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抗生素的合理應(yīng)用及輸血感染防控抗生素的合理應(yīng)用太和縣人民醫(yī)院放療科孟海真一、抗生素的定義及相關(guān)概念(一)抗生素的定義抗生素是指由細菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。如青霉素、灰黃霉素、阿霉素。半合成抗生素則是以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ),對其結(jié)構(gòu)進行改進后所獲得的一類新的化合物。如:氨芐西林。那些完全由人工合成的對細菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質(zhì),嚴格的說只能稱為抗菌藥或抗真菌藥,而不能稱為抗生素。如:喹諾酮類抗菌藥。(二)相關(guān)概念
1.抗生素合理應(yīng)用的含義是指在明確的指征下,選用適宜的抗生素并采用適當?shù)膭┝颗c療程,以達到殺滅致病微生物和(或)控制感染的目的,同時又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。
2.抗生素合理應(yīng)用的評價指標安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟是國際合理用藥調(diào)研中心對合理用藥的評價指標。為此特提出“五個正確”來指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗生素:正確地選擇抗生素種類、正確的用法用量、正確給藥途徑、正確的療程以及正確的治療終點?!拔鍌€正確”中以正確地選擇抗生素為首要,抗生素的選擇是否恰當直接關(guān)系到抗生素的療效。二、抗生素的合理應(yīng)用(一)合理使用抗生素的前提條件要做到合理使用抗生素,首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點,為針對性地選用藥物提供堅實的理論基礎(chǔ);其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機制,特別是本地區(qū)、本單位的細菌耐藥狀況,為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據(jù)。1.抗生素的分類及其作用特點根據(jù)抗生素的化學結(jié)構(gòu)和臨床用途,可將抗生素分為β—內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。下面詳細介紹抗細菌抗生素的作用特點。
(1)β—內(nèi)酰胺類β—內(nèi)酰胺類抗生素依據(jù)化學結(jié)構(gòu)的特點又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類以及其他非典型β—內(nèi)酰胺類抗生素。此類抗生素通過與細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合而妨礙細菌細胞壁粘肽的合成與交聯(lián),導(dǎo)致細胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對繁殖期的細菌有超強的殺滅作用,屬繁殖期殺菌劑。而且他還具有對人體毒副作用小的優(yōu)點。各種抗生素的作用特點詳見表1、表2、表3。(2)氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素(AGS)主要作用于細菌蛋白質(zhì)合成過程,使細菌細胞膜的通透性增加,導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏,從而引起細菌死亡。本類抗生素對靜止期細菌的殺滅作用強,為一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用,臨床上一般不作為預(yù)防性用藥,主要用于治療全身性的嚴重感染,常與其他抗生素聯(lián)合使用。各種常用氨基糖苷類抗生素的作用特點詳見表4。(3)大環(huán)內(nèi)酯類本類抗生素作用于細菌細胞核糖體50S亞基,阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成,屬于生長期快效抑菌劑,不宜與β—內(nèi)酰胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián)用,以免發(fā)生拮抗作用。
(4)林可霉素類作用機制與大環(huán)內(nèi)酯類相同,品種有林可霉素和克林霉素,兩藥抗菌譜相同,細菌對二者間有完全交叉耐藥性。臨床上可用于金葡菌(包括產(chǎn)酶株)、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高;不良反應(yīng)主要有偽膜性腸炎和心臟毒性(心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止)。
(5)四環(huán)素類本類抗生素的作用機制主要為與細菌核糖體30S亞基結(jié)合而抑制肽鏈的增長和細菌蛋白質(zhì)的合成,因此屬快效抑菌劑。品種包括四環(huán)素、土霉素、強力霉素、金霉素、米諾環(huán)素??咕V廣,但近年來一些常見病原菌的耐藥率很高,限制了本類藥物的應(yīng)用。(6)氯霉素類本類抗生素主要作用于細菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成,屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲砜霉素??咕V廣但耐藥性已很嚴重且毒副反應(yīng)大(再障、灰嬰綜合征等),臨床僅用細菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。
(7)其他類(見表6)。2.臨床常見致病菌及其耐藥機制臨床上預(yù)防或經(jīng)驗性治療感染時,常常需要針對一種或少數(shù)幾種最可能的致病菌,選擇最有效的抗生素進行預(yù)防或經(jīng)驗性治療。這就要求醫(yī)務(wù)人員充分了解本地區(qū)的常見致病菌及其耐藥情況?,F(xiàn)將臨床常見病原菌及其耐藥機制列表如下(表7):(二)抗生素的合理性預(yù)防應(yīng)用
抗生素預(yù)防性應(yīng)用約占抗生素應(yīng)用總量的30%~40%,有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至達到50%~60%。合理的預(yù)防應(yīng)用通??梢赃_到預(yù)期的目的;但不合理預(yù)防應(yīng)用,不僅不能達到預(yù)防目的,反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預(yù)防性應(yīng)用前,需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價格以及患者的易感性等多種因素,再決定是否應(yīng)用。
1.預(yù)防用藥的原則
(1)預(yù)防用藥指征細菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預(yù)防用藥的唯一指標。由此可以看出,預(yù)防用藥僅適應(yīng)于未感染的患者,同時該患者如果不預(yù)防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴重的后果。因此要求醫(yī)務(wù)人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險因素,評價出患者發(fā)生細菌感染的可能性程度,為最終決定患者是否采用預(yù)防用藥提供依據(jù)。促感染發(fā)生的危險因素有:①患者因素,如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等;
②病原體因素,如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等;
③環(huán)境因素,如手術(shù)室、復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等;
④其他因素,如手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中失血量等。
(2)針對性預(yù)防用藥導(dǎo)致某一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強的特殊細菌,如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預(yù)防用藥要有針對性,不應(yīng)隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預(yù)防用藥。
(3)預(yù)防用藥的療程那些為求“保險”而采用多藥、長療程地預(yù)防用藥,不僅不能達到預(yù)防目的,相反極有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的優(yōu)勢生長和繁殖,產(chǎn)生難治性的嚴重感染。因此,預(yù)防用藥要有適宜的療程。4)外科、婦科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時間等因素,合理選用抗生素。預(yù)防用藥原則如下:
①清潔手術(shù)大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲
張等,原則上不用抗生素。如需使用,可術(shù)前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量。介入治療術(shù)中有關(guān)抗生素應(yīng)用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入物的清潔手術(shù),以第一線抗生素為主,盡量縮短抗生素的使用時間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。
②清潔但易受污染的手術(shù)清潔易污染手術(shù),如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)以及開放性創(chuàng)傷,原則上手術(shù)當日使用抗生素,必要時可延長。如經(jīng)陰道的子宮切除術(shù),可預(yù)防用藥2~3天。③污染的手術(shù)對膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術(shù)繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術(shù),從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗生素原則用藥。
④圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程宜短一般于術(shù)前1小時靜脈給藥。如所用藥物半衰期短,手術(shù)時間超過4小時,可于術(shù)中加用一次。術(shù)后按常規(guī)方法用藥,療程一般3天。
2.預(yù)防用藥的注意事項
(1)已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。
(2)預(yù)防性應(yīng)用的抗生素最好是殺菌劑,同時應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格低廉等特點。不能盲目地選用廣譜抗生素,或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細菌多部位感染。(3)必須重視無菌手術(shù)手術(shù)操作應(yīng)細致,盡量減少術(shù)中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。同時考慮抗生素的預(yù)防應(yīng)用。
(4)清潔手術(shù)時間較短者,可不用抗生素。
(5)消化道去污染選藥條件口服不吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、腸內(nèi)容物影響抗菌活性小、對致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強大殺菌作用的藥物,如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等,也有用慶大霉素口服的。
3.臨床預(yù)防常見感染性疾病的合理用藥方案
(1)臨床常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥方案詳見表8。
(2)外科、婦產(chǎn)科手術(shù)前(中)預(yù)防感染用藥方案詳見表9。(三)抗生素的合理治療性應(yīng)用
1.治療性應(yīng)用的基本原則
(1)只能用于治療感染性疾病所有抗生素僅用于治療細菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病,非上述感染原則上不用抗生素。雖然近十年來,許多學者報導(dǎo)了大量的大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用,如用于治療:慢性支氣管哮喘、胃腸道神經(jīng)源性運動障礙、膽囊結(jié)石等,但由于其易誘導(dǎo)細菌耐藥性的產(chǎn)生,因此應(yīng)十分謹慎地對待這些新用途,原則上不予利用。
(2)盡早確立病原菌診斷病原菌檢查對感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經(jīng)驗性治療治愈,但在不同的時間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位,致病菌種類、構(gòu)成、藥物敏感性有著很大的差別。因此,為了找到敏感的抗生素,及時地控制感染,就應(yīng)當及早確立感染性疾病的病原診斷,力爭在使用抗生素治療前,正確采集標本,及時送病原學檢查及藥敏試驗,以期獲得用藥的科學依據(jù)。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果,則應(yīng)參考試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案,進行目標治療。(3)針對性經(jīng)驗治療在未獲得準確的病原學診斷前或病情不允許耽誤的情況下,應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì),可進行針對性的經(jīng)驗治療。對輕型的社區(qū)獲得性感染,或初治患者可選用一般抗生素;對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位,推斷可能的致病菌及耐藥情況,選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑,可以聯(lián)合用藥。對導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗生素應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。
(4)結(jié)合臨床評價細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果,盡快判斷經(jīng)驗性治療方案的有效性,以便參照“培養(yǎng)+藥敏”的結(jié)果有針對性地選用作用強的敏感抗生素。無感染表現(xiàn)的陽性結(jié)果多無意義,應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。(5)選用作用強,在感染部位濃度高的抗生素應(yīng)綜合考慮以下因素:
①患者的疾病狀況基礎(chǔ)疾病種類、病情嚴重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。
②藥物的有效性包括抗生素的抗菌譜,抗菌活性、藥代動力學特點(吸收、分布、代謝與排泄,如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內(nèi)濃度等),藥效學特點及不良反應(yīng)等。
③本地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病區(qū)細菌耐藥狀況選用致病菌敏感的抗生素。
④給藥途徑應(yīng)根據(jù)感染的嚴重程度及藥代動力學特點決定給藥途徑,輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。
⑤有多種藥物可供選用時,應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價廉者優(yōu)先。
⑥其它藥物的相互作用、供應(yīng)等。(6)要注意及時更換抗生素要根據(jù)臨床療效或(和)微生物檢查結(jié)果來決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后,就可根據(jù)臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。
(7)要有合理的治療終點或療程一般感染待癥狀、體征
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