河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則(試行)(2011注解版第2章)

河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則

（試行）河南省職工醫(yī)院楊景勛第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求HenanProvinceZhigongHospital第一節(jié)

內(nèi)容與基本要求第二十條門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應部門保管。

第二十一條

患者每次就診均應書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復診病歷。(一)初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機構(gòu)就診時的記錄。(二)復診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機構(gòu)的同一科室再次就診時的記錄。第二十二條急診患者的病歷，就診時間應具體到分鐘。

第二十三條門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。第二十四條

暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。第二十五條

門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應提出門診會診，或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄在門（急）診病歷中。第二十六條

搶救危重患者時，應及時書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十七條

法定傳染病應在病歷中注明疫情報告情況。第二節(jié)

門診與急診手冊第二十八條

門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。第二十九條

手冊封面內(nèi)容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，填寫時不應缺項。第三十條

患者的初診記錄或復診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。(一)初診記錄書寫內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。

(二)復診記錄書寫內(nèi)容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。復診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應、有無新的癥狀出現(xiàn)等。第三十一條

門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。第三節(jié)

門診病歷第三十二條

門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。第三十三條

首頁內(nèi)容應包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項目。第三十四條

初診記錄內(nèi)容應包括就診時間、科別主訴現(xiàn)病史既往史陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果初步印象、處理意見醫(yī)師簽名等第三十五條

復診記錄書寫內(nèi)容應包括就診時間、科別主訴病史必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見醫(yī)師簽名等復診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。第三十六條

門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，并居中標注頁腳頁碼。第三十七條

二級甲等以上醫(yī)院應設立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理?；颊呤状尉驮\時可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號。問題：這里指的檔案管理部門是指門診病案管理部門？還是醫(yī)院的歸檔病案管理部門？

答復：設門診檔案管理部門的醫(yī)院，門診病歷由門診病案管理部門管理。第三十八條

患者就診時門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室。第三十九條

門診患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。第四十條

醫(yī)療機構(gòu)將門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門診病歷。第四節(jié)

急診留觀病歷第四十一條

急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單。第四十二條

入觀察室記錄書寫內(nèi)容：(一)一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結(jié)果）。(四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。第四十三條

病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名等。(一)記錄時間應準確到分鐘。(二)上級醫(yī)師查房