休克與血流動力學(xué)監(jiān)測

休克與血流動力學(xué)監(jiān)測ICU何清提綱休克的認(rèn)知和治療原則血流動力學(xué)的監(jiān)測（PiCCO）血壓與休克的關(guān)系120/80mmHg休克認(rèn)識的歷史1731年法國醫(yī)生Henri描述創(chuàng)傷后的臨床危重狀態(tài)。

secousseucshock1895年waren,crileshocksyndrome(重要體征：低血壓）1914-1945年血管功能障礙導(dǎo)致的急性循環(huán)紊亂shock血管收縮藥的大量使用急性腎功能衰竭1960年Lillehei有效循環(huán)血量減少休克的微循環(huán)障礙學(xué)說擴(kuò)容不當(dāng)休克肺1970后血流動力學(xué)的研究：容量、血管、心臟1980后細(xì)胞、分子水平：SIRS，促炎介質(zhì)，抗炎介質(zhì)，

休克的認(rèn)識層面

臨床表現(xiàn) 血壓、精神狀態(tài)、尿量等病理生理學(xué)改變 血流動力學(xué)參數(shù): GEDV,CVP,CO,SVR等生物能學(xué)改變 供需失衡分子生物學(xué)改變 SIRS/CARS失衡 介質(zhì)/基因表達(dá)休克的定義休克是組織微循環(huán)血液灌流不足造成細(xì)胞水平的一種急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞受損的病理過程。休克分類病因分類低血容量性心源性感染性過敏性神經(jīng)性梗阻性創(chuàng)傷性血流動力學(xué)分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克休克的病理生理過程休克早期:

交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增多.

↓

小動脈收縮SVR↑BP↑──→血流經(jīng)A-V短路進(jìn)入小靜脈.

↓(無效做功,HR↑)

毛細(xì)血管內(nèi)血流↓

│

------------------------------------------------------------

↓↓休克中晚期:

組織缺氧,細(xì)胞無氧代謝——————→器官損傷

│(ARDS,DIC,ARF,MOF)

↓

乳酸+細(xì)菌毒素+組織胺+緩激肽

(血管活性物質(zhì))

↓

廣泛毛細(xì)血管擴(kuò)張(SVR↓)────┐

↓│

血流大量淤滯├──BP.

↓│

回心血量下降(CVP,PAWP,CO↓)──┘

氧的供需平衡測定組織氧合狀況

全身性測定：氧輸送、氧消耗、SvO2及血乳酸。局部測定：胃黏膜PHi、組織氧電極、局部組織乳酸，局部組織氧飽和度、局部微循環(huán)（局部組織pCO2）。氧的測定人體正常氧耗：

VO2=COXHbx13.8x(SaO2-SvO2)=5x15x13.8x(0.97-0.75)=230mlO2/min

氧供/需平衡的威脅

血紅蛋白減少是氧供/需平衡的一種威脅。即使嚴(yán)重貧血的病人，心臟也能不同程度的代償。一個血紅蛋白濃度低至1.7g%的病人，心排量的增加和氧飽和度的下降依然保證了氧的需求，避免了酸中毒的發(fā)生。VO2=COXHbx13.8x(SaO2-SvO2)=15x1.7x13.8x(0.97-0.31)=232mlO2/min

休克狀態(tài)下，如果已經(jīng)顯著增加的心輸出量仍不能滿足全身組織灌注需要，應(yīng)考慮給予輸血治療維持Hb≥100g/L或紅細(xì)胞壓積≥30％。

SaO2降低是另一種威脅。一個SaO2為38%的低氧血癥病人依然可以通過增加心排量和氧攝取進(jìn)行代償。因此非復(fù)雜低氧血癥病人通常不會引起乳酸酸中毒。VO2=COXHbx13.8x(SaO2-SvO2)=15x15x13.8x(0.38-0.31)=217mlO2/min

氧供/需平衡的代償機(jī)制：

最重要的兩種機(jī)制：增加心排量、提高氧攝取率。機(jī)體最初用來代償氧供下降或氧需增加的機(jī)制是增加心排量。心排量增加主要通過加快心率和增加心肌收縮力來實(shí)現(xiàn)的，健康個體的心排量可提高3倍。其次的機(jī)制是提高氧攝取率。氧攝取增加體現(xiàn)在巨大的動靜脈血氧飽和度差和較低的靜脈血氧含量（SVO2）上。正常氧攝取率為22-25%。但在極端需要時，正常人可以攝取75%運(yùn)輸?shù)浇M織的氧。心排量下降是最嚴(yán)重的威脅因?yàn)樽銐虻男呐帕渴侵饕拇鷥敊C(jī)制。病人可以耐受SaO2下降和血紅蛋白的減少而不出現(xiàn)酸中毒，卻無法耐受心排量的嚴(yán)重下降。這就是臨床實(shí)踐中為什么低灌注是乳酸酸中毒的最常見原因。

心排量是血流動力學(xué)監(jiān)測的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

血流動力學(xué)監(jiān)測手段：心率、血壓、尿量、皮膚彈性.....有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測.Swan-Ganz肺動脈導(dǎo)管(PAC).CVP的監(jiān)測.經(jīng)食道超聲(TEE).動脈波形的脈搏輪廓分析.PiCCO(PulseContourCardiacOutput)…...CVP壓力波形圖a波：心房收縮xdescent:心房舒張c波：心室收縮開始，三尖瓣關(guān)閉并凸向心房，導(dǎo)致心房舒張過程中小的壓力v波：三尖瓣關(guān)閉，血液不斷流入心房，引起的壓力升高ydescent：心室收縮末期，三尖瓣打開，血液開始流向心室中心靜脈壓(CVP)的影響因素病理因素:

CVP升高:血容量增高、心功能不全、肺梗塞、輸液過多、張力性氣胸、COPD、心包填塞、腹壓增高、三尖瓣狹窄及返流。CVP降低：低血容量、周圍血管張力減退。神經(jīng)體液因素：CVP升高：交感興奮，兒茶酚胺、ACDH、腎素、醛固酮分泌增加。醫(yī)療因素：CVP升高：快速補(bǔ)液、使用血管收縮藥，使用呼吸機(jī)胸內(nèi)壓增高。CVP降低：使用血管擴(kuò)張藥、藥物改善心功能后。麻醉及手術(shù)因素：CVP升高：淺麻醉和氣管插管、心肌抑制、腹部壓迫。心臟節(jié)律:交界性心率、房顫、房室分離。其他：CVP升高：低氧性肺血管收縮，肺血管阻力增加，肺水腫。換能器的參照水平：病人位置。

熱稀釋法的發(fā)展歷史1949年開始有報道認(rèn)為肺毛細(xì)血管“嵌壓”能夠反映左心室充盈壓

1954年，Dr.Fegler提出用溫度稀釋的方法測量心臟排出量，即通過注入心臟內(nèi)的液體的溫度升高的速率反映射血能力

1970年，由Swan和Ganz首先研制成頂端帶有氣囊的導(dǎo)管

1972年又首先將此技術(shù)應(yīng)用于臨床

1992年連續(xù)溫度稀釋法肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥與導(dǎo)管置入相關(guān)：不嚴(yán)重的心律失常48％持續(xù)的心律失常uncommon心臟穿刺傷1％氣胸1％與導(dǎo)管相關(guān)：感染：0－22％導(dǎo)管相關(guān)敗血癥2％心臟壁血栓28－61％肺梗塞0.1－7％肺動脈破裂<0.1%死亡<0.1%textbookofcriticalcare(fifthedition)新一代的容量監(jiān)測手段PulseContourCardiacOutputPiCCO的技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進(jìn)行血流動力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導(dǎo)管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜

熱稀釋參數(shù)

心輸出量

CO全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容積

ITBV

血管外肺水

EVLW

肺血管通透性指數(shù)

PVPI

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分?jǐn)?shù)

GEFPiCCO測量下列參數(shù)：

脈搏輪廓參數(shù)

脈搏連續(xù)心輸出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量變異 SVV

脈壓變異 PPV

動脈壓力 AP

系統(tǒng)血管阻力 SVR

左心室收縮指數(shù) dPmxPiCCO測量參數(shù)心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷(<8

C)或室溫(<24

C)生理鹽水中心靜脈注射右心左心肺PiCCO導(dǎo)管如插在股動脈內(nèi)Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測量：心輸出量Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)CO計算：

通過熱稀釋曲線下面積

在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計算得到：熱稀釋法測定CO:PiCCOvs.PACPCCO動脈熱稀釋測量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPAC熱稀釋測量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射熱稀釋測量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)深入分析熱稀釋曲線經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)1MTt:平均傳輸時間（MeanTransittime）

DSt:下降時間（DownSlopetime）

熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間計算容積，需要知道…lnTb注射再循環(huán)影響MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：經(jīng)肺熱稀釋測量：Newman模型ITTV=

RAEDV+RVEDV+Lungs+LAEDV+LVEDV=MTtx流量(CO)PTV=

ThermalVolumeoftheLungs

=DStxFlow(CO)Newmanetal,Circulation1951RAEDVdetectioninjectionLAEDVLVEDVRVE