患者跌倒及壓瘡評估及預(yù)防課件

患者跌倒和壓瘡的評估及預(yù)防患者跌倒和壓瘡的評估及預(yù)防1

預(yù)防病人跌倒相關(guān)內(nèi)容預(yù)防病人跌倒相關(guān)內(nèi)容2預(yù)防病人跌倒相關(guān)要求1、新入院病人需對其進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，評估對象包括：（1）年齡大于６５歲。（2）曾有跌倒過的經(jīng)歷。（3）平衡感失調(diào)。（4）肢體功能障礙。（5）意識障礙。（6）身份虛弱者。（7）頭暈。（8）睡眠障礙。（9）服用影響意識或活動之藥物：利尿劑、止痛劑、鎮(zhèn)靜、安眠藥、心血管用藥、泄劑。

預(yù)防病人跌倒相關(guān)要求1、新入院病人需對其進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，評3預(yù)防病人跌倒相關(guān)要求2、護(hù)士長組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)，每位護(hù)士知道知道MOYSE跌倒危險(xiǎn)因素評估表的使用目的，評分范圍及風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。3、對以上病人要求至少每天評估一次，并作好記錄填寫評分分值的相應(yīng)措施。

預(yù)防病人跌倒相關(guān)要求2、護(hù)士長組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)，每位護(hù)士知道44、moyse跌倒危險(xiǎn)因素評估量表

項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)近三月有無跌倒無0有25多于1個(gè)疾病診斷無0有15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車：0接受藥物治療否：0是：20步態(tài)﹨移動正常、臥床不能移動：0虛弱：10嚴(yán)重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制能力：154、moyse跌倒危險(xiǎn)因素評估量表項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)55、Moyse跌倒量表評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

危險(xiǎn)程度MFS分值措施零危險(xiǎn)0——24一般措施低度危險(xiǎn)25—45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險(xiǎn)≥45高危防止跌倒措施5、Moyse跌倒量表評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)程度MFS分值6高危險(xiǎn)防止跌倒措施除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括：1、在床頭卡上做明顯標(biāo)記。2、盡量將患者安置在距離護(hù)士站較近的病房。3、告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)患者。4、通知醫(yī)生患者高危情況，進(jìn)行針對性治療。5、加強(qiáng)對患者夜間巡視。6、將兩側(cè)四個(gè)床檔抬起。7、必要時(shí)限制患者活動，適當(dāng)約束。高危險(xiǎn)防止跌倒措施除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括：7預(yù)防跌倒十知1.行動不便、無法自我照顧、不能獨(dú)立下床的病人，請家屬左右陪伴，協(xié)助活動。2.下床時(shí)請慢慢起身，特別是您在服用某些特殊藥物時(shí)，如降壓藥安眠藥等。3.當(dāng)您需要協(xié)助時(shí)，請按呼叫鈴，護(hù)士會來到您身邊。4.保持地面干燥，如地面弄濕，及時(shí)按呼叫鈴請相關(guān)人員處理。5.將您的物品收納于柜中，保持走道通暢。6.臥床時(shí)請拉起床攔，特別是病人躁動不安，意識不清時(shí)。7.請穿合適衣碼的衣褲，以免絆倒。8.將您的生活用品放到您容易取到的地方。9.病房保持燈光明亮，使您行動方便。10.上廁所時(shí)如您有需要，請按呼叫鈴。預(yù)防跌倒十知1.行動不便、無法自我照顧、不能獨(dú)立下床的病人，8

Braden量表的實(shí)施Braden量表的實(shí)施9

Braden量表的實(shí)施感覺潮濕活動方式移動能力營養(yǎng)摩擦剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直潮濕2潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床2輪椅3偶爾行走4經(jīng)常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題4沒有明顯問題15—18=低危13--14=中危10——12高危≤9=極高危當(dāng)總分小于16分時(shí)，需要在護(hù)理記錄單上記錄，小于12分時(shí)。90%——100%可能發(fā)生壓瘡B10患者跌倒及壓瘡評估及預(yù)防課件11

Braden量的參考工具有危險(xiǎn)（15——18）

經(jīng)常翻身最大限度的活動如果是臥床、依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)（13——14）使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30度側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動Braden量的參考工12仰臥位30°右側(cè)臥位

坐在床上（進(jìn)餐）30°左側(cè)臥位半臥位

活動椅子仰臥位30°左側(cè)臥位半臥位13

Braden量的參考工具高度危險(xiǎn)（10——12）保證翻身的頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30度側(cè)臥姿勢最大限度的活動極高危險(xiǎn)（9或以下）采取以上所有的措施使用體表壓力緩解設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致疼痛加重時(shí)或其它額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素保護(hù)足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理摩擦力和剪切力管理Braden量的參考工具高度危險(xiǎn)（10——12）14Braden量的參考工具

潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力剪切力管理其它注意事項(xiàng)1、使用隔絕潮濕保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品2、使用吸收墊和干燥墊3、找出發(fā)生的原因按照翻身計(jì)劃提供床上便盆、壺，以及飲用水1、增加熱量的攝入以分解蛋白質(zhì)2、增加蛋白質(zhì)的攝入補(bǔ)充多種維生素1、床頭抬高不超過30度2、使用床單移動病人3、保護(hù)足跟1、不得按摩骨突、壓紅部位2、不使用氣圈類裝置3、維持足夠水分類攝入4、避免皮膚干燥Braden量的參考工具潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力剪其15

新病人入院是否壓瘡高危病人責(zé)任護(hù)士用BRADENSCALE進(jìn)行評分是否低危15-16分中危13-14分高危12分責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄會診小組活動方式和活動能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力存在的問題

一、使用Braden評分表

新病人入院是否壓瘡高危病人責(zé)任護(hù)士是否低危中危高危責(zé)任護(hù)士16二、步驟1、新病人入院由責(zé)任護(hù)士(注冊）接受新病人，收集資料，正確評估，Braden量表評估。2、正確評估后，均記錄在護(hù)理記錄首頁。3、手術(shù)當(dāng)天、轉(zhuǎn)入及病情變化病人，記錄在每天護(hù)理記錄單中4、記錄方法：1+1+1+1+1+1=6二、步驟17二、步驟5、評分低于12分的：1）、由責(zé)任組長或護(hù)士長網(wǎng)上填寫壓瘡上報(bào)表上報(bào)會診小組。2)、每班進(jìn)行Braden量表的評估3）、采取有效的防護(hù)措施：a、按Braden量表制定的6個(gè)子分項(xiàng)措施進(jìn)行落實(shí)；b、加強(qiáng)病人及家屬的宣教，并有病人及家屬理解配合記錄，c、每班進(jìn)行交接6、評分13——16分，必須連續(xù)2天進(jìn)行Braden量表的評估7、評分高于12分，但單項(xiàng)評分特別低者，針對這一單項(xiàng)采取相應(yīng)措施，記錄方式同上8、定期評價(jià)措施的有效性、可行性二、步驟5、評分低于12分的：1）、由責(zé)任組長或護(hù)士長網(wǎng)18

收獲對壓瘡發(fā)生的可能性進(jìn)行數(shù)據(jù)化評估，能及時(shí)