損體力活動無氣急紫紺動脈導(dǎo)管未閉

導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)可安全通過妊娠分娩肺動脈瓣狹窄手術(shù)主動脈狹窄2.先天性心臟病手術(shù)后能妊娠指征73.先天性心臟病術(shù)后妊娠時機(jī)

術(shù)后2～3年有可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥（再通、再狹窄），故術(shù)后妊娠時機(jī)以術(shù)后2～3年內(nèi)未出現(xiàn)并發(fā)癥時為宜。3.先天性心臟病術(shù)后妊娠時機(jī)84.先心孕婦不論手術(shù)與否妊娠后出現(xiàn)的問題及處理心率明顯加快紫紺心衰癥狀胸悶應(yīng)及時行人工流產(chǎn)終止妊娠復(fù)雜畸形，目前尚不能滿意矯正者，無論是否通過手術(shù)矯正均不宜妊娠4.先心孕婦不論手術(shù)與否妊娠后出現(xiàn)的問題及處理心9

法洛四聯(lián)癥①術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有明顯的右左分流，無紫紺②經(jīng)手術(shù)完全矯正后生活基本正常，體力活動無氣急，發(fā)紺。

基本上可考慮妊娠法洛四聯(lián)癥①術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有明顯的右左分流，無紫紺10但在確定妊娠指征的體檢中①要檢查有無發(fā)紺征象②拍胸片③心電圖④心臟負(fù)荷試驗(yàn)但在確定妊娠指征的體檢中11法洛四聯(lián)癥如僅做過部分矯正手術(shù)或完全性矯正手術(shù)后出現(xiàn)：①肺動脈狹窄解除不滿意②心室水平仍有殘余分流③術(shù)后仍有氣急、發(fā)紺癥狀則不宜妊娠法洛四聯(lián)癥如僅做過部分矯正手術(shù)或完全性矯正手術(shù)后出現(xiàn)：12（二）后天性心臟病1.風(fēng)濕性心臟瓣膜病后天性心臟病中采用手術(shù)治療最多的病種二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全最常見主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全次之（二）后天性心臟病1.風(fēng)濕性心臟瓣膜病13

2.風(fēng)心心臟手術(shù)種類二尖瓣分離術(shù)瓣膜成形術(shù)人工心臟瓣膜置換術(shù)

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①二尖瓣分離術(shù)后效果好的婦女宜在手術(shù)后1年左右盡早妊娠（因心臟瓣膜病變是進(jìn)行性的）

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②人工心臟瓣膜置換術(shù)i）瓣膜材料：生物瓣，機(jī)械瓣機(jī)械瓣優(yōu)點(diǎn)：耐久性強(qiáng)缺點(diǎn)：終生抗凝生物瓣缺點(diǎn)：耐久性差，瓣膜本身發(fā)生退化、鈣化、破裂，

16∴換瓣選擇抗凝劑使用有禁忌者（有出血疾病）兒童不配合抗凝治療希望生育者（抗凝劑可導(dǎo)致流產(chǎn)）應(yīng)選擇換生物瓣∴換瓣選擇17ⅱ）換瓣術(shù)后可妊娠指征心臟功能改善程度換瓣術(shù)后心功能恢復(fù)到Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前心功能Ⅳ級，術(shù)后改善到Ⅲ級或仍為Ⅳ級不宜妊娠ⅱ）換瓣術(shù)后可妊娠指征18b.術(shù)后有無并發(fā)癥換瓣術(shù)后并發(fā)癥：血栓栓塞心功能不全出血（抗凝）感染性心內(nèi)膜炎術(shù)后有過以上并發(fā)癥，即使此次妊娠心功能Ⅱ級也不宜妊娠b.術(shù)后有無并發(fā)癥19c.心臟大?。合刃模合忍煨呐K結(jié)構(gòu)異常，心肌正常風(fēng)心：心肌幾乎都有不同程度的變性和其他病理改變心臟明顯增大：術(shù)后不見減少或反而擴(kuò)大雖然病變瓣膜已成功置換，自覺癥狀和體征明顯改善。但心肌功能恢復(fù)常較遲緩，心臟儲備功能往往比較低，影響對妊娠分娩的承受能力。c.心臟大?。合刃模合忍煨呐K結(jié)構(gòu)異常，心肌正常20d.換瓣年齡及換瓣至妊娠時間Matorras等認(rèn)為妊娠禁忌：機(jī)械瓣置換者年齡超過30歲換瓣手術(shù)后超過5年以上妊娠特別有心功能代償不全、有血栓栓塞史

d.換瓣年齡及換瓣至妊娠時間21∴心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠時機(jī)由于機(jī)械瓣置換孕期抗凝治療生物瓣耐久性有限宜在術(shù)后心功能有改善，瓣膜處于最佳狀態(tài)時妊娠。換生物瓣者在術(shù)后2年左右妊娠、換機(jī)械瓣者在術(shù)后2~3年左右妊娠∴心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠時機(jī)22

綜上所述，換瓣術(shù)后婦女能否妊娠與分娩必須從以上五個方面具體情況，具體對待，綜合分析處理

23（三）心臟移植術(shù)后妊娠的指征

（三）心臟移植術(shù)后妊娠的指征24二、妊娠期注意事項(xiàng)（一）先天性心臟病手術(shù)后妊娠期注意事項(xiàng)動脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損，室間隔缺損修補(bǔ)后法洛四聯(lián)癥矯正手術(shù)后二、妊娠期注意事項(xiàng)（一）先天性心臟病手術(shù)后妊娠期注意事項(xiàng)25（二）心臟瓣膜手術(shù)后妊娠期注意事項(xiàng)

風(fēng)濕性心臟?。盒呐K瓣膜手術(shù)后注意重點(diǎn)1.心功能狀況2.換瓣術(shù)后合并癥3.抗凝劑的使用心臟手術(shù)后妊娠分娩課件261.妊娠期心功能狀態(tài)的觀察二尖瓣分離術(shù)二尖瓣成形術(shù)不需抗凝治療生物瓣置換術(shù)妊娠期：避免過多體力勞動保證充足休息著重觀察心功能變化二尖瓣分離術(shù)，瓣膜成形術(shù)后可能發(fā)生再狹窄1.妊娠期心功能狀態(tài)的觀察27

生物瓣置換術(shù)后可能發(fā)生瓣膜破壞而失去正常功能風(fēng)濕性心臟病心肌大多存在不同程度病理改變以上可導(dǎo)致心功能下降、惡化生物瓣置換術(shù)后可能發(fā)生瓣膜破壞而失去正常功能28對心臟手術(shù)后孕婦監(jiān)測：①術(shù)后：妊娠初期做EKG,超聲心動圖，了解心功能狀態(tài)，為以后心功能變化做對照②內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)③每次產(chǎn)前檢查做EKG④產(chǎn)前檢查次數(shù)比正常孕婦勤，視心功能情況決定是否需住院，孕20周前，2周查一次，孕20周以后，每周查一次對心臟手術(shù)后孕婦監(jiān)測：29⑤孕早期心功能Ⅲ級或以上終止妊娠（應(yīng)在孕3個月內(nèi)做）孕中期心功能狀況明顯下降不允許繼續(xù)妊娠，終止妊娠（剖宮取胎）不主張藥物引產(chǎn)，可引起宮縮和感染，增加心臟負(fù)荷能繼續(xù)妊娠：加強(qiáng)孕期保健：休息、情緒、營養(yǎng)、定時產(chǎn)前檢查、預(yù)防貧血、上感和妊娠高血壓疾病，每周查凝血酶原時間及時調(diào)整抗凝劑的應(yīng)用⑤孕早期心功能Ⅲ級或以上終止妊娠（應(yīng)在孕3個30⑥對胎兒的監(jiān)測孕中期每月一次子宮B超監(jiān)測胎兒生長發(fā)育孕25～27周做彩超發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、死胎及時終止妊娠孕36～37周，應(yīng)收入院待產(chǎn)有些患者應(yīng)在32周收入院觀察，每天應(yīng)數(shù)脈搏四次，注意心房纖顫引起心衰先兆一旦出現(xiàn)心房纖顫可用藥物治療或電除顫經(jīng)過治療不見好轉(zhuǎn)或惡化，可在妊娠期間急診換瓣手術(shù)⑥對胎兒的監(jiān)測31

⑦產(chǎn)褥期：休息嚴(yán)密觀察T、P、B.P、R產(chǎn)后至少住院兩周產(chǎn)后抗生素應(yīng)用一周心功能Ⅰ～Ⅱ級可母乳喂養(yǎng)心功能Ⅲ級或以上不能母乳喂養(yǎng)退奶（芒硝、焦麥芽、溴隱亭，不能用雌激素）⑦產(chǎn)褥期：322.換瓣術(shù)后并發(fā)癥：①血栓栓塞②瓣周漏③人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎④充血性心力衰竭⑤出血⑥溶血

⑦瓣膜功能失靈2.換瓣術(shù)后并發(fā)癥：333.妊娠期抗凝藥物應(yīng)用：防止血栓栓塞的發(fā)生。

生物瓣需要抗凝治療3～6個月

機(jī)械瓣：需要終生抗凝心臟手術(shù)后妊娠分娩課件34①國內(nèi)外抗凝藥物ⅰ）香豆素類:代表藥物華法林（芐丙酮香豆素）和新抗凝片。

①國內(nèi)外抗凝藥物35華法林用法：初次劑量10～12.5mg，第2日維持量5mg。用藥后12～24小時出現(xiàn)藥物作用，1～2天作用高峰，半衰期較長40～50小時。新抗凝片：初次劑量4～5mg，第2日維持量為5mg。華法林用法：初次劑量10～12.5mg，第2日維持量36ⅱ）肝素：主要缺點(diǎn)：靜脈給藥，長期使用不方便，孕期活動受影響，易發(fā)生靜脈炎、敗血癥舌下口服無效肌注易發(fā)生肌肉血腫皮下注射作用慢，但較持久，但不能有效地預(yù)防塞與瓣膜血栓形成主要用法：靜脈給藥用量0.5～0.7mg/kg+5%葡萄糖20ml靜注，起作用快，半衰期0.5～2.0小時，排泄快。ⅱ）肝素：主要缺點(diǎn)：靜脈給藥，長期使用不方便，37

∴合理的妊娠期抗凝方案：妊娠前3個月及分娩前2周應(yīng)用肝素妊娠其他時間口服華法林

38ⅲ）血小板祛凝集藥常用乙酰水楊酸（阿司匹林）雙嘧達(dá)莫（潘生?。┌⑺酒チ郑簞┝?00～600mg/天口服，由胃腸吸收，生物利用率68%。服藥1～2小時達(dá)血藥濃度最高峰。ⅲ）血小板祛凝集藥39潘生丁：對血小板的第一相聚集及第二相聚集均有作用。抑制磷酸二酯酶，增加血小板的環(huán)磷腺苷，還直接抑制環(huán)氧酶或血栓素A2的合成。口服吸收快，血漿半衰期為2～3小時，宜每天口服4次，每次75～100mg。阿司匹林：每日300mg+潘生丁25～100mg4次/日效果更好副作用：潘生丁對母嬰無大影響有心絞痛者可加重心絞痛的發(fā)作目前對阿司匹林、潘生丁預(yù)防血栓栓塞的使用價值有爭議，目前只做孕期階段用藥，孕早期及臨產(chǎn)前

用潘生?。簩ρ“宓牡谝幌嗑奂暗诙嗑奂凶饔?。抑40②抗凝方法：整個孕期用香豆素類

?。╆幍婪置淇稍陬A(yù)期分娩前24～72小時停用

ⅱ）分娩時間不易確定者：可在分娩前4～6小時靜脈注射VitK120mg以終止抗凝作用

ⅲ）剖宮產(chǎn)術(shù)前24～48小時停用抗凝藥，若凝血酶原時間不正常，術(shù)前4～6小時用VitK1

ⅳ）產(chǎn)后或術(shù)后24小時后再恢復(fù)抗凝孕早期用肝素，中晚期改用香豆素類藥物，妊娠最后3天～3周再用肝素孕早期及臨產(chǎn)前3天用阿司