頑固性心力衰竭治療課件

ESC、ACC2010年、2011年頑固性心力衰竭是指慢性心力衰竭（CHF）經(jīng)規(guī)范性治療2周以上，心衰不見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至有惡化傾向者。嚴(yán)重的慢性心力衰竭患者，經(jīng)常規(guī)積極治療后，心力衰竭癥狀和體征無(wú)明顯改善甚至惡化，常有心源性惡液質(zhì)，且須反復(fù)長(zhǎng)期住院。

頑固性心力衰竭的現(xiàn)代概念ESC、ACC2010年、2011年頑固性心力衰竭的現(xiàn)代概念1

05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義:

將心衰的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程分為4個(gè)階段、4個(gè)級(jí)別，對(duì)臨床防治心衰實(shí)際工作有指導(dǎo)意義。

臨床常用的NYHA分級(jí)僅僅是以臨床癥狀為依據(jù)，受多個(gè)因素影響，與心衰病情、預(yù)后及治療關(guān)系僅有參考價(jià)值。

慢性收縮性心力衰竭診斷05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義:慢性收縮性2

05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義:4個(gè)階段：

A期：心衰高危人群，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)及功能異常；

B期：器質(zhì)性心臟病，心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰癥狀及體征；

C期：器質(zhì)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和體征；

D期：嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常，即使充分治療，休息時(shí)仍明顯心衰癥狀和體征，需特殊干預(yù)者。慢性收縮性心力衰竭診斷05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義:慢性收縮性3

05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南4個(gè)級(jí)別：A級(jí)患者：有發(fā)展為心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，心臟無(wú)結(jié)構(gòu)性病變，無(wú)心力衰竭癥狀。針對(duì)病因等治療及預(yù)防，對(duì)適宜患者可用ACE抑制劑和β受體阻斷劑。

B級(jí)患者：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但無(wú)心力衰竭癥狀。治療常規(guī)使用ACE抑制劑和β受體阻斷劑。

慢性收縮性心力衰竭診斷05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南慢性收縮性心力衰竭診斷4

05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南C級(jí)患者：心臟結(jié)構(gòu)改變，先前或目前有心衰癥狀。應(yīng)指導(dǎo)患者限鈉和液體的攝入，保持理想體重，戒煙。應(yīng)該用ACE抑制劑、β受體阻斷劑、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑治療。D級(jí)患者：積極內(nèi)科治療，靜息狀態(tài)心力衰竭癥狀仍在?；颊叻磸?fù)入院，生活質(zhì)量差。治療應(yīng)除緩解癥狀強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物外，加輔助循環(huán)、超濾透析、起搏器和心臟移植等非藥物治療。頑固性心力衰竭屬于D期，D級(jí)

，NYHA4級(jí)慢性收縮性心力衰竭診斷05年ACC/AHA慢性心衰診斷指南慢性收縮性心力衰竭診斷5心力衰竭在美國(guó)的流行病學(xué)

頑固性失代償性心力衰竭:病死率居高不下

-院內(nèi)死亡率5.9%(住院6天內(nèi))-出院后再住院率

30天內(nèi)20％

6個(gè)月內(nèi)50％

-平均再住院間隔2.5月

-NYHAⅣ級(jí)1年死亡率50％ADHEREBenchmarkReportDec.2004

流行病學(xué)心力衰竭在美國(guó)的流行病學(xué)

頑固性失代償性心力衰竭:病死率居高6心力衰竭在中國(guó)的流行病學(xué)過(guò)去的40年內(nèi)，心衰導(dǎo)致死亡增加了6倍。我國(guó)成年人心衰患病率為0.9%，35－74歲成年人約有400萬(wàn)心衰患者。我國(guó)50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，因心衰為主要癥狀住院率只占同期心血管病20%，死亡率卻占40%。NYHA心功能IV級(jí)的心衰患者,1年存活率約50%。心衰的病因第一是冠心病占55.7％，第二是高血壓占13.9％，DCM是第三，占9.9％。1.胡大一.中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀.20062.顧東風(fēng).黃廣勇.何江等.中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率.中華心血管雜志2003.31.1:3-7流行病學(xué)心力衰竭在中國(guó)的流行病學(xué)過(guò)去的40年內(nèi)，心衰導(dǎo)致死亡增加了67慢性心衰死亡率=惡性腫瘤死亡率5年存活率與惡性腫瘤相仿，各年段心衰死亡率均高于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（頑固性心衰）（59%）、猝死（26%）。惡性腫瘤中，惡性黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌的預(yù)后最差，而心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌，比其他的癌癥預(yù)后更差。

《慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008》2008流行病學(xué)慢性心衰死亡率=惡性腫瘤死亡率《慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)8心力衰竭——心臟疾病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)EBraunwaldACC2003

心力衰竭正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥流行病學(xué)心力衰竭——心臟疾病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)流行病學(xué)9

我國(guó)心衰治療現(xiàn)狀不樂(lè)觀：

1、治療心衰仍以利尿劑、硝酸酯類(lèi)和洋地黃類(lèi)為主，分別為55.4％、43.2％、48.2％，洋地黃使用率較1980年段下降；2、β受體阻滯劑和ACEI使用上升，分別由1980年段的8.5％、14.0％升至2008年段的29.0％和40.4％。3、住院期間3年齡段（<40歲，40-59歲，>60歲）死亡率明顯遞增,為6.2％、12.3％、15.4％；4、因心衰死亡占心血管病總死亡率沒(méi)有改變，心衰死亡原因依次為:泵衰竭(59％)、猝死(26％)。我國(guó)心衰治療現(xiàn)狀不樂(lè)觀：10醫(yī)療行為學(xué)定義：醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中認(rèn)識(shí)過(guò)程與行為。意義：1、決定患者疾病的診斷與治療；

2、是誤診與誤治主要原因影響疾病診斷與治療主要醫(yī)療行為取決于前三天收集信息。近期美國(guó)ACC會(huì)議專(zhuān)家呼吁如心衰療效1-2周不佳，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估。醫(yī)療行為學(xué)定義：醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中認(rèn)識(shí)過(guò)程與行為。11一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤：一）呼吸困難癥狀為主者：1、呼吸源性：大量胸腔積液、氣胸（特別是張力性）、支氣管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重度肺氣腫和嚴(yán)重肺部感染等；2、貧血3、甲亢4、代謝性酸中毒，特別是合并慢性腎功能不全5、心理因素：焦慮對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤：對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估12一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤：鑒別要點(diǎn)：1、原發(fā)性疾病體征；2、X線(xiàn)、肺功能等輔助檢查改變；3、心臟結(jié)構(gòu)、功能與上述癥狀不對(duì)等；4、NT-proBNP檢測(cè)不支持，70歲以下成人<900pg/dl,70歲以上的成人<1800pg/dl，可排除。請(qǐng)記住三基在臨床的特別重要性對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤：對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估13一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤：二）水腫癥狀為主者：1、慢性腎臟疾病（CKD），特別腎病綜合癥2、糖尿病，特別是糖尿病性腎病3、慢性肝疾病，如肝硬化4、甲狀腺功能減低5、營(yíng)養(yǎng)不良（老年心衰合并惡液質(zhì)30%）:血清白蛋白<30g/dl6、下肢靜脈病變：栓塞、靜脈曲張;7、心包疾?。盒陌e液或縮窄性心包炎；對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤：對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估14一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤：鑒別要點(diǎn)：1、原發(fā)性疾病體征；2、肝腎功能、血糖、尿常規(guī)等輔助檢查改變，特別是血清白蛋白低于30g/dl；3、心臟結(jié)構(gòu)、功能、體循環(huán)淤血體征與上述癥狀不對(duì)等；4、外周靜脈壓是否>12或25cmH2O，NT-proBNP檢測(cè)對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤：對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估15二、病人有心衰，但病因或誘因未消除：1、心衰的誘因未去除。如感染(特別是呼吸道感染)、高血壓、過(guò)快或過(guò)緩心律失常、風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、肺栓塞等。2、甲亢、貧血、腳氣病等；3、心瓣膜病、先心病、心肌梗死后室壁瘤、室間隔穿孔和嚴(yán)重多支多發(fā)冠脈病變。對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估二、病人有心衰，但病因或誘因未消除：對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估16二、病人有心衰，但治療措施不當(dāng)：1、利尿劑不足或抵抗：少尿，每日尿量<400ml；速尿劑量>100mg/日，尿量也無(wú)明顯增加；2、洋地黃不足或中毒：3、血管擴(kuò)張劑不合理：BP最好控制90-100/60-70mmHg；4、β受體阻滯劑過(guò)量或使用時(shí)機(jī)不合理，負(fù)性抗心律失常藥物；

5、嚴(yán)格限制水、鈉攝入不足或靜脈輸液量過(guò)快：主張靜脈輸液量一般控制在750ml/日，靜脈輸液量不超過(guò)2ml/min；對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估二、病人有心衰，但治療措施不當(dāng)：對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估17二、病人有心衰，但治療措施不當(dāng)：6、電解質(zhì)紊亂未糾正，如低鉀、低鎂、低鈉等7、酸堿平衡失調(diào)未糾正，如代酸、呼堿；8、低氧血癥未糾正，如低流量給氧；9、呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不恰當(dāng)，如頻率不同步，呼氣未正壓過(guò)高或過(guò)低；10、呼吸道通暢不夠，如排痰不暢；11、惡心、嘔吐癥狀未消除；12、便秘未解除；13、排尿困難。對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估二、病人有心衰，但治療措施不當(dāng)：對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估18

1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ)1）利尿劑在治療心衰中的地位：①惟一有效減輕心衰液體潴留藥物；②較快有效緩解心衰癥狀。

2）如何合理使用利尿劑：“合理”與“恰當(dāng)”，力求逐步達(dá)到無(wú)液體潴留；利尿劑不足則有液體潴留；利尿劑過(guò)量會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)。

頑固性心衰治療1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ)頑固性心衰治療19

1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ)

3）利尿劑選擇：頑固性心衰襻利尿劑屬首選；腎功能不全時(shí)仍可有作用，常用大劑量。液體潴留輕、腎功能正常用噻嗪類(lèi)。速尿40-100mg/日不等+生理鹽水50ml持續(xù)靜滴，尿量最好>1500ml/日，或與進(jìn)入水量相等，力爭(zhēng)1周左右消除水腫。對(duì)伴低蛋白血癥者，間歇輸注少量白蛋白(如25%白蛋白50ml)，繼之利尿劑，利尿作用更為明顯。頑固性心衰治療1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ)頑固性心衰治療20

1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ)

4）利尿劑拮抗處理：①口服改為靜注或加大速尿劑量；②改用不同作用機(jī)制利尿劑，如托拉塞米（商品名：澤通，多部位利尿劑），20-100mg/日不等+生理鹽水50ml持續(xù)靜滴；利尿效果好于速尿，且發(fā)生低鉀風(fēng)險(xiǎn)?。虎刍蛲瑫r(shí)靜滴低劑量的多巴胺（2~5ug/kg/min）。頑固性心衰治療1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ)頑固性心衰治療21

2.合理使用血管擴(kuò)張劑

（1）血管擴(kuò)張劑降低體循環(huán)阻力，降低心臟后負(fù)荷；降低靜脈張力，回心血量減少，減輕心臟前負(fù)荷。（2）頑固性心衰患者使用血管擴(kuò)張劑必須明確使用指征和禁忌證（必須有足夠血容量和血壓）。（3）使用劑量宜從小劑量開(kāi)始，要嚴(yán)密觀察和視病情及時(shí)調(diào)整劑量。

頑固性心衰治療2.合理使用血管擴(kuò)張劑頑固性心衰治療22

2.合理使用血管擴(kuò)張劑

藥物：靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油、消心痛，動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑：硝普鈉，基因重組腦利鈉肽BNPα受體阻滯劑：酚妥拉明

療效判斷：BP90-100/60-70mmHg，短期（3～5天）應(yīng)緩解癥狀。（如血壓過(guò)高，則降致原有的1/3）

頑固性心衰治療2.合理使用血管擴(kuò)張劑頑固性心衰治療23

2.合理使用血管擴(kuò)張劑

硝酸酯類(lèi)：偏心給藥，不主張24小時(shí)持續(xù)給藥

硝酸甘油10~20mg加入250ml糖鹽水，開(kāi)始以10~20ug/min靜滴，以后根據(jù)血壓，每隔5~10min增加5~10ug/min，直到血壓達(dá)標(biāo)。小劑量(30~40ug/min)使靜脈擴(kuò)張；大劑量(≥50ug/min)使小動(dòng)脈擴(kuò)張。常常是用于替代硝普鈉

頑固性心衰治療2.合理使用血管擴(kuò)張劑頑固性心衰治療24

2.合理使用血管擴(kuò)張劑

硝普鈉：臨床最常用，首選；

50-100mg+5%葡萄糖100-250ml，避光靜滴，Q8H，如沒(méi)有用完，也應(yīng)更換。由小劑量開(kāi)始，可按20ug/min靜滴。

在保持血壓正常情況下，可逐步增加劑量，常用有效劑量范圍大多在50~150ug/min。一定要用微量泵。

>150ug/min超過(guò)72小時(shí)可能有氰化物及硫氰酸鹽積聚危險(xiǎn)。

頑固性心衰治療2.合理使用血管擴(kuò)張劑頑固性心衰治療25

2.合理使用血管擴(kuò)張劑《中華心血管病雜志》2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》新活素（凍干重組人腦利鈉肽）rhBNP推薦力度Ⅱa類(lèi)使用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg/kg/min靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注，療程一般5d-7d頑固性心衰治療2.合理使用血管擴(kuò)張劑頑固性心衰治療26

3.合理使用強(qiáng)心藥物（1）對(duì)洋地黃類(lèi)藥物新評(píng)價(jià)：2005年版ACC/AHA心衰《指南》將洋地黃類(lèi)由Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證更改為Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，即屬于選擇性應(yīng)用。

（2）循證醫(yī)學(xué)依據(jù)及長(zhǎng)期臨床實(shí)踐：證實(shí)洋地黃類(lèi)可較快地改善癥狀和減少住院次數(shù)，但對(duì)病死率無(wú)影響。

頑固性心衰治療3.合理使用強(qiáng)心藥物頑固性心衰治療27

3.合理使用強(qiáng)心藥物（3）洋地黃類(lèi)應(yīng)用：①收縮性心衰并快速性心顫是最佳適應(yīng)癥；②應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥過(guò)程中，心率60-70次/分，認(rèn)為是洋地黃類(lèi)藥物治療達(dá)標(biāo)心率，也是其最大負(fù)荷劑量；（3）西地蘭：0.4mg-0.8mg/d靜注,連用3～5天，改服地高辛0.125-0.25mg/d；頑固性心衰治療3.合理使用強(qiáng)心藥物頑固性心衰治療28

3.合理使用強(qiáng)心藥物

2）磷酸二酯酶抑制劑

(1)氨力農(nóng)(amrinone)：

首劑0.75mg/kg靜脈注射2~3min，后用5-10ug/kg/min靜滴。

(2)米力農(nóng)(milrinone)：

首劑50ug/kg/緩慢靜注10min，其后用0.25~1.0ug/kg/min靜注。短期內(nèi)（5-7天）一般不增加死亡率，但可顯著改善心功能，心率偏慢患者優(yōu)先應(yīng)用；

頑固性心衰治療3.合理使用強(qiáng)心藥物頑固性心衰治療29

3.合理使用強(qiáng)心藥物3）多巴酚丁胺與多巴胺：多巴胺20-40mg（2~5ug/min，擴(kuò)張腎動(dòng)脈為主；5~10ug/min，強(qiáng)心為主，>10ug/min，以外周日小動(dòng)脈收縮為主

）或多巴酚丁胺60-240mg加于5%葡萄糖液50-500ml內(nèi)靜注或靜滴，1次/d；應(yīng)用5-7天，一般不增加心衰死亡率；4）新藥：左西孟旦：鈣增敏劑

頑固性心衰治療3.合理使用強(qiáng)心藥物頑固性心衰治療30

4.合理使用鎮(zhèn)靜藥物

1）嗎啡：3~5mg靜脈注射，療效顯著，必要時(shí)可重復(fù)用藥，對(duì)神志不清、呼吸衰竭或有休克者應(yīng)慎用。

2）安定：5-10mg靜脈注射，10mg肌肉注射，對(duì)呼吸衰竭慎用

3）阿普唑倫，0.4mg,T.i.d,0.8mgQN

頑固性心衰治療4.合理使用鎮(zhèn)靜藥物頑固性心衰治療31

5.酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素激素可改善衰竭心肌的代謝，糾正長(zhǎng)期心衰患者潛在的腎上腺皮質(zhì)功能不全，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，對(duì)改善癥狀、消除水腫有效。激素有擴(kuò)張外周血管、改善微循環(huán)、增強(qiáng)心肌收縮力和增加心排血量的作用。多數(shù)學(xué)者不主張長(zhǎng)期使用，因激素也有潴留水、鈉和排鉀的副作用，一般可用地塞米松10-30mg/d，分次靜注或靜滴2～4d。

頑固性心衰治療5.酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素頑固性心衰治療32

6.酌情短期使用甲狀腺素：充血性心衰時(shí)常伴有血清三碘甲狀氨酸(T3)降低，可作為評(píng)估充血性心衰病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后的一項(xiàng)有用的觀察指標(biāo)。

L-T425μg/d，2-3d，若無(wú)不良反應(yīng)，改為50μg/d，2-3周，漸減量至停藥(1周左右)。可作為重癥心衰和頑固性心衰有用的輔助療法之一。

頑固性心衰治療6.酌情短期使用甲狀腺素：頑固性心衰治療33

二、非藥物治療：1、血液透析與血液超濾：2008年ACC重點(diǎn)推出治療頑固性心衰治療對(duì)利尿效果差、水腫顯著病例（如糖尿病腎病、慢性腎功能不全病例）效果顯著；每周血液超濾2-3次/周，每次脫水3000-3500ml；在超濾過(guò)程中，補(bǔ)充白蛋白50-100ml/次，可糾正酸堿、電解質(zhì)失衡。

頑固性心衰治療二、非藥物治療：頑固性心衰治療34

二、非藥物治療：2、主動(dòng)脈球囊反搏：是目前最效治療之一機(jī)制：將主動(dòng)脈球囊置入降主動(dòng)脈起始部，主動(dòng)脈球囊長(zhǎng)22-26cm，舒張期球囊充氣，增加中心動(dòng)脈壓，改善重要器官灌注壓；收縮期球囊放氣，原充盈部位被血流迅速填補(bǔ)，主動(dòng)脈阻力降低，心射血量增加，增加腎灌注。療效肯定，可減低對(duì)升壓藥、強(qiáng)心藥劑量或依賴(lài)；頑固性心衰治療二、非藥物治療：頑固性心衰治療35

二、非藥物治療：3、有效供氧，加用抗泡沫劑：

經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4~6L/min，氧氣通過(guò)含75%酒精貯液瓶，如病人對(duì)酒精氣味耐受力差，可先由2~3L/min氧流量開(kāi)始，逐步增至5~6L/min，根據(jù)氣道分泌物吸引情況，適時(shí)停用抗泡沫劑。要求氧飽和度90%以上；

頑固性心衰治療二、非藥物治療：頑固性心衰治療36

二、非藥物治療：4、呼吸機(jī)：

無(wú)創(chuàng)性：呼氣末正壓模式有創(chuàng)性：呼氣末正壓模式頑固性心衰治療二、非藥物治療：頑固性心衰治療37

三、積極針對(duì)誘因與病因治療：1、肺部感染：強(qiáng)有效地抗生素，常用美平、泰能2、改善呼吸道通氣：加強(qiáng)痰引流、氣管切開(kāi)、支鏡吸痰、肺泡灌洗；3、亞細(xì)：早期手術(shù)；4、先心病、風(fēng)心?。涸缙谑中g(shù)；5、甲亢、甲低治療；6、貧血治療；7、冠心?。涸缙诮槿牖駽ABG8、腎功不全：早期透析頑固性心衰治療三、積極針對(duì)誘因與病因治療：頑固性心衰治療38

三、心衰緩解期：一）、注重心臟重構(gòu)阻抑：

1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是治療心衰的首選藥物和基石：①適應(yīng)證：a.全部收縮性心衰，必須使用ACEI。療效在數(shù)周至數(shù)月顯現(xiàn)，即使癥狀無(wú)改善，仍可降低心衰進(jìn)展；b.心衰A期和B期應(yīng)用，可預(yù)防或延緩心衰發(fā)生；②正確用法：a.從小劑量開(kāi)始，逐漸增量，早期一般副反應(yīng)不影響長(zhǎng)期應(yīng)用；

頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療39

三、心衰緩解期：

b.力求達(dá)到目標(biāo)劑量，目標(biāo)劑量依據(jù)治療反應(yīng)確定，參考值：依那普利20～40mg/d，培哚普利8～16mg/d，雷米普利5～10mg/d）。

c.通常與利尿劑、β受體阻滯劑合用；

已證實(shí)可以降低死亡率的ACEI類(lèi)藥物有：卡托普利、依那普利、賴(lài)諾普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療40

三、心衰緩解期：

③禁忌證或慎用：禁忌證為無(wú)尿性腎衰、血管神經(jīng)性水腫和妊娠；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、收縮壓（SBP）≤80mmHg、血清肌酐≥3.0mg/dl或血清鉀≥5.5mmol/L慎用。頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療41

三、心衰緩解期：2、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：①《指南》提出“在慢性心力衰竭治療中，ACEI是抑制RAAS的首選，但ARB是一個(gè)合理的替代品”；②ARB的治療風(fēng)險(xiǎn)與ACEI相似。

頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療42

三、心衰緩解期：3、醛固酮拮抗劑：①據(jù)RALES試驗(yàn)觀察，螺內(nèi)酯可使心衰惡化住院和死亡率分別降低30%和11%；②螺內(nèi)酯是應(yīng)用最廣的醛固酮拮抗劑，依普利酮（eplerenone）是新的醛固酮拮抗劑。頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療43

三、心衰緩解期：4、β受體阻滯劑使用（1）循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：①長(zhǎng)期治療可改善左心功能，降低死亡率；②各種性質(zhì)心臟病引起的心衰及各年齡組均可受益，尤其對(duì)伴有心肌缺血及（或）心律失常者可減少猝死；③有3種β受體阻滯劑在CHF治療中顯示降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處——比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療44

三、心衰緩解期：4、β受體阻滯劑使用

（2）適應(yīng)證：①對(duì)所有左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下的CHF患者，包括無(wú)癥狀者，都應(yīng)該盡早應(yīng)用；②近期或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)AMI的患者，無(wú)論射血分?jǐn)?shù)如何，均應(yīng)該使用；③頑固性心衰NYHA心功能Ⅳ級(jí)者慎用，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下，可以與ACEI及利尿劑同用。

頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療45

三、心衰緩解期：4、β受體阻滯劑使用（3）用法及監(jiān)測(cè)：小劑量開(kāi)始，謹(jǐn)慎而緩慢地遞增劑量，至最大耐受量，長(zhǎng)期使用，越是緩慢增量，越能耐受，心功能改善常需3~6個(gè)月以上，劑量較大時(shí)，避免突然停藥。（最大耐受量的參考值：比索洛爾：10mg/d，琥珀酸美托洛爾100mg/d，卡維地洛50mg/d）。

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三、心衰緩解期：4、β受體阻滯劑使用

（3）禁忌證：①不能應(yīng)用于“搶救”急性左心衰；②支氣管痙攣、心率＜60次/分、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；③明顯液體潴留，需應(yīng)用大量利尿劑者。頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療47

三、心衰緩解期：5、血管重建：部分冠心病頑固性心衰患者，適合做血管重建治療，包括冠脈旁路手術(shù)（CABG）或PCI6、外科手術(shù)：對(duì)冠心病頑固性心衰伴乳頭肌功能不全、室間隔穿孔、室壁瘤等對(duì)先心病、心瓣膜病機(jī)械性病變頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療48

三、心衰緩解期：7、心臟再同步化治療（CRT）頑固性心衰病人常有心臟收縮不同步，導(dǎo)致射血量減少、二尖瓣返流程度加重；舒張不同步導(dǎo)致心室充盈不良；應(yīng)用雙心室起搏器通過(guò)同步激動(dòng)左和右束支能夠糾正心室不同步收縮、舒張，被稱(chēng)為“心臟再同步化治療”（CRT）。CRT適應(yīng)癥：LVEF<30%，NYHAIII至IV級(jí)，二尖瓣返流，竇性節(jié)律，QRS間期超過(guò)150ms的心衰患者。

頑固性心衰治療三、心衰緩解期：頑固性心衰治療491、擴(kuò)容與擴(kuò)血管并用治療擴(kuò)張性心肌病，重度心衰，休克患者曾X，男，55歲，住院號(hào)782194。反復(fù)氣促3年，再發(fā)加重半月于2008年11月25日由外院轉(zhuǎn)入我院。體查：R30次/分，P130次/分，BP70/50mmHg，肢端皮膚濕冷，端坐呼吸,頸靜脈無(wú)充盈。雙下肺細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第6肋間鎖骨中線(xiàn)處，心界向左下擴(kuò)大，心率130次/分，律絕對(duì)不齊，心音低鈍，未及明顯雜音。超聲心動(dòng)圖：LV，80mm,EF,15%；胸片：心臟擴(kuò)大，左室為主，雙下肺感染診斷：擴(kuò)張性心肌病，心臟擴(kuò)大，心衰III級(jí),房顫，心源休克；雙下肺感染。

頑固性心衰病例-11、擴(kuò)容與擴(kuò)血管并用治療擴(kuò)張性心肌病，重度心衰，休克頑固性心501、擴(kuò)容與擴(kuò)血管并用治療擴(kuò)張性心肌病，重度心衰，休克半臥休息，心電監(jiān)護(hù)，記二十四小時(shí)出入水量，監(jiān)測(cè)血壓、尿比重，發(fā)現(xiàn)尿量?jī)H300ml/24小時(shí)，尿比重：1.025，認(rèn)為休克原因是心源性與低血容量性并存；在中心靜脈壓（6mmHg）監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，低分子右旋糖酐200ml補(bǔ)充血容量糾正休克，同時(shí)應(yīng)用硝普鈉小劑量擴(kuò)血管、減輕心臟負(fù)荷;

間斷予以西地蘭強(qiáng)心，經(jīng)上述治療處理6小時(shí)后，病情好轉(zhuǎn)，血壓上升至100/60mmHg，尿量增多，肢端皮膚濕冷消失，呼吸困難減輕。再改用常規(guī)抗心衰治療，于2008年12月2日出院頑固性心衰病例-11、擴(kuò)容與擴(kuò)血管并用治療擴(kuò)張性心肌病，重度心衰，休克頑固性心511、主動(dòng)脈球囊反博術(shù)輔助治療心肌梗死、心源性休克

患者劉偉忠，男，52歲，住院號(hào)770298，反復(fù)胸悶3月，加重2天入院。體查：R26次/分，P100次/分，BP75/55mmHg，急性重病容，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界左下稍大，心尖區(qū)奔馬律；急診心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)病理性Q波形成、ST段抬高。肌鈣蛋白明顯升高；胸片：左室擴(kuò)大。緊急冠造：左前支起始部完全閉塞，左回旋支中段95%狹窄診斷：急性廣泛前壁心梗、心源性休克頑固性心衰病例-21、主動(dòng)脈球囊反博術(shù)輔助治療心肌梗死、心源性休克頑固性心衰521、主動(dòng)脈球囊反博術(shù)輔助治療心肌梗死、心源性休克

入院后予以PCI、適當(dāng)擴(kuò)容、升壓、強(qiáng)化抗凝、抗栓、改善微循環(huán)、抑酸、護(hù)胃等對(duì)癥處理1天，患者胸悶癥狀