住院患者病情評(píng)估制度

住院患者病情評(píng)估制度為加強(qiáng)對(duì)患者的病情評(píng)估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家國家衛(wèi)生計(jì)生委《二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）》以及《病歷書寫基本規(guī)范》等有關(guān)文件精神要求，醫(yī)院制定住院患者病情評(píng)估制度，自發(fā)布之日起開始。一、重點(diǎn)范圍：醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。評(píng)估包括：住院患者初始評(píng)估、住院患者再評(píng)估、出院評(píng)估；重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者、高齡患者的病情評(píng)估。患者評(píng)估的項(xiàng)目：包括入院時(shí)病情、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、治療等內(nèi)容。二、評(píng)估人及資質(zhì)1.住院患者的初始評(píng)估：由主管醫(yī)師評(píng)估，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師分別48小時(shí)內(nèi)、72小時(shí)內(nèi)對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估進(jìn)行復(fù)審簽名；2.住院患者的再評(píng)估：由主治醫(yī)師以上職稱人員會(huì)同主管醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可；3.出院前評(píng)估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。三、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容：（一）醫(yī)師對(duì)住院患者的初始評(píng)估：1.病人入院后，普通患者主管醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估、急危重癥患者應(yīng)立即評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等，主要填寫《住院患者評(píng)估表》；2.主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師分別48小時(shí)內(nèi)、72小時(shí)內(nèi)對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案進(jìn)行復(fù)審簽名。（二）醫(yī)師對(duì)住院患者的再評(píng)估：如診療計(jì)劃及出院計(jì)劃有改變、實(shí)施危重癥搶救時(shí)，要再次修訂預(yù)期目標(biāo)，需記錄于日常病程中。主要包括手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、手術(shù)中評(píng)估、出院前評(píng)估、深靜脈栓塞、肺栓塞評(píng)估、鎮(zhèn)靜治療前評(píng)估、鎮(zhèn)靜治療后評(píng)估、康復(fù)評(píng)估、康復(fù)再評(píng)估、疼痛評(píng)估、輸血評(píng)估、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估等。如手術(shù)前評(píng)估：在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的綜合評(píng)估，手術(shù)前及手術(shù)后第1天均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。根據(jù)級(jí)別手術(shù)確定實(shí)施病情評(píng)估的醫(yī)師的資質(zhì)要求，具體參考《縣婦幼保健院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及程序》，手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（三）醫(yī)師對(duì)出院患者的評(píng)估：住院患者可出院時(shí)，需做出院前評(píng)估，并在出院記錄中體現(xiàn)。四、病情評(píng)估的注意事項(xiàng)：（1）病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（2）臨床醫(yī)師除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況做出正確客觀地評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要做心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行登記并作記錄，必要時(shí)給予相應(yīng)的心理支援。（3）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估（需記錄病程中）。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估（疑難病例討論）。五、教育監(jiān)督考核機(jī)制（1）對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科每年組織患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。（2）本制度執(zhí)行情況將納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中。（3）科室日常督促，每月定期考核患者病情評(píng)估工作；能部門每季度實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，限時(shí)整改，保證