老年冠心病患者心臟康復(fù)治療的基本概念

老年冠心病患者心臟康復(fù)治療的基本概念

TheBasicConceptsofCardiacRehabilitationinOlderCoronaryPatients

貴州省人民醫(yī)院貴州省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科楊天和1HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory老年冠心病Anderson,J.L.etal.JAmCollCardiol2007;50:e1-e157穩(wěn)定性心絞痛2HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory冠心病事件后，應(yīng)給予心臟病患者特別關(guān)愛，旨在恢復(fù)其生活質(zhì)量、保持或改善臟器功能儲(chǔ)備。為患者提供咨詢，使之堅(jiān)持藥物治療計(jì)劃和采取健康的生活方式，以防止心臟事件再次發(fā)生。=心臟康復(fù)（CR）

ESC、AHA和ACC等有關(guān)指南已將CR列為Ⅰ類適應(yīng)癥。3HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory老年冠心病患者CR的必要性與死亡有關(guān)的冠心病患者，其中86.0％年齡在65歲以上。老年患者發(fā)生心肌梗死及其血運(yùn)重建治療，其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)通常比年輕患者要高，致使住院時(shí)間延長及繼之而來的更長時(shí)間的身體去適應(yīng)狀態(tài)（physicaldeconditioning）。老年患者心血管事件初次發(fā)作前，其健康狀況通常比年輕患者差，因而冠心病臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)其身體去適應(yīng)狀態(tài)就顯得更加嚴(yán)重。因此，老年患者若接受正式的心臟康復(fù)（cardiacrehabilitation，CR）和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，將尤為受益J.Am.Coll.Cardiol.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033publishedonlineSep20,2007;4HM734ExerciseTestingandPrescription:CardiorespiratoryCR的目標(biāo)CR的人員結(jié)構(gòu)CR的核心要素CR的時(shí)段分配CR的實(shí)施途徑CR的問題與挑戰(zhàn)針對老年冠心病的CR綱要5HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory針對老年冠心病的CR目標(biāo)通過提供靈活、安全、有效而持之以恒的CR服務(wù)，旨在對患者：解除憂郁和焦慮改善健康狀況（healthstatus）提高生存質(zhì)量。www.capitalhealth.ca賦予希望（hope)增強(qiáng)自信心（confidence）6HM734ExerciseTestingandPrescription:CardiorespiratoryCR涉及的人員

Whoshouldbeinvolved?CanJCardiol2006,22(11):905-11

藥劑師（Pharmacist）護(hù)士（Nurse）咨詢醫(yī)師（Consultant）全科醫(yī)師（GP）營養(yǎng)學(xué)家（Dietician）運(yùn)動(dòng)教練（Exerciseinstructor）戒煙顧問（Smokingcessationadvisor）社會(huì)服務(wù)（SocialServices）心理學(xué)家（Psychologist）社區(qū)護(hù)士（DistrictNurses）實(shí)習(xí)護(hù)士（Practicenurses）保健隨訪人員（HealthVisitor）二級(jí)預(yù)防保?。⊿econdarycare）7HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory老年冠心病CR的核心要素患者評(píng)估體力活動(dòng)咨詢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練飲食/營養(yǎng)咨詢體重管理血脂管理血壓管理戒煙心理管理EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-17Copyright?byEuropeanSocieyofCardiology8HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆老年患者評(píng)估臨床病史：心血管?。ㄈ绻谛牟?、心力衰竭、房顫、外周動(dòng)脈疾病和腎功能衰竭等）和危險(xiǎn)因素，以及伴隨疾?。ㄈ缰酗L(fēng)、神經(jīng)功能障礙、慢性阻塞性肺病、視覺/聽覺障礙、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、尿失禁、認(rèn)知功能障礙和老年癡呆癥等）?；颊呓逃涸谶M(jìn)行常規(guī)教育時(shí)必須考慮到一個(gè)事實(shí)，即老年患者通常存在視覺、聽覺和認(rèn)知上障礙。預(yù)期成果：形成一個(gè)具有高水平的個(gè)人護(hù)理和援助治療方案。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-179HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆患者評(píng)估11運(yùn)動(dòng)能力和缺血性閾值：IIa(C)

?ACS急性事件后4周內(nèi)進(jìn)行踏車運(yùn)動(dòng)亞極量負(fù)荷試驗(yàn)

?

或ACS后4–7周內(nèi)平板運(yùn)動(dòng)最大負(fù)荷試驗(yàn)

?（如有可能的話，尚需心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）、JAmCollCardiol2009;54:25–33)10◆體力活動(dòng)咨詢

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)指南：I(B)若運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)5MET（能量代謝當(dāng)量）以上尚不出現(xiàn)癥狀，可以恢復(fù)日常體力活動(dòng)；否則，體力活動(dòng)只能恢復(fù)到最大運(yùn)動(dòng)能力的50%，并循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量。體力活動(dòng)：緩慢而循序漸進(jìn)的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、爬樓梯，以及通過增加日?；顒?dòng)（如園藝或家庭勞作）以不斷補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)量。I(B）每周2天從事抗阻運(yùn)動(dòng)可能有益。IIb(C)但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，老年患者參與體力活動(dòng)應(yīng)是受人監(jiān)督下集體活動(dòng)，以促進(jìn)社會(huì)融合和社會(huì)支持，并確保安全。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1711HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下且需有醫(yī)師開出的有氧運(yùn)動(dòng)處方方能進(jìn)行：I(B)根據(jù)其存在的合并癥、運(yùn)動(dòng)能力的基線水平以及現(xiàn)存的活動(dòng)限制，對每位老年患者應(yīng)量身定制地開出運(yùn)動(dòng)處方，包括耐力、力量、柔韌性、協(xié)調(diào)平衡能力和身體感覺。一般

每周至少3次有氧運(yùn)動(dòng)，每次30–60min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為50%極量負(fù)荷(METs)或心率達(dá)到開始出現(xiàn)癥狀為宜。從非常低的水平開始，逐漸過度到合適的目標(biāo)水平。對于身體虛弱的病人騎固定自行車比步行鍛煉更合適，可以提供更大程度的穩(wěn)定性，并減少受傷的危險(xiǎn)?？棺栌?xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)小于1次最大重復(fù)負(fù)荷的30–60%。運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)適于老年患者的肌肉骨骼情況。避免進(jìn)行需要快速的體位變化的運(yùn)動(dòng)，以防體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行時(shí)間較短的單節(jié)運(yùn)動(dòng)比長時(shí)間運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練獲益更大。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1712HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌癥絕對禁忌癥：不穩(wěn)定冠心病（心絞痛）1周內(nèi)的急性心肌梗死失代償性心力衰竭未控制心律失常包括竇性心動(dòng)過速重度肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓＞55mmHg）嚴(yán)重和有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄急性心肌炎、心內(nèi)膜炎或心包炎急性全身性疾病或發(fā)熱馬凡氏綜合征未控制的高血壓（收縮壓>

180mmHg；>舒張壓100mmHg）體位性低血壓（收縮壓下降≥20mmHg伴眩暈或頭暈癥狀）主動(dòng)、脈夾層近期栓塞血栓性靜脈炎在增殖性視網(wǎng)膜病變或中度至嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中，進(jìn)行高強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（80–100%RM）。13HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆飲食/營養(yǎng)咨詢

（Diet/nutritionalcounselling）熱量攝入應(yīng)與能量消耗平衡I(C)（通過體力活動(dòng)等）避免體重增加I(C)選擇健康的食品：I(C)食物多樣化；低鹽食品；地中海飲食：水果、蔬菜、全谷類和面包、魚（特別是肥魚）、瘦肉、低脂乳制品；飽和脂肪的取代食品：蔬菜中的單飽和和多不飽和脂肪（橄欖油和菜籽油中的油酸）和海類食品，以減少脂肪總量達(dá)總能量的30%以下，其中飽和脂肪含量1/3以下；避免：超重，尤其是飲料和添加糖食品和咸類食物。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1714HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆血脂管理

（Lipidmanagement）低膽固醇和低飽和脂肪的地中海飲食I(B)食物富含ω-3脂肪酸所有患者均服用他汀類藥物，強(qiáng)化調(diào)脂?？偰懝檀?lt;175mg/dl，高?；颊?lt;155mg/dl；LDL-C＜100mg/dL，高?；颊撸?0mg/dL；甘油三酯<150mg/dlEuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1715HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆體重管理

(Weightcontrolmanagement)減肥：I(B)與年輕患者相比，老年患者，特別是具有發(fā)生心臟惡病質(zhì)較高風(fēng)險(xiǎn)的心力衰竭患者，發(fā)生嚴(yán)重肥胖的可能性不大。故體重指數(shù)（BMI）的目標(biāo)值28–29kg/m2較為適宜。若BMI≥30kg/m2，或腰圍男性≥102cm，女性≥88cm，尤其是伴隨多種危險(xiǎn)因素（如高血壓、高脂血癥、吸煙、胰島素抵抗或糖尿病等）時(shí)，應(yīng)該減肥。制定個(gè)性化戰(zhàn)略，使體重減少5–10%并改變相關(guān)的危險(xiǎn)因素。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1716

◆血壓管理（Bloodpressuremonitoring）如果靜息SBP≥140mmhg或的DBP壓是≥90mmHg，則開始藥物治療。I(B)預(yù)期結(jié)果：老年患者血壓目標(biāo)值一般應(yīng)≤130/89mmHg，合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或腎功能衰竭患者≤120/80mmHg。必需仔細(xì)管理老年患者的高血壓，包括藥物治療和非藥物干預(yù)（減輕體重、鍛煉和低鹽飲食等）。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1717HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory◆戒煙（Smokingcessation）目標(biāo)：▲徹底戒煙。

▲暴露環(huán)境中無煙草煙霧

5As:Ask,Advise,Assess,Assist,Arrange患者每次診室就診應(yīng)被詢問煙草使用狀況。ⅠB吸煙者每次就診均應(yīng)被勸告戒煙。ⅠA愿意戒煙者每次就診應(yīng)予評(píng)估。ⅠC應(yīng)給予咨詢服務(wù)和制定計(jì)劃以幫助患者戒煙，可包括藥物戒煙和/或安排戒煙計(jì)劃。ⅠA

每次診室就診所有患者應(yīng)該被告知無論是在工作、家庭和公共場所避免接觸環(huán)境中的煙草煙霧。ⅠB

提供尼古丁替代療法：安非他酮（bupropion）或瓦倫尼克林（varenicline），或兩者聯(lián)用。ⅠBEuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1718HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory評(píng)價(jià)：即心理壓力篩查，通過訪談和/或其他標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具而量化所表現(xiàn)出的有臨床意義征兆：抑郁、焦慮、憤怒或敵意社會(huì)孤立、婚姻/家庭困擾性功能障礙/調(diào)整酒精和/或其他精神藥物濫用?！粜睦砉芾恚≒sychosocialmanagement）EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1719HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory干預(yù)：對個(gè)人和/或小群體提供教育和輔導(dǎo)，使之接受和適應(yīng)心臟疾病狀態(tài)，進(jìn)行壓力管理，改變健康有關(guān)的生活方式（重返職業(yè)、汽車駕駛與性生活）。I(B)只要有可能，就要吸