成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南

成人堵塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南成人堵塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南〔〕堵塞性睡眠呼吸暫?！睴SA〕是一種以睡眠打鼾伴呼吸2％-4％。該病可引起間歇性低氧、高碳酸血癥以及睡眠構(gòu)造紊亂，并可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認(rèn)知功能障礙、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。爭(zhēng)論說(shuō)明，未經(jīng)治療的重度OSA患者病死率比一般人群高3.8倍。國(guó)內(nèi)20家醫(yī)院的數(shù)OSA49.3％，而頑固性高血壓患者中OSA患者占83％，治療OSA對(duì)這局部患者血壓OSA人群發(fā)生卒中的概率是比照組的4.33倍，病死率是比照組的1.98倍。OSA對(duì)身體多個(gè)系統(tǒng)都會(huì)造成損害，是一種名副其實(shí)的全身性疾病。因此，對(duì)于OSA對(duì)身體危害的廣泛性和嚴(yán)峻性，醫(yī)師、患者及全社會(huì)都應(yīng)予以重視。為更好地指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)師的睡眠醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，XXX組織專家基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐，廣泛征求涵蓋呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔科和減重代謝外科等專業(yè)組專家的意見并反復(fù)爭(zhēng)論，制訂本指南。第一局部概述一、指南的編寫方法本指南成立了多個(gè)工作組，涵蓋上述各學(xué)科。其中，多學(xué)科專家工作組具體分為：診斷及區(qū)分診斷組、內(nèi)科合并癥診療組、無(wú)創(chuàng)通氣治療組、口腔科治療組、耳鼻咽喉科治療組、減重代謝外科治療組、合并其他睡眠停滯疾病治療組。2023年《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》及2023年《》發(fā)表的《制訂/修訂＜臨床診療指南>的根本方法及程序》，本指南工作組對(duì)相關(guān)性較高的指南和共識(shí)進(jìn)展評(píng)價(jià)，并使用GRADE方法進(jìn)展證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推舉意見分級(jí)〔表1，2〕，通過(guò)篩選最終納入指南和共識(shí)22部，其中英文12部、中文10部。指南相關(guān)的一些重要領(lǐng)域可能并不能在既往文獻(xiàn)中找到抱負(fù)依據(jù)，則基于臨床閱歷推斷的專家共識(shí)。通過(guò)系統(tǒng)檢索，本指南需最終納入4個(gè)主要臨床問(wèn)題：適合國(guó)人的OSA疾病診斷與鑒別診斷的方法及標(biāo)準(zhǔn)；OSA病因?qū)W及合并癥評(píng)估方法的選擇；〔3〕OSA伴發(fā)其他睡眠障礙的處理問(wèn)題；〔4〕OSA多學(xué)科聯(lián)合診療的流程及路徑。二、病因及危急身分年齡和性別：成人OSA患病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)；男2∶1，但女性絕經(jīng)后患病率明明增長(zhǎng)。肥胖：肥胖是OSA的重要緣由，且OSA又可加重肥胖。具有家族聚攏性，有家族史者患病危急性增加2-4倍。遺傳傾向性可表現(xiàn)在頜面構(gòu)造、肥胖、呼吸中樞敏感性等方面。上氣道剖解特別：包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻瘜肉、鼻部腫瘤等；II度以上扁桃體肥大、腺樣體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)或過(guò)粗、咽腔局促、咽四周組織腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大或巨舌、舌根后墜；顱頜面畸形，如狹顱癥、小頜畸形；感染、創(chuàng)傷或手術(shù)等各種緣由造成的頜骨缺損和瘢痕攣縮閉鎖等。飲酒或冷靜催眠藥物：二者均可使呼吸中樞對(duì)缺氧及高CO2敏感性下降，上氣道擴(kuò)張肌肉的張力下降，進(jìn)而使上氣道更易塌陷而發(fā)生呼吸暫停，還能抑制中樞喚醒機(jī)制，延長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間。吸煙：可通過(guò)引起上氣道的慢性炎癥等因素及睡眠期一OSA病情。其他相關(guān)疾病：腦血管疾病、充血性心衰、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、聲帶麻木、腦腫瘤、神經(jīng)肌肉疾病、咽喉反流、胃食管反流、壓迫大氣道的上縱隔腫物等。三、臨床表現(xiàn)〔一〕典范病癥睡眠打鼾，伴有鼾聲間歇及呼吸暫停、睡眠質(zhì)量下降、日間疲乏或思睡、夜尿增多等；可消滅神經(jīng)肉體病癥包括留意力不集中、記憶力下降、易怒、焦慮或郁悶等?！捕扯嘞到y(tǒng)表現(xiàn)心血管體系：合并高血壓及固執(zhí)性高血壓，血壓的日夜節(jié)律特別，表現(xiàn)為非杓型甚至反杓型；冠心病，夜間心絞痛病癥，難以減緩的嚴(yán)峻的心肌缺血；心律失常，出格是緩慢性心律失常及快-II-III度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)峻的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、心房纖顫等；難治性心力衰竭，XXX-施呼吸。難以申明和治療效果不佳的擴(kuò)張性心肌病。內(nèi)分泌體系：可招致胰島素抵抗、糖代謝特別，甚至引發(fā)糖尿??；血脂代謝特別；代謝綜合征。呼吸體系：嚴(yán)峻患者可消滅呼吸衰竭，在一些誘發(fā)身分作用下還可發(fā)生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。加重支氣管哮喘〔簡(jiǎn)稱哮喘〕或哮喘樣病癥，伴胃食管反流患者會(huì)OSA與慢性堵塞性肺疾病〔簡(jiǎn)稱慢阻肺〕重疊綜合征，病情更重，死亡率更高；還會(huì)引起難治性慢性咳嗽、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺間質(zhì)疾病。泌尿生殖系統(tǒng)：發(fā)生遺尿和夜尿次數(shù)增多；可消滅性功能障礙；妊娠期合并睡眠呼吸暫停會(huì)發(fā)生妊娠高血壓、先兆子癇和子癇并危害胎兒的生長(zhǎng)和誕生后發(fā)育，需要引起臨床關(guān)注，OSA。消化體系：可并發(fā)胃食管反流；低氧性肝功能毀傷及非酒精性脂肪性肝病等。神經(jīng)與精神系統(tǒng)：認(rèn)知功能損害及心情障礙；可并發(fā)腦血管疾病；并發(fā)或加重癲癇。血液系統(tǒng)：繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、血細(xì)胞比容上升、血液黏滯度增高、睡眠期血小板聚攏性增加。眼部：并發(fā)眼部疾病包括眼瞼松弛綜合征；非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；青光眼、視盤水腫等。耳鼻咽喉：可引起聽力下降；鼻炎、咽炎與OSA可能互為因果?？谇伙B頜面：成人OSA較常見長(zhǎng)面、下頜角增大、下頜后縮、舌骨后下位、舌體和軟腭長(zhǎng)且肥厚等。四、體格檢查及評(píng)估常規(guī)體格檢查包括：身高、體質(zhì)量和計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，血壓、心率；其他還需檢查頜面形態(tài)、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺檢查等?！就婆e意見】〔1〕從鼻腔到下咽任何部位的相對(duì)狹窄都可能導(dǎo)致OSA的發(fā)生，需要對(duì)頜面、鼻腔、咽腔堵塞與狹窄程度進(jìn)展評(píng)價(jià)【1B】；〔2〕對(duì)肥胖〔BMI≥25kg/m2〕患者除頸圍外，建議補(bǔ)充測(cè)量胸圍、腹圍、臀圍、肘圍【2C】。五、關(guān)心檢查〔一〕睡眠監(jiān)測(cè)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)〔PSG〕：值守整夜PSG是確診OSA及其嚴(yán)峻程度分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，睡眠分期及睡眠相關(guān)大事的判讀推薦承受AASM判讀手冊(cè)。判讀PSG結(jié)果時(shí)需充分考慮患者的個(gè)體差異，結(jié)合年齡、睡眠慣及根底疾病等狀況進(jìn)展個(gè)體化診斷和分析。假設(shè)患者病情較重和〔或〕未能進(jìn)展整夜PSG，則可通過(guò)分夜監(jiān)測(cè)的PSG結(jié)果診斷OSA。分夜監(jiān)測(cè)診斷要求PSG睡眠時(shí)間≥2h，且呼吸暫停低通氣指數(shù)〔AHI〕≥40次/h；假設(shè)PSG睡眠時(shí)間＜2h，但呼吸大事次數(shù)到達(dá)2h睡眠的要求〔80次〕，OSA。睡眠中心外睡眠監(jiān)測(cè)〔OCST〕：也稱家庭睡眠監(jiān)測(cè)，合用于以下情形：〔1〕因行動(dòng)不便或出于安全考慮不適合進(jìn)PSG監(jiān)測(cè)；〔2〕PSG監(jiān)測(cè)的條件，臨床情形緊要；高度疑心OSA，無(wú)浩大共患疾?。弧?〕不接納PSG，不影響并存睡眠停滯的診斷。OCST平日不消于具有嚴(yán)峻心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、利用阿片類藥物或疑心并存其他嚴(yán)峻睡眠停滯者。PSGOCSTOSA1?！就婆e意見】〔1〕對(duì)于有典范表現(xiàn)的中重度OSA且無(wú)嚴(yán)峻PSGOCST均足以診斷【1B】；〔2〕假設(shè)OCST陽(yáng)性或與臨床不符，推舉追加PSG【1A】；〔3〕對(duì)于合并嚴(yán)峻心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、糊涂時(shí)通氣缺乏或睡眠低通氣風(fēng)險(xiǎn)較高、慢性阿片類藥物利用PSGOCST【1C】；〔4〕1PSGOSA2PSG【2D】。屢次睡眠埋伏期試驗(yàn)〔MSLT〕：為評(píng)價(jià)日間思睡程度的客觀指標(biāo)，但不作為評(píng)價(jià)和診斷OSA的常規(guī)手段。已經(jīng)得到最優(yōu)治療的患者假設(shè)仍伴有嚴(yán)峻日間思睡，可通過(guò)該檢查輔佐推斷是不是共患其他睡眠疾病?！捕硽獾涝u(píng)估OSA患者進(jìn)展氣道評(píng)估有利于排解氣道占位性病變，并已作為外科治療的常規(guī)術(shù)前評(píng)估工程?！就婆e意見】〔1〕Müller試驗(yàn)有助于初步評(píng)價(jià)上氣道解剖特別程度以及上氣道易塌陷部位【1B】；頭顱定位測(cè)量分析有助于評(píng)價(jià)是否存在顱頜面骨骼構(gòu)造的特別【1B】；〔3〕對(duì)于考慮OSA外科治療以及可疑上氣CT重建或上氣道核磁共振檢查【1A】；〔4〕食管壓測(cè)量以及藥物誘導(dǎo)睡眠纖維喉鏡檢查有助于精準(zhǔn)推斷患者睡眠期氣道塌陷部位，建議用于上氣道手術(shù)的術(shù)前評(píng)估，有利于提高手術(shù)有效率【2B】?！踩称渌嚓P(guān)評(píng)估常用主觀量表有：Epworth思睡評(píng)分〔ESS〕量表、鼾聲量表、柏林問(wèn)卷〔BQ〕、STOP-Bang量表?！就婆e意見】〔1〕不推舉在客觀睡眠監(jiān)測(cè)缺失的狀況下應(yīng)用主觀量表單獨(dú)診斷OSA【1B】；〔2〕可疑有日間通氣缺乏或消滅呼吸衰竭者可行血常規(guī)、血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查【2C】；〔3〕可疑甲狀腺功能低下者或短期體質(zhì)量快速增加者可測(cè)定甲狀腺激素水平【2C】；〔4〕可疑患有代謝綜合征者可測(cè)空腹血糖、血脂、必要時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)【2C】；〔5〕可疑睡眠期心律失?；蛩郀顟B(tài)下心率波動(dòng)幅度較大者可行動(dòng)態(tài)心電圖檢查【2C】；〔6〕可疑血壓的晝夜節(jié)律特別者可行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)【2C】。六、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足下述〔A＋B〕或XXX：消滅以下至少1項(xiàng)：〔1〕患者主訴困倦、非恢復(fù)性睡眠、乏力或失眠；〔2〕因憋氣或喘息從睡眠中醒來(lái)；〔3〕同寢室或其他目擊者報(bào)告患者在睡眠期間存在慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有；〔4〕已確診高血壓、心境障礙、認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管疾病2型糖尿病。B：PSG或者OCST證明監(jiān)測(cè)期間發(fā)生呼吸大事≥5次/h，包括堵塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺醒〔RERAs〕。C：PSG或者OCST證明監(jiān)測(cè)期間發(fā)生呼吸大事≥15次/h，包括堵塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和RERAs。以上呼吸大事的判讀參照AASM手冊(cè)；OCST通常不監(jiān)測(cè)腦電圖，而睡眠大事主要依據(jù)腦電圖推斷。因此，與PSG相比，OCST會(huì)低估每小時(shí)呼吸大事的次數(shù)且無(wú)法推斷RERAs和依據(jù)覺醒判讀的低通氣大事；呼吸大事指數(shù)所指的呼吸大事頻率基于監(jiān)測(cè)時(shí)間，而非基于總睡眠時(shí)間。AHI，參考夜間最低動(dòng)脈血氧飽和度〔SaO2〕分為輕、中、重度〔3〕?！就婆e意見】〔1〕ESS輔佐評(píng)價(jià)日間思睡程度【1C】。〔2〕病因及并發(fā)癥的評(píng)價(jià)應(yīng)包括：①是不是存在相關(guān)疾病，如甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；②有沒有并發(fā)癥和合并癥，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓、肺動(dòng)脈高壓、肺心病、心律失常、腦血管意外、紅細(xì)胞增多癥等【1B③有沒有合并其他睡眠疾病【1C】。七、鑒別診斷PSG提示XXX＜5次/h；由于OCST不能準(zhǔn)確判讀伴覺醒的低通氣RERAsOCST鑒別單純鼾癥。中樞性睡眠呼吸暫?！睠SA〕：患者PSG或OCST以中≥5次/h，其中中樞性呼吸變亂占全部呼吸變亂的50％以上。肥胖低通氣綜合征：肥胖〔BMI>30kg/m2〕且糊涂時(shí)動(dòng)脈血CO2分壓〔PaCO2〕>45mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕，可消滅明明日間思睡，而打鼾可能不作為根本特征，此類患者OSA。睡眠相關(guān)肺泡低通氣：患者PSG或OCST顯示反復(fù)SaO2下降，但無(wú)明確氣流堵塞，證明存在夜間高碳酸血癥〔PaCO2>55mmHg持續(xù)10min以上，或較糊涂平臥位上升10mmHg且>50mmHg〕可診斷。需要留意，假設(shè)睡眠期存在明確呼吸暫?；虻屯?，則應(yīng)診斷OSA或在OSA根底上增加睡眠相關(guān)肺泡低通氣的診斷。發(fā)作性睡?。褐饕R床表現(xiàn)犯難以抑制的日間思睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為MSLT顯示快速眼動(dòng)〔REM〕睡眠期起始的特別睡眠和平均入睡埋伏期＜8min。鑒別時(shí)應(yīng)留意詢問(wèn)發(fā)病年齡、主要病癥及PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果，同時(shí)應(yīng)留意該病與OSA合并的可能性，避開漏診。不寧腿綜合征和周期性腿動(dòng)：不寧腿綜合征患者有日間困倦、晚間難以掌握的腿動(dòng)，常伴異樣不適感，安靜或臥位時(shí)嚴(yán)峻，活動(dòng)時(shí)緩解，夜間入睡前加重。周期性腿動(dòng)在入睡后出現(xiàn)，PSG監(jiān)測(cè)具有典型特征，但應(yīng)與睡眠呼吸大事相關(guān)的腿動(dòng)鑒別。后者經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣〔CPAP〕治療后常可消逝。通過(guò)具體向患者及同室睡眠者詢問(wèn)患者睡眠病史，結(jié)合查體和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果可鑒別。驚慌發(fā)作：夜間驚慌發(fā)作是睡眠中的喘氣與窒息的病癥，OSAPSG監(jiān)測(cè)不顯示OSA特征性的低通氣或低SaO2模式。驚慌發(fā)作的頻率較低，伴有猛烈的自主覺醒，無(wú)過(guò)度困倦，OSA患者通常無(wú)驚慌發(fā)作病史。藥物或其他物質(zhì)所致的失眠或思睡：物質(zhì)使用和物質(zhì)戒斷〔包括藥物〕可產(chǎn)生失眠或思睡。具體的病史通常足以確認(rèn)相關(guān)的物質(zhì)/藥物，隨診可顯示物質(zhì)/藥物停用后睡眠紊亂的改善。使用藥物的患者，假設(shè)有與OSA全都的病癥和體征，應(yīng)賜予診斷。一、一般治療對(duì)OSA患者均應(yīng)進(jìn)展多方面的指導(dǎo)。依據(jù)患者病情特點(diǎn)，發(fā)起實(shí)施多學(xué)科個(gè)別化聯(lián)合治療〔2〕。【推舉意見】〔1〕推舉對(duì)全部超重患者〔BMI≥23kg/m2〕應(yīng)鼓舞其減重；肥胖患者依據(jù)不同病情，減重方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療【1B】；〔2〕推舉OSA患者戒煙【1B】、戒酒、慎用冷靜催眠藥物及其他可引起或加重 OSA的藥物【2D】；〔3〕建議體位治療，包括側(cè)臥位睡眠、適當(dāng)抬高床頭【2C】；〔4〕建議避開日間過(guò)度勞累，避開睡眠剝奪【2B】。二、無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣〔NPPV〕治療NPPV作為一線治療手段，有助于消退睡眠期低氧，訂正睡眠構(gòu)造紊亂，提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。建議在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下實(shí)施，依照患者具體狀況選擇適合的NPPV工作模式。建議首次佩戴前進(jìn)展壓力滴定，確定能夠消退全部睡眠時(shí)相及不同體位發(fā)生的呼吸大事、鼾聲以及恢復(fù)正常睡眠等的最低治療壓力。應(yīng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷后，進(jìn)展壓力滴定和NPPV工作模式選擇。壓力滴定完成后，依據(jù)醫(yī)師處方配置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。處方內(nèi)容應(yīng)包括：呼吸機(jī)種類、NPPV壓力水平、是不是需要備用頻率、備用頻率具體數(shù)值及適合的連接面罩建議等，是不是需要氧療及流量等。做好治療后隨訪、治理及提高依從性等工作。1.適應(yīng)證：〔1〕中、重度OSA〔AHI≥15次/h〕；〔2〕OSA〔5次/h≤XXX＜15次/h〕但病癥明顯〔如日間思睡、認(rèn)知障礙及抑郁等〕，合并或并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病等；OSA患者圍手術(shù)期治療；〔4〕經(jīng)過(guò)手術(shù)或其他治療后OSA；〔5〕OSA與慢阻肺重疊綜合征。【推舉意見】〔1〕NPPV工作模式的選擇：①CPAP為一線治療手段，包括合并心功能不全者【1A】；②自動(dòng)持續(xù)氣道正壓通氣〔APAP〕適用于CPAP不耐受者、飲酒后OSA、體位及睡眠時(shí)相相關(guān)OSA、體質(zhì)量增減顯著的患者等【1B】；③雙水平氣道正壓通氣〔BiPAP〕CPAP治療壓力超過(guò)15cmH2O〔1cmH2O＝0.098kPa〕CPAP者以及合CSA或肺泡低通氣疾病，如慢阻肺、神經(jīng)肌肉疾病及肥胖低通氣綜合征【1B】。〔2〕壓力滴定：①PSG下整夜人工壓力滴定為金標(biāo)準(zhǔn)，可選用CPAP或BiPAP1A】；②APAPCPAPOSA中的應(yīng)用價(jià)值一樣【1A】?！就婆e意見說(shuō)明】分夜壓力滴定實(shí)施的前提條件：〔1〕PSG監(jiān)測(cè)至少2h，且AHI≥40次/h，此時(shí)即可行PSG下的CPAP滴定；〔2〕滴定時(shí)間>3h；〔3〕滴定期間PSG證明CPAP滴定消退或幾乎消退睡眠中的呼吸大事，包括仰臥位及REM睡眠期的呼吸大事。假設(shè)PSG符合標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，但不能滿足以上第〔2〕、〔3〕標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)再次行整夜壓力滴定。對(duì)于存在明顯睡眠呼吸障礙臨床表現(xiàn)急需實(shí)行治療者，以及前半夜監(jiān)測(cè)顯示呼吸暫停大事持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，引發(fā)嚴(yán)峻低氧，可能發(fā)生意外者，分夜方案為有效的應(yīng)急措施之一；不推舉直接承受分夜壓力滴定結(jié)果指導(dǎo)中重度患者的治療。APAP壓力滴定，滴定當(dāng)晚對(duì)患者進(jìn)展治療相關(guān)學(xué)問(wèn)教育并選擇適宜的鼻面罩連接APAP后讓患者入睡，第2天依據(jù)自動(dòng)分析報(bào)告確定治療壓力。試驗(yàn)室外或居家APAP也可用于壓力滴定和治療。APAP不推舉用于OSA伴血流淌力學(xué)不穩(wěn)定、CSA或夜間低通氣等疾病的治療，對(duì)該類患者應(yīng)進(jìn)展PSG下整夜人工壓力滴定。另外，假設(shè)滴定壓力已到達(dá)15cmH2O仍不能消退堵塞性呼吸大事，應(yīng)考慮更換為BiPAPBiPAP抱負(fù)壓力值，需另一夜壓力滴定。三、氧療大多數(shù)OSA患者在承受CPAP治療時(shí)無(wú)需輔佐氧療?！就婆e意見】〔1〕CPAP治療消退全部呼吸大事后，假設(shè)SaO2REMSaO2≤88％，可輔以氧療【2B】；〔2〕對(duì)于合并慢阻肺、心力衰竭或神經(jīng)肌OSABiPAP，解除患者上氣道塌陷，消退堵塞性與中樞性呼吸大事及肺泡低通氣，可在此根底上適當(dāng)輔以氧療【2B】?！就婆e意見說(shuō)明】OSA患者夜間氧療需在NPPV支持下進(jìn)展，氧療期間需警覺肺泡低通氣的發(fā)生。四、口腔矯治器治療口腔矯治器對(duì)上氣道的擴(kuò)張不只局限于某一區(qū)段，而是對(duì)堵塞好發(fā)處從腭咽到舌咽都有明顯擴(kuò)張，特別是下頜前移類型的矯治器適宜多位點(diǎn)堵塞的OSA患者?？蓡为?dú)使用亦可協(xié)作其他多種治療手段使用，具有療效穩(wěn)定、可逆舒適、攜帶便利等優(yōu)點(diǎn)?？谇怀C治器治療OSA的主要機(jī)制是產(chǎn)生形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)變，所以下頜定位成為矯治技術(shù)的核心。下頜定位受到患者顱面類型、上氣道堵塞點(diǎn)位置、下頜前伸度等很多因素影響，目前系閱歷性操作。【推舉意見】〔1〕口腔矯治器可作為單純鼾癥和輕、中度1A】，可與手術(shù)或NPPV聯(lián)合應(yīng)用治療重度OSA【1A】；〔2〕口腔矯治器治療時(shí)，需依據(jù)患者具體狀況選擇或定制【2C】；〔3〕建議口腔矯治器治療前后均進(jìn)展PSG監(jiān)測(cè)【2C】；〔4〕建議頭顱定位側(cè)位片和曲面斷層片為常規(guī)影像學(xué)檢查【2B】；〔5〕口腔矯治器為長(zhǎng)期醫(yī)療過(guò)程，推舉制定長(zhǎng)期復(fù)診方案【1B】?！就婆e意見申明】與CPAP比較，口腔矯治器的療效在輕度患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重度患者口腔矯治器的療效不如CPAP。口腔矯治器種類很多，共性化制作一般優(yōu)于半預(yù)成產(chǎn)品，可調(diào)式優(yōu)于固定式。下頜前伸類口腔矯治器一般需要至少10顆固位基牙，嚴(yán)峻牙周病患者、嚴(yán)峻牙列缺失患者不適宜；由于矯治器產(chǎn)生下頜移位，重度顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者、安氏III類患者不適宜；長(zhǎng)期戴用可能招致稍微咬合轉(zhuǎn)變，切牙對(duì)刃關(guān)系的患者不適宜。舌保持器類口腔矯治器則可應(yīng)用于少牙或無(wú)牙患者。五、外科治療〔一〕鼻腔手術(shù)假設(shè)存在因鼻腔解剖構(gòu)造特別和鼻腔炎性疾病引起的通氣障礙，可依據(jù)病變部位行不同鼻腔手術(shù)治療，包括：鼻中隔偏曲矯正、鼻息肉切除、鼻腔擴(kuò)容術(shù)等?！就婆e意見】〔1〕單獨(dú)鼻腔手術(shù)并不能有效降低AHI，故不推舉作為OSA的一線治療【1B】；〔2〕鼻腔手術(shù)有助CPAP治療依從性，但需留意保證鼻腔支架的穩(wěn)定性，推舉術(shù)后再次行壓力滴定調(diào)整相關(guān)參數(shù)后繼CPAP治療【1C】。〔二〕扁桃體及腺樣體切除術(shù)IIOSA患者，單純扁桃體切除術(shù)可明明改善患者的客觀及主觀指標(biāo)，短時(shí)間〔1-6個(gè)月〕8557％?！就婆e意見】〔1〕推舉術(shù)前AHI＜30次/h的扁桃體肥大患者行單純扁桃體切除術(shù)【1B】；〔2〕建議對(duì)患者進(jìn)展鼻咽喉鏡檢查，覺察腺樣體明顯肥大時(shí)，建議同期行腺樣體切除手術(shù)【2C】?！就婆e意見說(shuō)明】肥胖、3型及4型舌位可能會(huì)降低單純OSA的手術(shù)成功率?！踩硲矣捍闺裱食尚涡g(shù)〔UPPP〕UPPP是現(xiàn)在應(yīng)用最廣泛的治療成人OSA的術(shù)式，適合于堵塞平面在口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔局促，懸雍垂肥大或過(guò)長(zhǎng)，軟腭太低過(guò)長(zhǎng)，扁桃體肥大或腭部局促為主者。長(zhǎng)期手術(shù)有效力〔>6個(gè)月〕為40％-50％。不推舉瘢痕體質(zhì)、未成年患者行該手術(shù)治療，對(duì)于語(yǔ)音要求高的患者，如演員、唱歌家等應(yīng)慎重行該手術(shù)。UPPPFriedman分型體系對(duì)UPPP手術(shù)療效的展望最為經(jīng)典。該體系主要基于扁桃體大小、舌位及BMI，分級(jí)不同的患者手術(shù)療效存在明明Friedman分型體系，OSA患者扁桃體及舌位的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相沿至今。1度：超出扁桃25％；2度：占據(jù)口咽寬度的25％-＜50％；3度：占據(jù)口咽寬度的50％-＜75％；4度：占據(jù)口咽寬度≥75％。1度：可清楚觀看到完整的懸雍垂及扁桃體；2度：可看到懸雍垂，但觀看不到扁桃體；3度：可看到軟腭，但觀看不到懸雍垂；4度：僅可看到硬腭。近年來(lái)隨著對(duì)OSA患者氣道形態(tài)的生疏加深，我國(guó)學(xué)者以扁桃體分度、SaO2＜90％時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例以及舌骨下緣距下頜骨下緣的垂直距離3項(xiàng)指標(biāo)建立了基于國(guó)人數(shù)據(jù)的“TCM手術(shù)療效評(píng)分推測(cè)系統(tǒng)”〔表4〕，應(yīng)用該評(píng)分推測(cè)系TCM14、17、22為臨界分層，其手術(shù)有效率分別為100％、76.3％、48.1％和10.0％。TCM手術(shù)療效評(píng)Friedman分型系統(tǒng)中扁桃體的分度方法，并且可獲得更準(zhǔn)確細(xì)化的推測(cè)效果?！就婆e意見】〔1〕推舉用于治療非嚴(yán)峻肥胖的中度或輕度OSA患者以及扁桃體II度及以上肥大的重度OSA患者【1B】；〔2〕推舉同時(shí)進(jìn)展雙側(cè)扁桃體切除術(shù)【1B】；〔3〕建議術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估患者上氣道形態(tài)，可承受Friedman分型系統(tǒng)以及TCM手術(shù)療效評(píng)分推測(cè)系統(tǒng)預(yù)估手術(shù)療效【2B】；PSG【1C】?！菜摹耻涬裰踩胄g(shù)軟腭植入術(shù)可能對(duì)輕中度OSA患者有效。【推舉意見】可用于治療BMI＜32kg/m2且沒有任何其他OSA手術(shù)治療史的輕中度患者【2C】?！就婆e意見說(shuō)明】該項(xiàng)治療目前在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀看?！参濉成喔吧喙鞘中g(shù)舌根手術(shù)主要包括舌根射頻溶解術(shù)及舌根局部切除術(shù)。相關(guān)研討結(jié)果提示，對(duì)存在舌根平面局促堵塞的患者，舌根射頻溶解術(shù)療效往往不如舌根懸吊術(shù)有效，但這二者差異其實(shí)不明明。舌根局部切除術(shù)的手術(shù)療效較舌根射頻溶解術(shù)可能更高。單純舌局部切除術(shù)的手術(shù)成功率約 60.0％，手術(shù)治愈率約22.6％。舌骨懸吊或舌懸吊術(shù)較少單獨(dú)應(yīng)用于OSA治療。舌骨懸吊術(shù)作為舌根平面堵塞OSA患者的外科治療手段之一，可作OSA?！就婆e意見】〔1〕舌根及舌骨手術(shù)推舉用于治療輕度至中度存在舌根平面局促的OSA患者【1B】?！?〕舌根及舌骨手術(shù)與其他外科手術(shù)聯(lián)合進(jìn)展，即多層面手術(shù)，可提高手術(shù)療效【2B】。〔六〕舌下神經(jīng)刺激治療舌下神經(jīng)刺激治療是通過(guò)固定于舌下神經(jīng)遠(yuǎn)端的電極，在吸氣開頭前放電刺激頦舌肌使舌體前伸以擴(kuò)大舌后氣道的治療方式?！就婆e意見】推舉用于治療中度至重度OSA患者，或CPAP無(wú)效及不耐受患者【1B】。【推舉意見說(shuō)明】該項(xiàng)治療目前在國(guó)內(nèi)尚未開展；國(guó)外相關(guān)爭(zhēng)論結(jié)果提示該項(xiàng)治療對(duì)患者主、客觀指標(biāo)均有較好改善，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀看?！财摺碃恳晒切g(shù)牽引成骨術(shù)通過(guò)將骨切開后應(yīng)用牽引裝置緩慢牽拉使截骨間隙中形成骨從而到達(dá)延長(zhǎng)骨骼的目的，臨床廣泛應(yīng)用于顱頜面骨畸形的整復(fù)。其通過(guò)骨延長(zhǎng)或擴(kuò)張，不但能恢復(fù)或顯著改善顱頜面形態(tài)，也可顯著擴(kuò)大上氣道以治療顱頜骨畸形繼發(fā)OSA?！就婆e意見】推舉用于顱頜骨畸形且需要大幅度成骨的成OSA患者【1A】?！就婆e意見說(shuō)明】顱頜骨畸形繼發(fā)的OSA，包括Crouzon綜合征、Apert綜合征、Pfeiffer綜合征等，PierreRobin序列征、第一、二鰓弓綜合征、TreacherCollins綜合征、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直小下頜畸形等?！舶恕硢晤M手術(shù)上頜骨的大小和位置打算鼻腔、鼻咽腔和腭咽腔的空間，下頜骨的形態(tài)則是口腔、腭咽腔、舌咽腔和喉咽腔形態(tài)的關(guān)鍵因素。上或下頜骨的發(fā)育不良或后縮會(huì)導(dǎo)致上氣道的狹窄或阻塞。通過(guò)頜骨截骨前移，牽拉附著于頜骨的軟組織，擴(kuò)大氣道容積和轉(zhuǎn)變咽壁順應(yīng)性。適用于單頜畸形繼發(fā)OSA，如小下LefortI截骨前移和〔或〕中線劈開擴(kuò)弓及下頜失狀劈開〔SSRO〕前移術(shù)?！就婆e意見】〔1〕對(duì)于小頜畸形、上或下頜后縮所繼發(fā)的OSA1A】；〔2〕推舉單頜手術(shù)與正畸聯(lián)合治療【1A】。〔九〕雙頜前移術(shù)雙頜前移術(shù)頜骨畸形、肥胖伴嚴(yán)峻OSA患者的主要方法，也為各種OSA手術(shù)失敗的后續(xù)治療手段。充分幅度的頜骨前移〔>10mm〕能使整個(gè)上呼吸道得到明明的拓展，使嚴(yán)峻頜OSAOSA治愈的效果。對(duì)肥胖伴嚴(yán)峻OSA患者或其他手術(shù)失敗患者也有明明療效，手術(shù)成功率>90％。【推舉意見】〔1〕推舉雙頜前移術(shù)作為嚴(yán)峻頜骨畸形OSA、各種OSA手術(shù)失敗和肥胖重度OSA患者治療步伐【1A】；〔2〕建議AHI>70次/h或BMI32-40kg/m2患者可行雙頜同期前牽引術(shù)治療【2C】?！就婆e意見說(shuō)明】對(duì)于微凸面型的東方人群，大幅度頜骨前移會(huì)造成頜面部繼發(fā)畸形，目前已進(jìn)展改進(jìn)術(shù)式。對(duì)嚴(yán)峻肥胖〔BMI>40kg/m2〕的重度OSA患者進(jìn)展雙頜前移治療效果有限，可考慮行減重治療?！彩硿p重代謝手術(shù)〔BMS〕BMS在減重的同時(shí)，能有效改善患者上氣道陷落，減輕和消退呼吸暫停變亂。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及BMS猛烈推進(jìn)展腹腔鏡手術(shù)。適應(yīng)證：〔1〕年齡為16-65歲；〔2〕當(dāng)BMI≥27.5kg/m2且AHI≥30次/h，需考慮BMS≥90cm、女性腰圍≥85cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)推舉等級(jí)；〔3〕肥胖患者中，OSA與肥胖低通氣綜合征共患率在20％以上，術(shù)前需經(jīng)有效無(wú)創(chuàng)正壓通氣訂正后，即血?dú)夥治鲋?pH值在正常范圍、PaCO2＜45mmHg、HCO3-濃度＜27mmol/L方可考慮手術(shù)。禁忌證：〔1〕BMI＜25kg/m2者目前不推舉手術(shù)；〔2〕高碳酸血癥〔PaCO2≥45mmHg〕者；〔3〕嚴(yán)峻影響氣道的頭面部骨性畸形或特別；〔4〕妊娠期；〔5〕濫用藥物或酒精成癮或患有難以掌握的精神疾病；〔6〕行為不能自控者；〔7〕對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者；〔8〕不愿擔(dān)當(dāng)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者；〔9〕不能協(xié)作術(shù)后飲食及生活慣的轉(zhuǎn)變，依從性差者；〔10〕全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者?！就婆e意見】〔1〕由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通氣綜合征，可明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故推舉腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)〔LSG〕或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)〔LRYGB〕【1B】?！?〕推舉制定長(zhǎng)期復(fù)診方案，術(shù)后跟PSG以評(píng)估手術(shù)療效【1C】。【推舉意見說(shuō)明】LSG是一種以限制胃容積為主的手術(shù)類型，保持原胃腸道解剖關(guān)系，可轉(zhuǎn)變局部胃腸激素水平。LRYGBBMS經(jīng)典的術(shù)式，限制胃容積的同時(shí)削減腸道吸取，亦可轉(zhuǎn)變胃腸激素的水平。以上兩種術(shù)式均可實(shí)現(xiàn)良好的減重和代謝指標(biāo)改善效果。BMSLSGLRYGB之外，還包括腹腔鏡可調(diào)整胃綁帶術(shù)〔LAGB〕和膽胰分流合并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)〔BPD-DS〕。LAGB雖不損傷胃腸道的完整性且完全可逆，但由于缺乏中長(zhǎng)期療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故不再推舉應(yīng)用。BPD-DS雖在減重療效和代謝指標(biāo)掌握方面優(yōu)于其他術(shù)式，但由于術(shù)后養(yǎng)分相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，需慎重承受?！彩弧硽夤芮虚_術(shù)氣管切開術(shù)是首先被用于治療OSA的術(shù)式，手術(shù)成功率幾乎是100％，目前仍被用作某些重度患者的最終治療手段?！就婆e意見】氣管切開術(shù)可單獨(dú)作為重度OSA的治療方式，但由于可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，推舉在無(wú)其他治療選擇或臨床緊急狀況下考慮此操作【1A】。第三局部OSA合并其他睡眠停滯疾病的治療一、OSA合并失眠OSA合并失眠患者的臨床表現(xiàn)多以失眠為主。與單純OSA患者比較，OSA合并失眠患者較年輕，且女性較多，睡眠感降低〔而單純OSA患者正?！?，睡眠紊亂和睡眠相關(guān)性日間功能毀傷更重，生活質(zhì)量更差，共患肉體疾病、心血管疾病和肺部疾病更常見。OSA合并失眠患者利用肉體或催眠藥比單純失眠者多。失眠亞型主假設(shè)睡眠維持困難型或混合型，純?nèi)胨щy型比例小。OSA合并失眠的治療需兼顧XXX和失眠兩個(gè)方面。治療成功是不是取決于失眠和OSA間關(guān)系的性質(zhì)。假設(shè)失眠繼發(fā)于OSA，則經(jīng)CPAP治療可減輕。假設(shè)失眠獨(dú)立存在，則CPAP治療改善睡眠效果差，而針對(duì)失眠的治療可能有效，包括認(rèn)知行為治療〔CBT-I〕及藥物治療?！就婆e意見】〔1〕對(duì)于OSA繼發(fā)失眠患者推舉使用CPAP治療【1B】；〔2〕建議失眠的治療在CPAP之前進(jìn)展【2C】；〔3〕失眠治療首選CBT-I，其療效可能不受OSA的影響【1B】；〔4〕推舉使用非苯二氮類藥物〔non-BZDs〕中的