妊娠合并糖尿病護理查房

妊娠合并糖尿病護理查房解成香2015.12病史簡介姓名肖啟立住院號197795孕周29+2年齡29歲孕前體重55KG身高150CMBMI26.7kg/m2體重增加5KGOGTT6.17---11.39----9.30（25周）HBALC5.8%備注2011.04因腎結(jié)石剖宮產(chǎn)一女，2900g。入院診斷西醫(yī)：妊娠期糖尿病G3P1孕29+2周待產(chǎn)疤痕子宮中醫(yī)：妊娠消渴病陰虛火旺證陽性體征尿糖+血糖6.17mmol/l血糖監(jiān)測表日期空腹早餐后中餐后晚餐后睡前備注12-78.99.76.112-85.78.77.68.05.512-96.05.17.78.17.512-106.66.88.89.89.812-115.911.87.58.38.0諾和靈3-2-2-412-126.410.78.77.16.812-135.38.85.97.86.912-145.86.89.17.36.9諾和靈4-3-3-412-154.46.77.09.15.712-165.16.56.55.34.912-175.67.44.9基本概念理想體重=身高-105中國體重指數(shù)=體重/身高（m2)正常范圍：BMI18.5—24超過28為肥胖孕前合理熱卡：孕早期：30Kcal/Kg×理想體重/d妊娠中后期：30-35Kcal/Kg×理想體重/d+200Kcal/Kg護理問題代謝紊亂：血糖控制不佳有關(guān)焦慮：與擔心身體狀況、胎兒預后有關(guān)。知識缺乏：與缺乏糖尿病、飲食控制及胰島素使用知識有關(guān)。潛在并發(fā)癥：與糖尿病引起巨大兒、畸形兒、胎窘、低血糖有關(guān)。護理措施協(xié)助攝取適當?shù)臓I養(yǎng)。建議每日熱量攝入125kJ/kg，每日碳水化合物150-200克，蛋白質(zhì)125克，脂肪60-80克。并將它們分為三餐及三次點心，早上及早點25％，午餐及午點30％，晚餐30％，睡前15％。指導孕婦正確控制血糖。囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素，不可隨意增減用藥劑量。每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖，監(jiān)測血糖動態(tài)變化。維持孕產(chǎn)婦的自尊：宜提供機會與孕婦討論其面臨的問題，鼓勵其說出感受與擔心，協(xié)助澄清錯誤的觀念，鼓勵孕婦以正向的積極的方式面對壓力、解決問題講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測的意義及自我檢測方法，鼓勵孕婦適度的運動以提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂。向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等，胰島素使用的注意事項，使病人了解自我保護的內(nèi)容。每天監(jiān)測胎心，必要時可B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供。每天吸氧兩次，每次三十分鐘，以緩解胎兒窘迫囑孕婦自我監(jiān)測胎動，早中晚監(jiān)測各1個小時，12小時內(nèi)胎動少于10次應立即通知醫(yī)生告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。

護理措施心理護理持續(xù)且詳細的健康宣教飲食療法運動療法藥物指導母兒監(jiān)護健全社會家庭支持系統(tǒng)出院指導討論如何落實中醫(yī)護理方案妊娠消渴癥中醫(yī)護理方案二、常見癥狀/證候施護（一）尿量增多1.觀察排尿次數(shù)、尿量及尿色。2.囑患者睡前少飲水。3.指導患者飲食調(diào)理，適當進食芡實、枸杞等補腎之品，食療方：芡實瘦肉湯。（二）口干多飲1.保持病室空氣溫濕度適宜。2.觀察口干、口渴、每日飲水量。3.多食生津潤燥類食物，口渴多飲時，可用酸梅。食療方：涼拌黃瓜、藍莓山藥。（三）多食易饑1.詢問飲食習慣及飲食量。宜選擇混合餐，每餐進食種類包含主食、蔬菜、肉蛋類等；粗細糧合理搭配，少食多餐，細嚼慢咽。2.適當增加膳食纖維的攝入，如燕麥、芹菜、韭菜等，以增加飽腹感，延緩食物吸收穩(wěn)定血糖。3.觀察記錄身高、體重、腰圍、臀圍、宮高、腹圍、估算胎兒體重（四）、妊娠劇吐1.保持病室整潔安靜，溫、濕度及光線適宜。輕者鼓勵其下床活動，重者臥床休息。飲食清淡、松軟、無異味，避免進食油炸、甜膩食物，少食多餐。保持大便通暢。2.注意觀察嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)、氣味，注意有無胃出血。3.嚴重嘔吐引起水、電解質(zhì)紊亂；長期饑餓導致機體動用脂肪供能，產(chǎn)生酮體，引起酸中毒，遵醫(yī)囑留好各種血尿糞標本。4.壓雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)穴位,每日早、中、晚各1次,同時口含或咀嚼新鮮老姜片（五）視物模糊1.注意視力變化，定期檢查眼底，減少閱讀、看電視及使用電腦，宜閉目養(yǎng)神，飲用菊花茶或銀杞明目湯等。3.可用穴位按摩，促進眼部血液循環(huán)，改善視力。2.評估跌倒高危因素，落實防跌倒措施。（六）皮膚瘙癢1.指導患者洗澡忌用刺激性強的皂液，洗后皮膚涂抹潤膚露，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，避免搔抓、熱水燙洗；修剪指（趾）甲,可涂尿素乳膏防止皮膚干燥。2.飲食宜清淡，少食辛辣油膩及海鮮之品。（七）尿路感染：多飲水，勤排尿，勤換內(nèi)褲，保持會陰清潔，衛(wèi)生。（八）體重不增或增加與孕周不符1．妊娠期定期產(chǎn)檢產(chǎn)檢2.教會孕婦自己監(jiān)測體重，宮高，腹圍，3.囑病人多休息，左側(cè)臥位，遵醫(yī)囑予吸氧1小時，每天3次。4.妊娠晚期加強對胎兒的監(jiān)護。指導病人自數(shù)胎動1小時，每天3次，若12小時累計數(shù)<10次，應及時匯報。

按醫(yī)囑定期行NST（無應激試驗）檢查、B超檢查，以選擇合適的分娩時機及分娩方式。

（九）產(chǎn)后乳汁分泌不足1.多吸吮，注意休息，保持心情舒暢，可食用，牛鼻子頓通草，鯽魚豆腐湯，海帶燉牛奶等?？刹捎枚▔憾?，刺激穴位，以利泌乳。（十）產(chǎn)后乳脹1.勤吸吮，可熱敷乳房，采用穴位按摩手法，及時排空乳房以緩解乳脹。（十一）術(shù)后矢氣未通1.指導產(chǎn)婦床上活動，勤翻身，可行腹部環(huán)形按摩，也可采用耳穴壓豆法。三、中醫(yī)特色治療護理（一）內(nèi)服中藥產(chǎn)后，產(chǎn)婦證屬“氣虛血虛”證，可服用產(chǎn)后生化湯，補氣補血，排惡露，助泌乳。（二）注射用藥：1.中成藥制劑建議單獨使用，如需聯(lián)合給藥，應考慮時間間隔或中性液體過渡。2.用藥過程中觀察有無不良反應。3.妊娠糖尿病期間只能用胰島素治療，以為口服降糖藥通過胎盤，可引起胎兒低血糖，且有致畸的危險，早孕期，胰島素也不必作為常規(guī)治療，胰島素治療者注射方法、部位正確，觀察有無低血糖反應。（三）特色技術(shù)1.產(chǎn)前無特殊中醫(yī)操作2.產(chǎn)后（生理產(chǎn)/剖宮產(chǎn)后）（1）耳穴壓豆a.矢氣未通，證屬“腸胃郁結(jié)”，選穴為：大腸，小腸，胃，交感，三焦，內(nèi)分泌b.缺乳，產(chǎn)婦證屬“氣虛血虛”，選穴為：胸，肝，內(nèi)分泌（2）穴位按摩乳脹，產(chǎn)婦證屬“肝氣郁結(jié)”，選穴為：膻中穴，雙側(cè)乳根。四、健康指導飲食指導(一)膳食原則

1．飲食控制妊娠期間，由于胎兒不斷從母體中攝取營養(yǎng)，因此熱量攝人不宜過嚴過低。熱量按每日每千克體重159U(38kcal)，約合碳水化合物350--400g；蛋白質(zhì)每日每千克體重按1．5-2g計算。脂肪適量，少量多餐?？傊?，以不出現(xiàn)低血糖、饑餓性酮癥．以及孕婦體重增長不超過9kg為宜。

2．善饑難忍者，可用豆類、蔬菜充饑，尤以南瓜、苦瓜為佳。

3．忌肥甘、厚味，以防助濕生熱。辛、辣、炙博之品，可助熱傷陰，加重病情，故亦當忌食。宜用清淡易消化食物。4.產(chǎn)后，多食維生素豐富，纖維素豐富，含鈣，鐵豐富的高蛋白食物，多食湯類，以助泌乳。

(二)辨證配餐

食物療法可作為藥物治療之輔助。

1．陰虛熱盛證

(1)瓜蔞羹：

鮮瓜蔞根250g，冬瓜250g，淡豆豉、精鹽適量。

將鮮瓜蔞根、冬瓜分別洗凈去皮，冬瓜去籽切成片，與豆豉同放鍋內(nèi)加水煮至瓜爛時加鹽少許即成。適量食之，連服3—4周。

方中瓜蔞根能生津止渴，潤燥降火；冬瓜清熱止渴，豆豉解表除煩。三味合用，其潤肺化燥、生津止渴之效更佳。

(2)菠菜銀耳湯：

菠菜根l00g，銀耳l0g。

菠菜根洗凈，銀耳泡發(fā)，共煎湯服食。每日1—2次，連服3—4周。菠菜甘溫，利五臟，通血脈，開胸膈，解酒毒，止渴潤燥。銀耳亦具通利五臟，宣腸胃之功。二味為湯，共奏潤燥滋陰，生津止渴之功。

2．氣陰兩虛證

(1)知母人參茶：

知母15g，人參l0g。

將知母、人參洗凈，文火煮湯，代茶飲之。連服2—3周。

知母苦寒質(zhì)潤，善清肺胃之熱，又能滋陰潤燥；人參止渴生津，補益元氣。合用則清熱生津，止渴潤燥。

(2)香菇燒豆腐：

嫩豆腐250g，香菇l00g，鹽、醬油、味精、香油各適量。

豆腐切成小塊。在砂鍋內(nèi)放入豆腐、香菇、鹽和清水。中火煮沸改文火燉15分鐘，加入醬油、味精，淋上香油即可食用。適量服之，不宜過熱。

清熱益胃，活血益氣。方中豆腐味甘性涼，益氣和中，生津潤燥，清熱解毒；香菇有益氣活血，理氣化痰之功。

3．陰陽兩虛證

(1)鮮奶玉露：

牛奶1000g，炸核桃肉40g，生核桃肉20g，粳米50g。

粳米洗凈，用水浸泡1小時，撈起瀝于水分。將四物放在一起攪拌均勻，用小石磨磨細，再用細篩濾出細茸待用。鍋內(nèi)加水煮沸，將牛奶核桃茸慢慢倒人鍋內(nèi)，邊倒邊攪拌，稍沸即成。酌量服之，連服3—4周。

補脾益腎，溫陽滋陰。方中核桃能滋腎潤燥，雙補陰陽；粳米清熱止渴；鮮奶甘潤益陰，善理虛羸。四味制成藥膳食之，可潤燥滋陰，補脾益腎，清熱止渴，而理久病之體虛。

(2)高粱枸杞粥：

高粱米l00g，枸杞子30g，桑螵蛸20g。

將桑螵蛸洗凈，加清水煮沸后倒出汁液，加水再煮，反復3次，將汁液合起過濾收藥液約500ml。將枸杞子、高粱米分別洗凈，共放于鍋內(nèi)，加入藥液及適量清水，用武火煮沸后，放文火煮至米爛可食。每曰1次，連用3—4周。

健脾強胃，滋腎溫陽，縮尿。方中桑螵蛸甘咸性子，益腎助陽縮尿；枸杞子補腎益精，益陰扶陽；高梁米益脾強胃，補益后天。對久病體虛，脾腎虛損，小便頻數(shù)之消渴，宜選此膳服食之。（二）運動指導1.GDM患者進行有規(guī)律的體育運動，可降低血漿胰島素濃度，改善胰島素拮抗，增加外周組織對胰島素的敏感性，防止妊娠期體重過度增加，降低高脂血癥。根據(jù)孕期的不同階段，指導其進行適當運動。建議孕婦每天要保證1小時以上的活動，如散步、逛街購物、爬樓梯、做孕婦操或力所能及的家務事等2.運動選擇在飯后1小時（第一口飯記時）左右，運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天、每次30分鐘，運動后脈搏宜控制在170-年齡（次/分鐘）左右，以周身發(fā)熱、微微出汗、精神愉悅為宜。3.血糖＞16.7mmol/L、合并糖尿病急性代謝并發(fā)癥及各種心、腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不宜運動。4.血糖＜5.5mmol/L運動前需適量補充含糖食物如餅干、面包等。5.產(chǎn)后，仍要注意活動，注意勞逸結(jié)合，以利惡露排除。（三）生活起居1.環(huán)境溫、濕度適宜，順應四時及時增減衣物。2.起居有常，戒煙限酒。3.保持眼、口腔、會陰、皮膚等清潔衛(wèi)生。4.建立較完善的妊娠消渴癥教育管理體系，給病人提供個體化的孕期及產(chǎn)后飲食和運動指導。（四）情志調(diào)理1.護士多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，增強其與疾病作斗爭的信心，保持樂觀心態(tài)。2.根據(jù)患者的文化程度、認知能力及性格特點，選擇最恰當?shù)臏贤ǚ绞剑膭罨颊哒_對待疾病，請家屬配合做好孕婦的思想工作，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。患者通過良好的健康宣教及心理護理均遵醫(yī)囑定期產(chǎn)前檢查，積極配合治療、護理。3.組織形式多樣、寓教于樂的病友活動，開展同伴支持教育，介紹成功的病例，鼓勵參與社會活動。4.應用中醫(yī)七情歸屬，了解患者情志狀態(tài)，指導采用移情易性的方法，分散患者對疾病的注意力，改變其不良習性（五）低血糖及酮癥酸中毒的預防與處理1.向患者講解低血糖、酮癥酸中毒的誘因、臨床表現(xiàn)及應急救護措施。2.生活有規(guī)律，定時定量進餐，不擅自停用胰島素3.外出時隨身攜帶急救卡和糖果、餅干。如運動量增加應適當增加碳水化合物攝入，定時監(jiān)測血糖。4.嚴密觀察患者有無心慌、頭暈、大汗、手抖、面色蒼白、饑餓等低血糖癥狀，意識清楚者立即口服含糖15～20克糖類食物，15分鐘后監(jiān)測血糖；意識障礙者立即靜脈注射50%葡萄糖20ml。5.出現(xiàn)神昏、煩躁不安、呼吸深快、血壓下降、肢冷、脈微欲絕時，及時報告醫(yī)師，給予氧氣吸入，針刺人中、十宣等穴，配合醫(yī)師進行搶救，并做好終止妊娠準備。（六）糖尿病足的預防1.所有患者每年至少進行一次足部檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度以及有否感覺異常等。2.預防關(guān)鍵點：定期檢查、識別是否存在糖尿病足的危險因素；教育患者及其家屬重視足的保護；穿合適鞋襪，鞋底較厚而鞋內(nèi)較柔軟，透氣良好；去除和糾正易引起潰瘍的因素。3.有危險因素的患者給予下列教育：注意足部衛(wèi)生，洗足水溫在37～40℃，洗后擦干，尤其注意擦干趾間；不宜用熱水袋、