內(nèi)鏡下胃造口術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)

PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG

北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)四科肖健存消化腫瘤科69842525--36172營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)Parenteral

Nutrition

PN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EnteralNutrition,EN

1．只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級(jí)）2．經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級(jí)）

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2006年5月

消化腫瘤科69842525--36172

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。消化腫瘤科69842525--36172EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)每年美國有大約20萬例病人施行該項(xiàng)技術(shù)近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)消化腫瘤科69842525--36172腸粘膜屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液化學(xué)屏障：腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰酶、膽鹽、溶菌酶等生物屏障：腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障：腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等消化腫瘤科69842525--36172內(nèi)毒素及細(xì)菌

（損害）腸粘膜屏障（對(duì)抗損害）內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌消化腫瘤科69842525--36172腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便消化腫瘤科69842525--36172EN與PN的比較◆Moore等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為17%，PN組為37%)和重要感染并發(fā)癥(EN組為3%,PN組為20%)?！鬖ewis等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間?！鬊ozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8%和26.6%。LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.消化腫瘤科69842525--361721.鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑消化腫瘤科69842525--361722.鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑消化腫瘤科69842525--361723.手術(shù)胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑消化腫瘤科69842525--361724.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑消化腫瘤科69842525--361725.經(jīng)皮透視下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑消化腫瘤科69842525--361726.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑消化腫瘤科69842525--36172什么是理想的長(zhǎng)期喂養(yǎng)的途徑?>6-8周消化腫瘤科69842525--36172PEG相對(duì)于外科手術(shù)置管的優(yōu)勢(shì)無需進(jìn)行手術(shù)置管后進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)間更早死亡率更低并發(fā)癥更少費(fèi)用更低廉消化腫瘤科69842525--36172PEG相對(duì)于鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)不損傷食道無肺和咽喉部的并發(fā)癥不增加發(fā)生鼻竇炎的危險(xiǎn)性用大口徑管道使?fàn)I養(yǎng)輸注更方便管道位于腹部更易被患者/護(hù)理者接受總體費(fèi)用更低廉消化腫瘤科69842525--36172經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口

消化腫瘤科69842525--36172適應(yīng)癥PEG適用于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人也可用于胃減壓術(shù)◆

神經(jīng)疾?。和萄史瓷鋼p傷(多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管意外等)中樞性麻痹 意識(shí)不清(重癥監(jiān)護(hù)室病人等) 癡呆消化腫瘤科69842525--36172適應(yīng)癥◆軀體疾?。憾呛砜颇[瘤(咽，喉，口腔)頜面部腫瘤 液體需求增加或嚴(yán)重分解代謝食管穿孔、食管氣管瘺或各種良、惡性腫瘤所致食管梗阻者。

嚴(yán)重的膽外瘺，須將膽汁引回胃腸道以助消化者。消化腫瘤科69842525--36172

適應(yīng)癥◆營(yíng)養(yǎng)不良：由治療(化療、放療等)引起的惡病質(zhì) 全身性疾病致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)支持，但不能耐受手術(shù)造口者◆絕對(duì)禁忌證凝血功能障礙、腹膜炎、腹膜透析、胃壁靜脈曲張、無胃及任何不能行胃鏡檢查的疾病禁忌癥◆相對(duì)禁忌證以前認(rèn)為是絕對(duì)禁忌證，但是通過超聲成像、良好的術(shù)前準(zhǔn)備及積極的治療后能夠行PEG術(shù)的疾病禁忌癥

◆潛在禁忌證手術(shù)后、擴(kuò)張的小腸袢、腦室腹腔分流及嚴(yán)重的心臟疾病。假如能夠精確的操作并能看到透光點(diǎn)，腹部術(shù)后也不是禁忌證，但此類病人穿刺時(shí)必須找到一個(gè)安全的穿刺部位禁忌癥

PEG的部件消化腫瘤科69842525--36172手術(shù)刀消化腫瘤科69842525--36172套管針消化腫瘤科69842525--36172拉線消化腫瘤科69842525--36172胃造口管消化腫瘤科69842525--36172術(shù)前準(zhǔn)備◆向患者及其家屬告知，簽署知情同意書！◆胸部X線及最近的血液檢查：凝血象◆與胃鏡相同:禁食4-6小時(shí)、清潔口腔！◆預(yù)防性抗生素:置管時(shí)及置管后12小時(shí)◆局部麻醉：

皮膚麻醉、會(huì)厭部麻醉、鎮(zhèn)靜劑消化腫瘤科69842525--36172操作步驟易彎的帶有活檢鉗的胃鏡消毒紗布皮膚消毒劑針筒和麻醉藥長(zhǎng)針傷口敷料PEG與做胃鏡一樣，病人處于仰臥位，最好向病人解釋整個(gè)過程，以取得病人的配合消化腫瘤科69842525--36172胃鏡插入胃中并注氣將室內(nèi)燈光變暗，手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透照的最亮點(diǎn)此為穿刺點(diǎn)。通常于胃的左上1/4。觸診腹壁，確認(rèn)結(jié)腸沒有阻擋胃的穿刺通道消化腫瘤科69842525--36172操作步驟消毒整個(gè)腹部，鋪消毒巾。用帶長(zhǎng)針的針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔。用活檢鉗鉗住長(zhǎng)針。穿刺點(diǎn)處作一個(gè)4－5mm的切口。用套管針從切口處刺入腹壁進(jìn)入胃腔，用活檢鉗鉗住套管針。消化腫瘤科69842525--36172操作步驟立即拔除長(zhǎng)針。抽去套管針針芯，套管留在原處。經(jīng)套管將拉線插入胃內(nèi)，用活檢鉗鉗住拉線。將造口管的頂端在消毒液中浸泡約10秒鐘，使頂端的潤(rùn)滑材料激活后變得更潤(rùn)滑。將導(dǎo)線的襻穿過管道的襻緊密連接。消化腫瘤科69842525--36172操作步驟將留在腹壁外的導(dǎo)線的另一端向外拉，利用激活的造口管頂端擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，使管子由口腔進(jìn)入胃內(nèi)，并從腹壁的穿刺點(diǎn)將管子拉出胃腔。管子的胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁。消化腫瘤科69842525--36172操作步驟剪去圓錐形部分下方的管子，用腹壁固定盤片將管子固定在腹壁上。保持盤片緊貼皮膚至少24小時(shí)。在醫(yī)療護(hù)理記錄上記下管子的商品名，管徑數(shù)字和進(jìn)入體內(nèi)的PEG管的長(zhǎng)度。經(jīng)胃造口管開始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8小時(shí)，最好是在24小時(shí)后。消化腫瘤科69842525--36172操作步驟置PEG后24小時(shí)，腹壁固定盤片和安全夾可以放松。腹壁固定盤片和皮膚之間允許有約2mm距離。消化腫瘤科69842525--36172操作步驟PEG消化腫瘤科69842525--36172PEG消化腫瘤科69842525--36172PEG消化腫瘤科69842525--36172PEG消化腫瘤科69842525--36172PEG消化腫瘤科69842525--36172PEG就是這么容易消化腫瘤科69842525--36172放置后的即時(shí)護(hù)理監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征參數(shù)：在放置后的最初若干小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征非常重要：意識(shí)、脈搏和血壓

??提示有無出血特別是內(nèi)出血消化腫瘤科69842525--36172控制胃造口管的位置：在護(hù)理記錄中記下造口管的長(zhǎng)度和管徑。從管道內(nèi)抽吸出胃內(nèi)容物并用pH試紙測(cè)定其pH值。胃液的pH值必須小于7。在護(hù)理記錄中記下測(cè)得的pH值。測(cè)得值將在以后用作比較。當(dāng)對(duì)管道的位置有任何懷疑時(shí)，應(yīng)用對(duì)照液X線檢查或內(nèi)窺鏡檢查以確定管道在正確位置。消化腫瘤科69842525--36172放置后的即時(shí)護(hù)理每日常規(guī)護(hù)理每天監(jiān)測(cè)造口情況：造口周圍皮膚的發(fā)紅或腫脹都可能是感染的早期征象。因此，移開腹壁上的固定盤片并對(duì)造口進(jìn)行徹底的消毒是十分重要的。不要移走藍(lán)色的安全夾：它表明了腹壁固定盤片的正確位置，保證在造口護(hù)理完成后管道能在原先的位置。造口完全愈合后，造口周圍皮膚用肥皂水清洗就足夠了，并需徹底沖凈及干燥。消化腫瘤科69842525--36172防止被“包埋”：胃壁內(nèi)層細(xì)胞能將胃內(nèi)留置的內(nèi)固定盤片“包埋”掉，這種現(xiàn)象稱為“包埋”綜合征。松開造口管上的腹壁固定盤片，藍(lán)色安全夾