高血壓腦出血的診斷要點(diǎn)

高血壓腦出血的診斷要點(diǎn)

中風(fēng)腦出血（hypersistaceuzheng）是由腦中的小動(dòng)脈破裂引起的，死亡率和致殘率非常高。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)1.1.1t染色結(jié)果發(fā)病后及時(shí)就診,均有明確的高血壓病史具有手術(shù)指征,入院時(shí)頭CT中線(xiàn)移位不計(jì),幕上血腫量>30ml,幕下血腫量>10ml;均可采用兩種手術(shù)方法治療;診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷要點(diǎn)以及1999年WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等引起的血腫;伴有嚴(yán)重疾病,腦干出血及腦干功能衰竭的HICH患者。1.1.3大骨瓣開(kāi)顱血腫清除效果表現(xiàn)錐孔血腫抽吸引流錐顱抽吸引流組68例,男48例,女20例;年齡55~80歲,平均60.7歲;既往高血壓病史10~45年。術(shù)前意識(shí)狀況分級(jí):Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)22例,Ⅳ級(jí)25例,Ⅴ級(jí)3例。按多田氏公式計(jì)算血腫量,頭CT提示血腫量<40ml者28例,40~60ml者34例,>60ml者6例。血腫位于基底節(jié)43例,其中破入腦室13例;皮層下出血25例。中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位<1.0cm者41例,>1.0cm者27例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大40例,雙側(cè)瞳孔散大14例,無(wú)散大14例。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除常規(guī)開(kāi)顱組65例,男47例,女18例;年齡54~83歲,平均64歲;既往高血壓病史15~46年。術(shù)前意識(shí)狀況分級(jí):Ⅰ級(jí)1例,Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)27例,Ⅴ級(jí)12例。血腫量計(jì)算同上公式,頭CT提示血腫量平均>45ml。血腫位于基底節(jié)49例,其中破入腦室33例;皮層下出血16例。中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位<1.0cm者36例,>1.0cm者29例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大36例,雙側(cè)瞳孔散大19例,無(wú)散大10例。1.2手術(shù)方法1.2.1尿激酶引流管的使用超早期(<7h)27例,早期(<24h)41例。局部麻醉下操作,根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫,選擇距血腫最近頭皮,血腫長(zhǎng)徑最大層面、無(wú)大血管經(jīng)過(guò)的非功能區(qū)或亞區(qū)作為穿刺層面進(jìn)行標(biāo)記,測(cè)量最大血腫中心與頭皮的距離,確定穿刺方向,然后局部麻醉,顱骨錐孔,戳開(kāi)硬腦膜,用帶針芯的14號(hào)硅膠引流管緩慢向預(yù)定靶點(diǎn)逐步進(jìn)針,當(dāng)進(jìn)入血腫腔時(shí)多有落空感,達(dá)到預(yù)定深度后拔出針芯,可見(jiàn)部分血液溢出,接入裝有部分生理鹽水的5ml注射器邊抽邊沖血腫,小心抽除部分血腫(約1/3量),調(diào)整引流管位置引流通暢后,經(jīng)頭皮隧道引出一段引流管,于頭皮妥善固定引流管并接入自制三通的引流袋,術(shù)畢,殘余血腫腔分次注入尿激酶后逐步清除(尿激酶用法、用量:根據(jù)病情2~3次/d或多次/d、每次2萬(wàn)U尿激酶溶于5ml生理鹽水中,夾管2~4h后放開(kāi)引流)。動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT,調(diào)整引流管沖洗血腫腔,直至血腫量<5ml后拔除引流管。此時(shí)應(yīng)注意注入尿激酶沖洗時(shí)防止血腫腔內(nèi)積氣。1.2.2腦皮質(zhì)損傷術(shù)后回血壓及血腫切除組超早期、早期39例,延遲26例。(1)基底節(jié)區(qū)腦出血:多選擇擴(kuò)大翼點(diǎn)入路,馬蹄切口,翻開(kāi)肌骨瓣,切開(kāi)硬腦膜后,適度分開(kāi)外側(cè)裂顯露島葉,避開(kāi)重要血管后切開(kāi)島葉皮質(zhì)2.0~3.0cm,暴露血腫,如顱內(nèi)壓力較高,則沿顳上回或顳中回切開(kāi)腦皮質(zhì)約3.0cm,暴露血腫,直視下清除陳舊血凝塊并進(jìn)行確切止血處理。血腫清除后腦組織多明顯塌陷,觀(guān)察血腫腔無(wú)活動(dòng)性出血后(一般不放置引流管),縫合硬腦膜,硬膜外放置普通引流管1根,肌骨瓣復(fù)位固定,逐層縫合頭皮,術(shù)畢。如術(shù)中腦組織腫脹或清除血腫后腦組織塌陷不明顯,敞開(kāi)硬腦膜,去骨瓣減壓,逐層縫合頭皮術(shù)畢。(2)皮層下出血:根據(jù)血腫所在部位設(shè)計(jì)切口,開(kāi)顱清除血腫。(3)如果血腫破入側(cè)腦室,爭(zhēng)取術(shù)中徹底清除血腫,反復(fù)沖洗血腫腔,直至沖洗出清亮液體,無(wú)活動(dòng)性出血為止。1.3術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用Glasgow評(píng)分。(1)圍術(shù)期療效:術(shù)后1w內(nèi)意識(shí)狀況(GCS)及再出血情況。(2)近期療效:術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況及生存狀況,采用Glasgow預(yù)后評(píng)分(GOS)進(jìn)行觀(guān)察。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)良好5分,輕度殘疾4分,重度殘疾3分,植物生存2分,死亡1分。1.4統(tǒng)計(jì)處理2結(jié)果2.1開(kāi)顱血腫清除手術(shù)時(shí)間比較錐顱抽吸引流微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間為(0.50±0.15)h,開(kāi)顱血腫清除手術(shù)時(shí)間為(4.60±1.85)h,錐顱抽吸微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間明顯短于開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間(P﹤0.01)。2.2兩組開(kāi)顱血腫清除組再出血發(fā)生率比較錐顱抽吸引流微創(chuàng)組再出血11例(16.18%),開(kāi)顱血腫清除組再出血9例(13.85%),兩組比較無(wú)明顯差異(P﹥0.05)。2.3gcs評(píng)分及術(shù)后隨訪(fǎng)情況錐顱抽吸微創(chuàng)組術(shù)后意識(shí)狀況分級(jí):Ⅰ~Ⅱ級(jí)38例,Ⅲ級(jí)22例,Ⅳ級(jí)8例。開(kāi)顱組術(shù)后意識(shí)狀況分級(jí):Ⅰ~Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ級(jí)20例,Ⅳ級(jí)12例。腦出血術(shù)后1w內(nèi)GCS評(píng)分錐顱組為12.57±4.23,開(kāi)顱組為10.26±4.76,兩組間比較有顯著差異(P﹤0.05)。術(shù)后1個(gè)月獲得隨訪(fǎng),錐顱抽吸微創(chuàng)組68例中致殘37例(輕殘26例,重殘11例);開(kāi)顱組65例中致殘34例(輕殘14例,重殘20例)。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率錐顱組高于開(kāi)顱組,植物生存及死亡率錐顱組低于開(kāi)顱組,組間比較有顯著差異(P﹤0.05);兩組致殘率接近,組間比較無(wú)顯著差異(P﹥0.05)。見(jiàn)表1。3大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)組在我國(guó),HICH約占急性腦血管病的20%~30%目前對(duì)腦出血的手術(shù)治療有傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種。傳統(tǒng)手術(shù)可分為骨瓣成形開(kāi)顱術(shù)和小骨窗血腫清除術(shù);微創(chuàng)手術(shù)有錐顱穿刺抽吸引流術(shù),立體定向血腫引流術(shù),內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù),神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等。應(yīng)根據(jù)病情及患者的具體情況選用合適的手術(shù)方法。錐顱血腫抽吸引流術(shù)可在局麻下進(jìn)行,具有手術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單方便等特點(diǎn),其關(guān)鍵是錐顱穿刺血腫成功,保證引流管置于血腫的中心,保持通暢,避免損傷血腫壁引起再出血。根據(jù)頭顱CT定位血腫部位,徒手錐顱成功后用12F帶穿刺針芯的硅膠管向血腫最大層面穿刺,若有條件采用CT立體定向儀穿刺血腫則更為精確,當(dāng)有落空感時(shí)穿刺成功,拔出針芯血液溢出。通過(guò)置入的硅膠引流管抽吸部分血凝塊,對(duì)不易吸出的血腫可分次注入尿激酶、組織纖溶酶原激活物等藥物使血腫液化后引出。適用于腦干、丘腦等深部及重要功能區(qū)血腫;全身狀況較差難以耐受手術(shù)和麻醉、高齡及有多種基礎(chǔ)疾病者;部分出血量不大、意識(shí)清醒的癱瘓患者大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是常用的傳統(tǒng)手術(shù)方法。在直視下開(kāi)顱手術(shù),可應(yīng)用顯微外科技術(shù)徹底清除血腫,止血相對(duì)確切可靠,減壓充分是其優(yōu)勢(shì);但有手術(shù)創(chuàng)傷較大,時(shí)間較長(zhǎng),出血多等缺點(diǎn),適用于術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝(失代償期)的病例。手術(shù)中