泌尿系統(tǒng)護(hù)理

梁詠梅內(nèi)科護(hù)理學(xué)

泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理1概述2泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理3腎小球疾病概述4腎小球腎炎

（1）急性腎小球腎炎（2）急進(jìn)性腎小球腎炎（3）慢性腎小球腎炎5腎病綜合征6尿路感染7急性腎衰竭8慢性腎衰竭9血液凈化治療的護(hù)理（1）血液透析（2）腹膜透析

1概述

泌尿系統(tǒng)由腎，輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管和神經(jīng)組成，主要功能是生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。概述

腎臟的解剖

腎小球腎小體腎單位腎小囊腎小管

腎單位是腎臟的基本功能單位，由腎小體及與之相連的腎小管組成。腎小體由腎小球及腎小囊構(gòu)成，腎小球具有濾過功能；腎小管具有重吸收功能、分泌排泄功能、濃縮稀釋功能。腎可產(chǎn)生多種激素，如腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成激素等，腎又是許多激素如甲狀腺激素、抗利尿激素、降鈣素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰島素、胰高血糖素等的主要場所。

尿在腎臟形成后，經(jīng)輸尿管送入膀胱暫時貯存，當(dāng)尿在膀胱中積聚到一定量時，通過神經(jīng)反射引起膀胱收縮，尿道括約肌松弛，使尿排出體外。感染、自身免疫反應(yīng)、血管病變、代謝異常、遺傳性疾病、藥物、毒素、創(chuàng)傷、腫瘤、結(jié)石及導(dǎo)致腎血流量減少等因素，均可引起泌尿系統(tǒng)疾病和造成腎臟的損害。第1節(jié)常見癥狀的護(hù)理

一、腎性水腫（一）概述

腎性水腫（renaledema）是指由腎臟疾病引起的人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的癥狀。分為：①腎炎性水腫：腎小球?yàn)V過率下降而腎小管的重吸收功能正常，導(dǎo)致“球－管失衡”，引起水、鈉潴留而水腫。②腎病性水腫：大量蛋白尿使血漿蛋白過低、血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫。（二）護(hù)理評估1.病因①原發(fā)性腎臟疾病。②繼發(fā)于高血壓、糖尿病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腎臟損害。2.臨床表現(xiàn)（1）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴(yán)重者波及全身，常伴血壓升高。（2）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無高血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn)。（3）伴隨癥狀（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題

體液過多

四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①休息。②限制水和鈉鹽的攝入。③保持病區(qū)環(huán)境清潔，定期空氣消毒。④合理提供高生物效價蛋白質(zhì)，低蛋白質(zhì)飲食給予足夠熱量和維生素。2.皮膚護(hù)理①保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、平整、柔軟。②臥床者經(jīng)常變換體位。③眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊水腫者，用吊帶托起。④避免皮膚損傷，慎用熱水袋。⑤嚴(yán)重水腫者避免肌內(nèi)注射，宜用靜脈給藥。3.用藥護(hù)理①利尿劑②糖皮質(zhì)激素③環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑4.病情觀察①觀察水腫的分布、部位、特點(diǎn)、程度及消長等。②觀察生命征（特別注意血壓變化）及有無心、腦臟器損害表現(xiàn)等。

二、尿路刺激征（一）概述尿路刺激征又稱膀胱刺激征，是指因膀胱頸或三角區(qū)受到炎癥或理化因素刺激發(fā)生膀胱痙攣，引起的尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等。（二）護(hù)理評估1.病因最常見于尿路感染，也可見于其他泌尿系疾??；常見誘因有導(dǎo)尿、尿路器械檢查、勞累等。2.臨床表現(xiàn)①尿頻。②尿急。③尿痛。④伴發(fā)癥狀有發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿等。⑤檢查可有腎區(qū)壓痛、叩擊痛，膀胱區(qū)及各輸尿管點(diǎn)壓痛等。（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題

排尿異常：尿頻、尿急、尿痛

（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理

①急性發(fā)作期間臥床休息。

②鼓勵患者多飲水、勤排尿。

③熱水袋熱敷下腹部。

④勤換內(nèi)褲、勤洗會陰部。

⑤導(dǎo)尿、留置尿管時，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

⑥正確留取尿標(biāo)本和中段尿培養(yǎng)標(biāo)本，及時送檢。2.用藥護(hù)理

①按時、按量、按療程服藥，注意觀察治療效果及不良。

②給予碳酸氫鈉口服以堿化尿液、減輕尿路刺激征。

③尿路刺激征明顯者予以阿托品、普魯苯辛等治療。3.病情觀察排尿情況，體溫和伴隨癥狀的變化，有無器官功能損害表現(xiàn)。三、其他癥狀（一）腎性高血壓

腎性高血壓（renalhypertension）是指由于腎實(shí)質(zhì)性疾病，腎動脈狹窄或堵塞所致的血壓升高。持久血壓升高，是導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的重要因素根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為：

①容量依賴型高血壓，因水鈉潴留引起。

②腎素依賴型，因腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)被激活引起。根據(jù)病因分為：

①腎實(shí)質(zhì)性高血壓：腎性高血壓的最常見原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等引起。

②腎血管性高血壓：主要由腎動脈狹窄或堵塞引起。（二）尿量異常

尿量異常是指24小時排尿量過多或過少，包括多尿、少尿和無尿。正常人24小時尿量為1000～2000ml。多尿：指24小時尿量超過2500ml。少尿：指24小時尿量少于400ml。無尿：指24小時尿量不足100ml。（三）蛋白尿

蛋白尿是指尿蛋白量超過150mg/d，尿蛋白定性陽性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性為陰性）。如尿蛋白含量超過3.5g/d稱大量蛋白尿。蛋白尿最常見于腎小球器質(zhì)性疾病引起腎小球?yàn)V過膜通透性增加所致的腎小球性蛋白尿，尿蛋白排出量較多＞2g/d。（四）血尿血尿分為肉眼血尿（尿外觀呈血樣或洗肉水樣）和鏡下血尿（新鮮尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞＞3個或1h尿紅細(xì)胞計數(shù)超過10萬）。血尿常見于泌尿系統(tǒng)疾病，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等。腎小球病變引起的血尿，多為無痛性、全程性血尿。（五）腎區(qū)疼痛及腎絞痛腎區(qū)疼痛是指單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性脹痛、隱痛、壓痛和叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織炎癥、腎腫瘤等。腎絞痛的特點(diǎn)為腎區(qū)疼痛突然發(fā)作，向同側(cè)下腹、外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，常伴有血尿，疼痛劇烈時出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白，甚至引起休克。主要由輸尿管結(jié)石移行所致。重點(diǎn)提示1.腎性水腫是腎小球疾病最常見的癥狀。腎炎性水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴(yán)重時波及全身，常伴血壓升高；腎病性水腫多從下肢開始，水腫較嚴(yán)重，無高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。2.尿路刺激征的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等，最常見于尿路感染。主要護(hù)理措施是合理休息、鼓勵多飲水、正確使用抗菌藥。3.腎性高血壓以腎實(shí)質(zhì)性高血壓最常見，是導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的重要因素；尿量異常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系統(tǒng)病變所致，也可由其他疾病引起；腎絞痛主要由輸尿管結(jié)石引起，常伴血尿。第3節(jié)原發(fā)性腎病綜合征患者的護(hù)理

（一）概述腎病綜合征是由多種腎臟疾病引起的具有共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①尿蛋白＞3.5g/d；②血漿白蛋白＜30g/d；③水腫；④血脂升高。①和②兩項為診斷所必需。分類：①原發(fā)性腎病綜合征：原發(fā)于腎小球疾?。ㄈ缂毙阅I炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎）過程中的腎病綜合征，免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎損害。②繼發(fā)性腎病綜合征：繼發(fā)于過敏性紫癜腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病等。（二）護(hù)理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）大量蛋白尿：24小時尿蛋白定量大于3.5g，尿液中出現(xiàn)大量泡沫。（2）低蛋白血癥：血漿蛋白低于30g/L。（3）水腫：最明顯的體征，除眼瞼、顏面、腰骶部和下肢水腫外，嚴(yán)重時水腫可波及全身。（4）高脂血癥（5）并發(fā)癥：①感染。②血栓和栓塞：腎靜脈血栓最常見。③急性腎衰竭。④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。3.輔助檢查①尿液檢查。②血液檢查。③腎功能檢查。④腎穿刺活檢。

（三）治療要點(diǎn)1.主要治療①糖皮質(zhì)激素。②細(xì)胞毒藥物。③環(huán)孢素。2.對癥治療（1）利尿消腫：利尿原則是不能過快和過猛，以免誘發(fā)血栓和栓塞并發(fā)癥。①噻嗪類利尿藥。②潴鉀利尿藥。③袢利尿藥。④滲透性利尿藥。⑤提高血漿膠體滲透壓，常用血漿或血漿白蛋白。（2）減少尿蛋白：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。3.防治并發(fā)癥①感染。②血栓和栓塞。③急性腎衰竭。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.有皮膚完整性受損的危險4.有感染的危險（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①休息。②皮膚和口腔黏膜護(hù)理。③飲食：給予正常量0.8～1.0g/（kg·d）富含必需氨基酸的動物蛋白，腎功能減退時給予低蛋白飲食；保證熱量不低于126～147kJ/（kg·d），以碳水化合物為主；控制鈉鹽攝入（＜3g/d）；注補(bǔ)充維生素、可溶性纖維和鈣、鐵等。2.皮膚護(hù)理：①保護(hù)床鋪平整干燥、皮膚清潔，衣褲寬松柔軟。②避免皮膚長期受壓和水腫皮膚受損。③嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性皮膚損傷、感染。3.用藥護(hù)理按醫(yī)囑正確給藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。4.病情觀察：密切觀察生命體征(尤其是血壓變化),觀察水腫消長情況、有無感染征象，監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能、血漿白蛋白、血清電解質(zhì)等。（六）健康教育原發(fā)性腎病綜合征具有“大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高度水腫和高脂血癥”四大臨床特征，常見并發(fā)癥是感染、血栓和栓塞、急性腎衰竭、蛋白質(zhì)及脂代謝紊亂。首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，用藥原則是“起始足量、緩慢減藥、長期維持”。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理和皮膚護(hù)理，避免勞累和預(yù)防感染是最重要的健康教育內(nèi)容。

第4節(jié)腎盂腎炎患者的護(hù)理（一）概述腎盂腎炎主要是由細(xì)菌感染引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎2大類。育齡女性（女∶男約為8∶1）及老年人多見。致病菌以革蘭陰性桿菌常見，其中尤以大腸埃希菌最常見（占80%～90%）；約5%～10%由革蘭陽性球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。感染途經(jīng)，以上行感染最常見（占95%）。易感因素包括：尿路梗阻，膀胱-輸尿管反流，機(jī)體免疫功能低下，神經(jīng)源性膀胱，妊娠，性別和性活動，醫(yī)源性因素，泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，遺傳因素等。（二）護(hù)理評估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）急性腎盂腎炎：①全身癥狀：急起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退等。②泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及下腹痛、腰痛、腎區(qū)不適等。③體征：肋脊角、輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)叩擊痛，恥骨上膀胱區(qū)壓痛等。（2）慢性腎盂腎炎：有急性腎盂腎炎病史，病情反復(fù)發(fā)作或遷延不愈超過半年。（3）心理狀態(tài)：煩躁、焦慮。3.輔助檢查（1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞增多、核左移。（2）尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞增多，尿沉渣鏡檢白細(xì)胞

＞5個/Hp，白細(xì)胞管型(有診斷價值)；鏡下血尿、少數(shù)為肉眼血尿。（3）尿白細(xì)胞排泄率：白細(xì)胞計數(shù)＞3×105/h。（4）尿細(xì)菌培養(yǎng)：確診腎盂腎炎最重要的方法。清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)：菌落計數(shù)≥105/ml為陽性（真性菌尿），可確診腎盂腎炎；104/ml～

105/ml為可疑陽性；＜104/ml可能為污染。（5）亞硝酸鹽還原試驗(yàn)（6）腎功能檢查（7）影像學(xué)檢查（三）治療要點(diǎn)1.急性腎盂腎炎①抗菌藥物治療：首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物，常用藥物有喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢菌素等，療程14d。②堿化尿液。③休息、多飲水、勤排尿。2.慢性腎盂腎炎：最重要的治療關(guān)鍵是尋找和祛除易感因素，同時注意保護(hù)腎功能。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.體溫過高2.疼痛：腰痛、尿痛3.排尿異常4.知識缺乏缺乏預(yù)防和治療尿路感染的知識。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①合理安排休息。②供給足夠的熱量，多飲水（在2000ml/d以上）使尿量保持在2000ml/d左右。2.對癥護(hù)理①高熱。②腰痛、下腹痛。4.正確采集清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本①清晨第1次清潔、新鮮中段尿液（尿液在膀胱內(nèi)停留的時間達(dá)6～8h）送檢。②留取標(biāo)本前用肥皂水清洗會陰部。③在抗生素使用前或停藥5d后收集尿標(biāo)本。④中段尿置于無菌容器中，于1h內(nèi)送檢。⑤尿液標(biāo)本不能混入消毒藥液和分泌物等。5.用藥護(hù)理按醫(yī)囑使用抗菌藥物和完成療程，注意療效及副作用。6.病情觀察觀察體溫變化、尿路刺激征和腰痛變化。

重點(diǎn)提示腎盂腎炎主要是由細(xì)菌感染引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的炎癥，是常見的重要的尿路感染類型。致病菌以大腸埃希菌最