風(fēng)濕科護(hù)理查房

查房主持：

歐陽(yáng)嘉韻

梁杏一例擴(kuò)張型心肌病的護(hù)理查房查房目的1、了解腦鈉肽正常值范圍，以及腦鈉肽在心力衰竭的臨床意義。2、掌握擴(kuò)張型心肌病的病人的護(hù)理病例匯報(bào)30床，林浩文，男性，13歲，因“顏面、雙下肢浮腫伴疲乏、皮疹9月”于2014-7-28入院。9月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)顏面、雙下肢浮腫、伴疲乏，四肢散在少量皮疹，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，當(dāng)時(shí)行心臟彩超示：心臟增大，瓣膜關(guān)閉不全，行風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)未見(jiàn)異常。具體診療過(guò)程不詳，于利尿消腫等對(duì)癥治療后浮腫消退。既往史：無(wú)背景：學(xué)生，2個(gè)兄弟。病例匯報(bào)

22/5于湛江中心醫(yī)院復(fù)查心臟彩超：左心增大，左室壁普遍運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，左室收縮功能不全。

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診：風(fēng)濕三項(xiàng)檢查示：ASO520IU/ml,CRP29.1mg/L,均升高。體查心前區(qū)，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及雜音，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速、左室肥厚、ST-T改變?？紤]“風(fēng)濕性心臟病”予青霉素、倍他樂(lè)克治療后，稍好轉(zhuǎn)，到我院門診就診，擬“風(fēng)濕性心臟病？”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?lái)，反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯下降。病例匯報(bào)28/7:二級(jí)護(hù)理普食萊博通青霉素G480萬(wàn)U倍他樂(lè)克30/7:告病重地塞米松霧化記出入量31/7：一級(jí)護(hù)理口服補(bǔ)鉀3/8:濟(jì)諾4/8芐星霉素肌注

6/8:10%GS250ml加RI6u靜滴，葡萄糖酸鈣靜注曼新妥古拉定泮托拉唑中流量吸氧

化驗(yàn)結(jié)果日期需養(yǎng)血培養(yǎng)厭氧血培養(yǎng)血鉀（mmol/L）BNP(ng/L)(0-100)ASO(0-200)肌酐尿素7月28日未見(jiàn)菌生長(zhǎng)未見(jiàn)菌生長(zhǎng)——————————7月29日未見(jiàn)菌生長(zhǎng)未見(jiàn)菌生長(zhǎng)3.651724.5——————7月30日未見(jiàn)菌生長(zhǎng)未見(jiàn)菌生長(zhǎng)——————————8月5日————4.95663.3786201.117.98月6日————5.66————25219.3輔助檢查22/5于湛江中心醫(yī)院心臟彩超：左心增大，左室壁普遍運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，左室收縮功能不全。30/7我院心臟彩超：左心增大并波幅彌漫性減弱，考慮擴(kuò)張性心肌病可能，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全，左室收縮功能測(cè)值降低6/8心臟彩超示：左心增大并波幅彌漫性減弱，考慮擴(kuò)張性心肌病可能，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全，左室收縮功能測(cè)值降低輔助檢查28/6外院心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，左室肥厚，ST-T改變。28/7我院心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，左室肥大伴勞累。6/8床邊心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心肌缺血。床邊體查體查匯報(bào)T：P：R：BP?？企w查

問(wèn)題思考：1、腦鈉肽正常值范圍，以及腦鈉肽在心力衰竭的臨床意義2、擴(kuò)張型心肌病的病人的護(hù)理要點(diǎn)有哪些，如何有效實(shí)施？BNP的正常值正常值為：0-100ng/L腦鈉肽（BNP）可作為慢性充血性心力衰竭的血漿標(biāo)志物，用于早期診斷、嚴(yán)重程度的判斷，有研究認(rèn)為血漿腦鈉肽（BNP）濃度≥100ng/L可作為診斷慢性充血性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，<50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。有學(xué)者認(rèn)為腦鈉肽（BNP）對(duì)心力衰竭診斷價(jià)值高，可比作心力衰竭的“白細(xì)胞計(jì)數(shù)”。腦鈉肽（BNP）血漿濃度>62ng/L為舒張充盈異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)BNP的作用機(jī)理①選擇性舒張腎動(dòng)脈并抑制Na+回吸收，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿利鈉作用，其作用為速尿的500～1000倍;②拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷；

③舒張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流，被稱為“內(nèi)源性硝酸酯”；④抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放。⑤抑制心肌纖維化、血管平滑肌增生、系膜細(xì)胞及纖維細(xì)胞增生，在心室重塑中起一種局部調(diào)節(jié)因子作用，改善心肌重塑；

⑥特異性地調(diào)節(jié)心室功能和壓力負(fù)荷；

⑦抑制纖溶酶原激活物抑制因子1的表達(dá)，防止血栓形成。

BNP的意義BNP-B型腦鈉肽，主要來(lái)源于心室。它的含量與心室的壓力、呼吸困難的程度,激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況相關(guān)。心室的體積和壓力增高可導(dǎo)致血漿內(nèi)BNP的升高，升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比.可敏感和特異性地反映左心室功能的變化。用BNP協(xié)助診斷心力衰竭，判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。BNP值偏高的護(hù)理措施（1）保證患者充分休息：應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)和休息原則：（2）飲食：患者應(yīng)攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)補(bǔ)充熱量和高營(yíng)養(yǎng)。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。（3）保持大便通暢：是護(hù)理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓(xùn)練床上排便習(xí)慣，飲食中增加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應(yīng)用小劑量緩瀉劑和潤(rùn)腸劑，病情許可時(shí)扶患者坐起使用便器，并注意觀察患者的心率、反應(yīng)，以防發(fā)生意外。（4）吸氧：一般流量為2～4L/min，應(yīng)觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，隨時(shí)評(píng)估呼吸困難改善的程度。（5）加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理：長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)勤翻身，以防局部受壓而發(fā)生皮膚破損。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致的口腔黏膜感染。（6）控制靜脈補(bǔ)液速度：一般為每分鐘1～1.5m1（20～30滴）。

病情觀察和對(duì)癥護(hù)理（1）注意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)：一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難，心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并加強(qiáng)觀察。如迅速發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn)，同時(shí)胸悶、咳嗽、呼吸困難。發(fā)紺、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應(yīng)警惕急性肺水腫發(fā)生，立即準(zhǔn)備配合搶救。（2）定期觀測(cè)水電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況：低鉀血癥可出現(xiàn)乏力、腹脹、，心悸、心電圖出現(xiàn)U波增高及心律失常，并可誘發(fā)洋地黃中毒。少數(shù)因腎功能減退，補(bǔ)鉀過(guò)多而致高血鉀，嚴(yán)重者可引起心臟驟停，低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理（1）呼吸道感染：室內(nèi)空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，避免陣風(fēng)，寒冷天氣注意保暖，長(zhǎng)期臥床者鼓勵(lì)翻身，協(xié)助拍背，以防發(fā)生呼吸道感染和墜積性肺炎。（2）血栓形成：由于長(zhǎng)期臥床，使用利尿劑引起的血液動(dòng)力學(xué)改變，下肢靜脈易形成血栓。應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)下肢和作下肢肌肉收縮，協(xié)助患者作下肢肌肉按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。當(dāng)患者