頑固性心力衰竭治療課件

ESC、ACC2010年、2011年頑固性心力衰竭是指慢性心力衰竭（CHF）經(jīng)規(guī)范性治療2周以上，心衰不見好轉甚至有惡化傾向者。嚴重的慢性心力衰竭患者，經(jīng)常規(guī)積極治療后，心力衰竭癥狀和體征無明顯改善甚至惡化，常有心源性惡液質，且須反復長期住院。

頑固性心力衰竭的現(xiàn)代概念ESC、ACC2010年、2011年頑固性心力衰竭的現(xiàn)代概念1

05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義:

將心衰的發(fā)生與發(fā)展過程分為4個階段、4個級別，對臨床防治心衰實際工作有指導意義。

臨床常用的NYHA分級僅僅是以臨床癥狀為依據(jù)，受多個因素影響，與心衰病情、預后及治療關系僅有參考價值。

慢性收縮性心力衰竭診斷05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義:慢性收縮性2

05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義:4個階段：

A期：心衰高危人群，無心臟結構及功能異常；

B期：器質性心臟病，心臟結構異常，無心衰癥狀及體征；

C期：器質性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和體征；

D期：嚴重心臟結構異常，即使充分治療，休息時仍明顯心衰癥狀和體征，需特殊干預者。慢性收縮性心力衰竭診斷05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義:慢性收縮性3

05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南4個級別：A級患者：有發(fā)展為心力衰竭風險，心臟無結構性病變，無心力衰竭癥狀。針對病因等治療及預防，對適宜患者可用ACE抑制劑和β受體阻斷劑。

B級患者：有心臟結構性病變，但無心力衰竭癥狀。治療常規(guī)使用ACE抑制劑和β受體阻斷劑。

慢性收縮性心力衰竭診斷05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南慢性收縮性心力衰竭診斷4

05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南C級患者：心臟結構改變，先前或目前有心衰癥狀。應指導患者限鈉和液體的攝入，保持理想體重，戒煙。應該用ACE抑制劑、β受體阻斷劑、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑治療。D級患者：積極內科治療，靜息狀態(tài)心力衰竭癥狀仍在?；颊叻磸腿朐海钯|量差。治療應除緩解癥狀強心、利尿和擴血管藥物外，加輔助循環(huán)、超濾透析、起搏器和心臟移植等非藥物治療。頑固性心力衰竭屬于D期，D級

，NYHA4級慢性收縮性心力衰竭診斷05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南慢性收縮性心力衰竭診斷5心力衰竭在美國的流行病學

頑固性失代償性心力衰竭:病死率居高不下

-院內死亡率5.9%(住院6天內)-出院后再住院率

30天內20％

6個月內50％

-平均再住院間隔2.5月

-NYHAⅣ級1年死亡率50％ADHEREBenchmarkReportDec.2004

流行病學心力衰竭在美國的流行病學

頑固性失代償性心力衰竭:病死率居高6心力衰竭在中國的流行病學過去的40年內，心衰導致死亡增加了6倍。我國成年人心衰患病率為0.9%，35－74歲成年人約有400萬心衰患者。我國50家醫(yī)院住院病例調查，因心衰為主要癥狀住院率只占同期心血管病20%，死亡率卻占40%。NYHA心功能IV級的心衰患者,1年存活率約50%。心衰的病因第一是冠心病占55.7％，第二是高血壓占13.9％，DCM是第三，占9.9％。1.胡大一.中國慢性心力衰竭流行病學和治療現(xiàn)狀.20062.顧東風.黃廣勇.何江等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率.中華心血管雜志2003.31.1:3-7流行病學心力衰竭在中國的流行病學過去的40年內，心衰導致死亡增加了67慢性心衰死亡率=惡性腫瘤死亡率5年存活率與惡性腫瘤相仿，各年段心衰死亡率均高于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（頑固性心衰）（59%）、猝死（26%）。惡性腫瘤中，惡性黑色素瘤和小細胞肺癌的預后最差，而心衰的預后僅次于黑色素瘤和小細胞肺癌，比其他的癌癥預后更差。

《慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008》2008流行病學慢性心衰死亡率=惡性腫瘤死亡率《慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項8心力衰竭——心臟疾病最后的大戰(zhàn)場EBraunwaldACC2003

心力衰竭正在成為21世紀最重要的心血管病癥流行病學心力衰竭——心臟疾病最后的大戰(zhàn)場流行病學9

我國心衰治療現(xiàn)狀不樂觀：

1、治療心衰仍以利尿劑、硝酸酯類和洋地黃類為主，分別為55.4％、43.2％、48.2％，洋地黃使用率較1980年段下降；2、β受體阻滯劑和ACEI使用上升，分別由1980年段的8.5％、14.0％升至2008年段的29.0％和40.4％。3、住院期間3年齡段（<40歲，40-59歲，>60歲）死亡率明顯遞增,為6.2％、12.3％、15.4％；4、因心衰死亡占心血管病總死亡率沒有改變，心衰死亡原因依次為:泵衰竭(59％)、猝死(26％)。我國心衰治療現(xiàn)狀不樂觀：10醫(yī)療行為學定義：醫(yī)務人員在診治過程中認識過程與行為。意義：1、決定患者疾病的診斷與治療；

2、是誤診與誤治主要原因影響疾病診斷與治療主要醫(yī)療行為取決于前三天收集信息。近期美國ACC會議專家呼吁如心衰療效1-2周不佳，應對患者進行再評估。醫(yī)療行為學定義：醫(yī)務人員在診治過程中認識過程與行為。11一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：一）呼吸困難癥狀為主者：1、呼吸源性：大量胸腔積液、氣胸（特別是張力性）、支氣管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重度肺氣腫和嚴重肺部感染等；2、貧血3、甲亢4、代謝性酸中毒，特別是合并慢性腎功能不全5、心理因素：焦慮對頑固性心衰重新評估一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：對頑固性心衰重新評估12一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：鑒別要點：1、原發(fā)性疾病體征；2、X線、肺功能等輔助檢查改變；3、心臟結構、功能與上述癥狀不對等；4、NT-proBNP檢測不支持，70歲以下成人<900pg/dl,70歲以上的成人<1800pg/dl，可排除。請記住三基在臨床的特別重要性對頑固性心衰重新評估一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：對頑固性心衰重新評估13一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：二）水腫癥狀為主者：1、慢性腎臟疾?。–KD），特別腎病綜合癥2、糖尿病，特別是糖尿病性腎病3、慢性肝疾病，如肝硬化4、甲狀腺功能減低5、營養(yǎng)不良（老年心衰合并惡液質30%）:血清白蛋白<30g/dl6、下肢靜脈病變：栓塞、靜脈曲張;7、心包疾?。盒陌e液或縮窄性心包炎；對頑固性心衰重新評估一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：對頑固性心衰重新評估14一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：鑒別要點：1、原發(fā)性疾病體征；2、肝腎功能、血糖、尿常規(guī)等輔助檢查改變，特別是血清白蛋白低于30g/dl；3、心臟結構、功能、體循環(huán)淤血體征與上述癥狀不對等；4、外周靜脈壓是否>12或25cmH2O，NT-proBNP檢測對頑固性心衰重新評估一、病人是否有心衰，有無診斷錯誤：對頑固性心衰重新評估15二、病人有心衰，但病因或誘因未消除：1、心衰的誘因未去除。如感染(特別是呼吸道感染)、高血壓、過快或過緩心律失常、風濕活動、感染性心內膜炎、肺栓塞等。2、甲亢、貧血、腳氣病等；3、心瓣膜病、先心病、心肌梗死后室壁瘤、室間隔穿孔和嚴重多支多發(fā)冠脈病變。對頑固性心衰重新評估二、病人有心衰，但病因或誘因未消除：對頑固性心衰重新評估16二、病人有心衰，但治療措施不當：1、利尿劑不足或抵抗：少尿，每日尿量<400ml；速尿劑量>100mg/日，尿量也無明顯增加；2、洋地黃不足或中毒：3、血管擴張劑不合理：BP最好控制90-100/60-70mmHg；4、β受體阻滯劑過量或使用時機不合理，負性抗心律失常藥物；

5、嚴格限制水、鈉攝入不足或靜脈輸液量過快：主張靜脈輸液量一般控制在750ml/日，靜脈輸液量不超過2ml/min；對頑固性心衰重新評估二、病人有心衰，但治療措施不當：對頑固性心衰重新評估17二、病人有心衰，但治療措施不當：6、電解質紊亂未糾正，如低鉀、低鎂、低鈉等7、酸堿平衡失調未糾正，如代酸、呼堿；8、低氧血癥未糾正，如低流量給氧；9、呼吸機調節(jié)不恰當，如頻率不同步，呼氣未正壓過高或過低；10、呼吸道通暢不夠，如排痰不暢；11、惡心、嘔吐癥狀未消除；12、便秘未解除；13、排尿困難。對頑固性心衰重新評估二、病人有心衰，但治療措施不當：對頑固性心衰重新評估18

1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎1）利尿劑在治療心衰中的地位：①惟一有效減輕心衰液體潴留藥物；②較快有效緩解心衰癥狀。

2）如何合理使用利尿劑：“合理”與“恰當”，力求逐步達到無液體潴留；利尿劑不足則有液體潴留；利尿劑過量會導致血容量不足，增加血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險。

頑固性心衰治療1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎頑固性心衰治療19

1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎

3）利尿劑選擇：頑固性心衰襻利尿劑屬首選；腎功能不全時仍可有作用，常用大劑量。液體潴留輕、腎功能正常用噻嗪類。速尿40-100mg/日不等+生理鹽水50ml持續(xù)靜滴，尿量最好>1500ml/日，或與進入水量相等，力爭1周左右消除水腫。對伴低蛋白血癥者，間歇輸注少量白蛋白(如25%白蛋白50ml)，繼之利尿劑，利尿作用更為明顯。頑固性心衰治療1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎頑固性心衰治療20

1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎

4）利尿劑拮抗處理：①口服改為靜注或加大速尿劑量；②改用不同作用機制利尿劑，如托拉塞米（商品名：澤通，多部位利尿劑），20-100mg/日不等+生理鹽水50ml持續(xù)靜滴；利尿效果好于速尿，且發(fā)生低鉀風險小；③或同時靜滴低劑量的多巴胺（2~5ug/kg/min）。頑固性心衰治療1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎頑固性心衰治療21

2.合理使用血管擴張劑

（1）血管擴張劑降低體循環(huán)阻力，降低心臟后負荷；降低靜脈張力，回心血量減少，減輕心臟前負荷。（2）頑固性心衰患者使用血管擴張劑必須明確使用指征和禁忌證（必須有足夠血容量和血壓）。（3）使用劑量宜從小劑量開始，要嚴密觀察和視病情及時調整劑量。

頑固性心衰治療2.合理使用血管擴張劑頑固性心衰治療22

2.合理使用血管擴張劑

藥物：靜脈擴張劑：硝酸甘油、消心痛，動靜脈擴張劑：硝普鈉，基因重組腦利鈉肽BNPα受體阻滯劑：酚妥拉明

療效判斷：BP90-100/60-70mmHg，短期（3～5天）應緩解癥狀。（如血壓過高，則降致原有的1/3）

頑固性心衰治療2.合理使用血管擴張劑頑固性心衰治療23

2.合理使用血管擴張劑

硝酸酯類：偏心給藥，不主張24小時持續(xù)給藥

硝酸甘油10~20mg加入250ml糖鹽水，開始以10~20ug/min靜滴，以后根據(jù)血壓，每隔5~10min增加5~10ug/min，直到血壓達標。小劑量(30~40ug/min)使靜脈擴張；大劑量(≥50ug/min)使小動脈擴張。常常是用于替代硝普鈉

頑固性心衰治療2.合理使用血管擴張劑頑固性心衰治療24

2.合理使用血管擴張劑

硝普鈉：臨床最常用，首選；

50-100mg+5%葡萄糖100-250ml，避光靜滴，Q8H，如沒有用完，也應更換。由小劑量開始，可按20ug/min靜滴。

在保持血壓正常情況下，可逐步增加劑量，常用有效劑量范圍大多在50~150ug/min。一定要用微量泵。

>150ug/min超過72小時可能有氰化物及硫氰酸鹽積聚危險。

頑固性心衰治療2.合理使用血管擴張劑頑固性心衰治療25

2.合理使用血管擴張劑《中華心血管病雜志》2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》新活素（凍干重組人腦利鈉肽）rhBNP推薦力度Ⅱa類使用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg/kg/min靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注，療程一般5d-7d頑固性心衰治療2.合理使用血管擴張劑頑固性心衰治療26

3.合理使用強心藥物（1）對洋地黃類藥物新評價：2005年版ACC/AHA心衰《指南》將洋地黃類由Ⅰ類適應證更改為Ⅱa類適應證，即屬于選擇性應用。

（2）循證醫(yī)學依據(jù)及長期臨床實踐：證實洋地黃類可較快地改善癥狀和減少住院次數(shù)，但對病死率無影響。

頑固性心衰治療3.合理使用強心藥物頑固性心衰治療27

3.合理使用強心藥物（3）洋地黃類應用：①收縮性心衰并快速性心顫是最佳適應癥；②應用洋地黃類藥過程中，心率60-70次/分，認為是洋地黃類藥物治療達標心率，也是其最大負荷劑量；（3）西地蘭：0.4mg-0.8mg/d靜注,連用3～5天，改服地高辛0.125-0.25mg/d；頑固性心衰治療3.合理使用強心藥物頑固性心衰治療28

3.合理使用強心藥物

2）磷酸二酯酶抑制劑

(1)氨力農(nóng)(amrinone)：

首劑0.75mg/kg靜脈注射2~3min，后用5-10ug/kg/min靜滴。

(2)米力農(nóng)(milrinone)：

首劑50ug/kg/緩慢靜注10min，其后用0.25~1.0ug/kg/min靜注。短期內（5-7天）一般不增加死亡率，但可顯著改善心功能，心率偏慢患者優(yōu)先應用；

頑固性心衰治療3.合理使用強心藥物頑固性心衰治療29

3.合理使用強心藥物3）多巴酚丁胺與多巴胺：多巴胺20-40mg（2~5ug/min，擴張腎動脈為主；5~10ug/min，強心為主，>10ug/min，以外周日小動脈收縮為主

）或多巴酚丁胺60-240mg加于5%葡萄糖液50-500ml內靜注或靜滴，1次/d；應用5-7天，一般不增加心衰死亡率；4）新藥：左西孟旦：鈣增敏劑

頑固性心衰治療3.合理使用強心藥物頑固性心衰治療30

4.合理使用鎮(zhèn)靜藥物

1）嗎啡：3~5mg靜脈注射，療效顯著，必要時可重復用藥，對神志不清、呼吸衰竭或有休克者應慎用。

2）安定：5-10mg靜脈注射，10mg肌肉注射，對呼吸衰竭慎用

3）阿普唑倫，0.4mg,T.i.d,0.8mgQN

頑固性心衰治療4.合理使用鎮(zhèn)靜藥物頑固性心衰治療31

5.酌情應用腎上腺皮質激素激素可改善衰竭心肌的代謝，糾正長期心衰患者潛在的腎上腺皮質功能不全，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，對改善癥狀、消除水腫有效。激素有擴張外周血管、改善微循環(huán)、增強心肌收縮力和增加心排血量的作用。多數(shù)學者不主張長期使用，因激素也有潴留水、鈉和排鉀的副作用，一般可用地塞米松10-30mg/d，分次靜注或靜滴2～4d。

頑固性心衰治療5.酌情應用腎上腺皮質激素頑固性心衰治療32

6.酌情短期使用甲狀腺素：充血性心衰時常伴有血清三碘甲狀氨酸(T3)降低，可作為評估充血性心衰病程長短、嚴重程度、療效及預后的一項有用的觀察指標。

L-T425μg/d，2-3d，若無不良反應，改為50μg/d，2-3周，漸減量至停藥(1周左右)?？勺鳛橹匕Y心衰和頑固性心衰有用的輔助療法之一。

頑固性心衰治療6.酌情短期使用甲狀腺素：頑固性心衰治療33

二、非藥物治療：1、血液透析與血液超濾：2008年ACC重點推出治療頑固性心衰治療對利尿效果差、水腫顯著病例（如糖尿病腎病、慢性腎功能不全病例）效果顯著；每周血液超濾2-3次/周，每次脫水3000-3500ml；在超濾過程中，補充白蛋白50-100ml/次，可糾正酸堿、電解質失衡。

頑固性心衰治療二、非藥物治療：頑固性心衰治療34

二、非藥物治療：2、主動脈球囊反搏：是目前最效治療之一機制：將主動脈球囊置入降主動脈起始部，主動脈球囊長22-26cm，舒張期球囊充氣，增加中心動脈壓，改善重要器官灌注壓；收縮期球囊放氣，原充盈部位被血流迅速填補，主動脈阻力降低，心射血量增加，增加腎灌注。療效肯定，可減低對升壓藥、強心藥劑量或依賴；頑固性心衰治療二、非藥物治療：頑固性心衰治療35

二、非藥物治療：3、有效供氧，加用抗泡沫劑：

經(jīng)鼻導管吸氧，氧流量4~6L/min，氧氣通過含75%酒精貯液瓶，如病人對酒精氣味耐受力差，可先由2~3L/min氧流量開始，逐步增至5~6L/min，根據(jù)氣道分泌物吸引情況，適時停用抗泡沫劑。要求氧飽和度90%以上；

頑固性心衰治療二、非藥物治療：頑固性心衰治療36

二、非藥物治療：4、呼吸機：

無創(chuàng)性：呼氣末正壓模式有創(chuàng)性：呼氣末正壓模式頑固性心衰治療二、非藥物治療：頑固性心衰治療37

三、積極針對誘因與病因治療：1、肺部感染：強有效地抗生素，常用美平、泰能2、改善呼吸道通氣：加強痰引流、氣管切開、支鏡吸痰、肺泡灌洗；3、亞細：早期手術；4、先心病、風心?。涸缙谑中g；5、甲亢、甲低治療；6、貧血治療；7、冠心病：早期介入或CABG8、腎功不全：早期透析頑固性心衰治療三、積極針對誘因與病因治療：頑固性心衰治療38

三、心衰緩解期：一）、注重心臟重構阻抑：

1、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）是治療心衰的首選藥物和基石：①適應證：a.全部收縮性心衰，必須使用ACEI。療效在數(shù)周至數(shù)月顯現(xiàn)，即使癥狀無改善，仍可降低心衰進展；b.心衰A期和B期應用，可預防或延緩心衰發(fā)生；②正確用法：a.從小劑量開始，逐漸增量，早期一般副反應不影響長期應用；

頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療39

三、心衰緩解期：

b.力求達到目標劑量，目標劑量依據(jù)治療反應確定，參考值：依那普利20～40mg/d，培哚普利8～16mg/d，雷米普利5～10mg/d）。

c.通常與利尿劑、β受體阻滯劑合用；

已證實可以降低死亡率的ACEI類藥物有：卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療40

三、心衰緩解期：

③禁忌證或慎用：禁忌證為無尿性腎衰、血管神經(jīng)性水腫和妊娠；雙側腎動脈狹窄、收縮壓（SBP）≤80mmHg、血清肌酐≥3.0mg/dl或血清鉀≥5.5mmol/L慎用。頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療41

三、心衰緩解期：2、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：①《指南》提出“在慢性心力衰竭治療中，ACEI是抑制RAAS的首選，但ARB是一個合理的替代品”；②ARB的治療風險與ACEI相似。

頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療42

三、心衰緩解期：3、醛固酮拮抗劑：①據(jù)RALES試驗觀察，螺內酯可使心衰惡化住院和死亡率分別降低30%和11%；②螺內酯是應用最廣的醛固酮拮抗劑，依普利酮（eplerenone）是新的醛固酮拮抗劑。頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療43

三、心衰緩解期：4、β受體阻滯劑使用（1）循證醫(yī)學依據(jù)：①長期治療可改善左心功能，降低死亡率；②各種性質心臟病引起的心衰及各年齡組均可受益，尤其對伴有心肌缺血及（或）心律失常者可減少猝死；③有3種β受體阻滯劑在CHF治療中顯示降低死亡風險的益處——比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療44

三、心衰緩解期：4、β受體阻滯劑使用

（2）適應證：①對所有左室射血分數(shù)（LVEF）低下的CHF患者，包括無癥狀者，都應該盡早應用；②近期或曾經(jīng)發(fā)生過AMI的患者，無論射血分數(shù)如何，均應該使用；③頑固性心衰NYHA心功能Ⅳ級者慎用，應在嚴密觀察下，可以與ACEI及利尿劑同用。

頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療45

三、心衰緩解期：4、β受體阻滯劑使用（3）用法及監(jiān)測：小劑量開始，謹慎而緩慢地遞增劑量，至最大耐受量，長期使用，越是緩慢增量，越能耐受，心功能改善常需3~6個月以上，劑量較大時，避免突然停藥。（最大耐受量的參考值：比索洛爾：10mg/d，琥珀酸美托洛爾100mg/d，卡維地洛50mg/d）。

頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療46

三、心衰緩解期：4、β受體阻滯劑使用

（3）禁忌證：①不能應用于“搶救”急性左心衰；②支氣管痙攣、心率＜60次/分、Ⅱ度房室傳導阻滯；③明顯液體潴留，需應用大量利尿劑者。頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療47

三、心衰緩解期：5、血管重建：部分冠心病頑固性心衰患者，適合做血管重建治療，包括冠脈旁路手術（CABG）或PCI6、外科手術：對冠心病頑固性心衰伴乳頭肌功能不全、室間隔穿孔、室壁瘤等對先心病、心瓣膜病機械性病變頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療48

三、心衰緩解期：7、心臟再同步化治療（CRT）頑固性心衰病人常有心臟收縮不同步，導致射血量減少、二尖瓣返流程度加重；舒張不同步導致心室充盈不良；應用雙心室起搏器通過同步激動左和右束支能夠糾正心室不同步收縮、舒張，被稱為“心臟再同步化治療”（CRT）。CRT適應癥：LVEF<30%，NYHAIII至IV級，二尖瓣返流，竇性節(jié)律，QRS間期超過150ms的心衰患者。

頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療491、擴容與擴血管并用治療擴張性心肌病，重度心衰，休克患者曾X，男，55歲，住院號782194。反復氣促3年，再發(fā)加重半月于2008年11月25日由外院轉入我院。體查：R30次/分，P130次/分，BP70/50mmHg，肢端皮膚濕冷，端坐呼吸,頸靜脈無充盈。雙下肺細濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于左側第6肋間鎖骨中線處，心界向左下擴大，心率130次/分，律絕對不齊，心音低鈍，未及明顯雜音。超聲心動圖：LV，80mm,EF,15%；胸片：心臟擴大，左室為主，雙下肺感染診斷：擴張性心肌病，心臟擴大，心衰III級,房顫，心源休克；雙下肺感染。

頑固性心衰病例-11、擴容與擴血管并用治療擴張性心肌病，重度心衰，休克頑固性心501、擴容與擴血管并用治療擴張性心肌病，重度心衰，休克半臥休息，心電監(jiān)護，記二十四小時出入水量，監(jiān)測血壓、尿比重，發(fā)現(xiàn)尿量僅300ml/24小時，尿比重：1.025，認為休克原因是心源性與低血容量性并存；在中心靜脈壓（6mmHg）監(jiān)測基礎上，低分子右旋糖酐200ml補充血容量糾正休克，同時應用硝普鈉小劑量擴血管、減輕心臟負荷;

間斷予以西地蘭強心，經(jīng)上述治療處理6小時后，病情好轉，血壓上升至100/60mmHg，尿量增多，肢端皮膚濕冷消失，呼吸困難減輕。再改用常規(guī)抗心衰治療，于2008年12月2日出院頑固性心衰病例-11、擴容與擴血管并用治療擴張性心肌病，重度心衰，休克頑固性心511、主動脈球囊反博術輔助治療心肌梗死、心源性休克

患者劉偉忠，男，52歲，住院號770298，反復胸悶3月，加重2天入院。體查：R26次/分，P100次/分，BP75/55mmHg，急性重病容，雙肺底可聞及細濕羅音，心界左下稍大，心尖區(qū)奔馬律；急診心電圖示V1-V5導聯(lián)病理性Q波形成、ST段抬高。肌鈣蛋白明顯升高；胸片：左室擴大。緊急冠造：左前支起始部完全閉塞，左回旋支中段95%狹窄診斷：急性廣泛前壁心梗、心源性休克頑固性心衰病例-21、主動脈球囊反博術輔助治療心肌梗死、心源性休克頑固性心衰521、主動脈球囊反博術輔助治療心肌梗死、心源性休克

入院后予以PCI、適當擴容、升壓、強化抗凝、抗栓、改善微循環(huán)、抑酸、護胃等對癥處理1天，患者胸悶癥狀