靜脈輸液的護(hù)理

靜脈治療

護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范2014.08.07靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)護(hù)人員。

1、術(shù)語和定義

2、基本要求

3、操作程序及護(hù)理

4、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則

靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范一.術(shù)語和定義1、靜脈治療（infusiontherapy）

將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、輸液港(PORT)以及輸液輔助裝置等。2、中心靜脈導(dǎo)管（cvc）導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。3、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（picc)經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。4、輸液港（PORT）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。二.基本要求

1.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。2.從事靜脈治療的護(hù)士應(yīng)持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書,并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。3.PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成。4.應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。三.操作程序

1.基本原則1.1所有操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行兩種以上的身份識(shí)別，詢問有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史。1.2穿刺針、導(dǎo)管、注射器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。1.4靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則。1.5操作前后不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。解讀：薄膜手套有4%-63%、橡膠手套有3%-52%的不可見滲透；使用者可能在摘手套時(shí)無意中污染了手部；戴手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分保護(hù)工作人員，不能充分防止交叉感染。1.6置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無菌屏障原則。解讀：最大無菌屏障原則包括：穿刺人員手衛(wèi)生、置管操作（CVC、PICC、PORT）應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用覆蓋整個(gè)身體的無菌巾。1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包。1.8穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。1.9消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。解讀：以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍；消毒后自然待干，避免吹、扇等動(dòng)作。1.10置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。解讀：丙酮和乙醚是危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果；局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥。適應(yīng)癥一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。PVC穿刺PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：a) 取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項(xiàng)；b) 選擇穿刺靜脈，皮膚消毒；c) 穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再次進(jìn)入少許；d) 如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,松止血帶；e) 選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名。穿刺PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a) 宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈；b) 成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；c) 小兒不宜首選頭皮靜脈；d)一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；e)應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。中心靜脈置管（CVC）（1）持續(xù)或間斷靜脈輸液或給藥，快速擴(kuò)充血容量；（2）持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌的藥物；（3）輸血或血液制品；（4）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；（5）完全胃腸外營養(yǎng)；（6）抽取血標(biāo)本；（7）血液透析、血液濾過和血漿置換；（8）特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等。

中心靜脈置管后的觀察與護(hù)理滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч軆?nèi)有血凝塊，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。敷料的更換

1.更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選用無菌紗布；

2.定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無菌紗布為2天，透明貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)立即更換；

3.操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，穿刺點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理，并重新固定。另：接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生并戴手套，但不能以手套代替洗手；保持肝素帽，三通鎖閉清潔，如有血跡污染立即更換；PICC穿刺PICC穿刺按以下步驟進(jìn)行：a)核對(duì)確認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告。b)確認(rèn)已簽署置管知情同意書；c)取舒適體位，測(cè)量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長(zhǎng)度，手臂外展與軀干成45°～90°，對(duì)患者在操作過程需要配合的動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)；d)消毒、鋪巾、建立最大化無菌屏障，以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑≥20cm；e)用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；f)在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，實(shí)施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測(cè)量的刻度；g)抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名；h)通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置；i)應(yīng)記錄導(dǎo)管刻度、敷料更換日期，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。

PICC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a) 接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管；b) 宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；c) 有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管PICC穿刺后護(hù)理每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見回血后方可使用導(dǎo)管。每班觀察局部情況，并做好記錄。每天輸液時(shí)觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)＞80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時(shí)處理，及時(shí)報(bào)告。必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。經(jīng)導(dǎo)管采血程序①消毒肝素帽

②回抽血確定導(dǎo)管是否通暢

③NS20ml脈沖沖管

④等待20秒后抽血5ml棄去

⑤換注射器或采血器采血

⑥立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管，再用肝素鈉溶液正壓封管。注：采血時(shí)用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時(shí)一定要脈沖式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞。更換敷料時(shí)間

1.必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。2.透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)72小時(shí)更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。

3.所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。

4.記錄穿刺點(diǎn)情況；導(dǎo)管長(zhǎng)度；穿刺側(cè)肢體臂圍及導(dǎo)管外露長(zhǎng)度等。

5.導(dǎo)管脫出<5cm可繼續(xù)使用，脫出導(dǎo)管>5cm應(yīng)考慮拔除。消毒范圍：>10x10cm或大于無菌透明敷料消毒方法：順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針

靜脈導(dǎo)管的維護(hù)沖管及封管1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。2PICC、CVC的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。解讀：少于10ml的注射器可以產(chǎn)生較大的壓力，易順傷導(dǎo)管或?qū)е聦?dǎo)管破裂。3給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。導(dǎo)管的拔除

1外周靜脈留置針應(yīng)72h～96h更換一次。2應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、