二尖瓣置換護(hù)理查房1

瓣膜置換的圍術(shù)期護(hù)理

九區(qū)2015-05病例介紹32床張菊香，女，61歲，因“活動后胸悶氣喘十年，加重一月”于5月5日擬“心臟瓣膜病”收住入院。患者既往有“風(fēng)濕性心臟病、房顫、心功能Ⅲ級”病史數(shù)十年。入院時自理評分100分，防跌倒評分1分，Braden評分23分,DVT評分10分，飲食二便正常，睡眠好，活動正常。病例介紹醫(yī)囑予以強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀等治療，肺功能鍛煉及常規(guī)術(shù)前檢查，查心臟彩超提示：風(fēng)濕性心瓣膜病，中度二尖瓣狹窄伴中度關(guān)閉不全，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，中度三尖瓣關(guān)閉不全，左房增大，右房高界。心電圖示：房顫，心肌損害。醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備，于5月10日08:00在全麻下行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)畢入ICU治療。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)回病房。

病例介紹轉(zhuǎn)入時，患者神志清楚，帶入右頸內(nèi)靜脈置管，心包縱膈引流管，中心靜脈測壓管及左橈動脈測壓管，自理評分30分，防跌倒評分3分，Braden19分，DVT評分14分，導(dǎo)管危險評分11分，訴切口疼痛，疼痛評分2分，鎮(zhèn)痛泵在使用中。醫(yī)囑予以特級護(hù)理心電監(jiān)測，吸氧，記出入量，補(bǔ)液，抗炎等治療，，鼓勵其咳嗽咳痰，霧化吸入，排痰機(jī)排痰，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)其高蛋白高維生素飲食，協(xié)助其循序漸進(jìn)地活動，病例介紹于醫(yī)囑于術(shù)后第二天拔除尿管，術(shù)后第4天拔除心包縱膈引流管、中心靜脈測壓管及左橈動脈測壓管，術(shù)后第4天在護(hù)士的幫助下下床活動。術(shù)后第5天停靜脈用藥，現(xiàn)術(shù)后第16天，自理評分90分，防跌倒評分1分，Braden評分23分，DVT評分8分，疼痛評分0分，醫(yī)囑口服強(qiáng)心利尿抗凝藥，每日監(jiān)測凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量定義風(fēng)濕性心臟瓣膜病，是由于急性風(fēng)濕性炎癥反復(fù)發(fā)作引起心臟瓣膜病變，導(dǎo)致瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全。

尤以二尖瓣狹窄最常見。一般概念

心臟瓣膜的功能是維持心內(nèi)血液的正確方向，由心房流向心室及由心室流向大動脈。心臟內(nèi)共有四組瓣膜，瓣膜薄而光滑且富有彈性，具有單向閥門作用，隨著心臟收縮、舒張周期交替開放與關(guān)閉，保證心臟血液向正常方向輸送，維持人體的血液循環(huán)。心臟內(nèi)部有4個心臟瓣膜：三尖瓣位于右心房與右心室之間，肺動脈瓣位于右心室與肺動脈之間；二尖瓣位于左心房與左心室之間，主動脈瓣位于左心室與主動脈之間。，瓣膜隨著心臟的收縮和舒張進(jìn)行開放和封閉。人體內(nèi)的血流在通過心臟的時候是有一個正確方向的：全身→靜脈血→上下腔靜脈→右心房→三尖瓣→右心室→肺動脈瓣→肺動脈→肺→肺靜脈→左心房→二尖瓣→左心室→主動脈瓣→主動脈→動脈血→全身。心臟瓣膜的作用相當(dāng)于單向的閥門，能夠控制血液始終沿同一個方向通過心臟。

如果病變導(dǎo)致了瓣膜組織的增厚和硬化，那么瓣膜就不能夠正常的開啟，從而干擾或阻擋血液的正常流動，叫做瓣膜狹窄。二尖瓣狹窄血流動力學(xué)改變左房壓↑→左房擴(kuò)大→房顫（血栓形成）→肺淤血→急性肺水腫左室充盈不足→心排血量↓→外周臟器灌注不足肺淤血→肺動脈高壓→右心負(fù)荷增大→右室肥厚擴(kuò)張→右心衰二尖瓣關(guān)閉不全心房與心室之間、心室與動脈之間，都有能開閉的瓣膜，心房與心室之間的瓣膜是房室瓣，房室瓣只能朝向心室開，保證血液只能從心房流向心室而不能倒流，心室與動脈之間有動脈瓣，動脈瓣只能朝向動脈開，保證血液只能從心室流向動脈而不能倒流，這樣就保證了血液只能按一定的方向流動：血液只能從心房流向心室，從心室流向動脈，而不能倒流．因此心房和心室之間的瓣膜，其主要作用是防止血液由心室流回心房．如果一個瓣膜被拉長或失去彈性，就不能正常的關(guān)閉，血液就會從瓣膜開口處倒流，這就叫做瓣膜關(guān)閉不全或反流

瓣膜的任何病變都會大大增加心臟的工作量，迫使心臟通過增大容積來完成這些額外的負(fù)荷。如果心臟的容積過大，則心臟衰竭會隨之而來，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

瓣膜置換術(shù)當(dāng)瓣膜被嚴(yán)重?fù)p壞，僅僅對其進(jìn)行修復(fù)已不能滿足治療要求的時候，就需要進(jìn)行換瓣了。已損壞的瓣膜會被切除，僅留一個光滑規(guī)則的邊緣，新的瓣膜就被堅固的縫合在這個邊緣上。既然決定手術(shù)，就要進(jìn)行一系列術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)理上要做的包括以下內(nèi)容

住院后需要注意些什么？

絕對禁止吸煙，因吸煙可使術(shù)后排痰困難，增加肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性同時對周圍病人也不利。

術(shù)前護(hù)理注意預(yù)防吸道感染盡量減少陪探視人員

術(shù)前護(hù)理根據(jù)病情可參加不同程度的活動、心功能和身體狀況較好者可以在室內(nèi)活動，也可以到樓下散步，做操，看看電視及聽聽廣播，心功能和體力狀況不太好的則應(yīng)多臥床休息?？傊?，活動要適度，不可過累。術(shù)前護(hù)理術(shù)前應(yīng)注意增加營養(yǎng)，多吃含蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物，以利于術(shù)后恢復(fù)。勿進(jìn)食過飽，宜少量多餐。

術(shù)前護(hù)理

要保持樂觀和充滿信心的精神狀態(tài)，

保證充足的睡眠。

術(shù)前護(hù)理術(shù)前練習(xí)吹氣球、深呼吸和有效的咳嗽、咳痰是最重要的。對手術(shù)后恢復(fù)期防止肺膨脹不全及分泌物潴留起著重要作用。每天4~6次，做了這種練習(xí)，在術(shù)后做時會感到容易得多。當(dāng)然，術(shù)后做深呼吸與咳嗽會感到吃力、不舒服（因為有傷口）。一定要堅持做。以利于術(shù)后恢復(fù)并且減少并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理做好病室清潔衛(wèi)生工作，維持室內(nèi)通風(fēng)、空氣清新；指導(dǎo)患者完善術(shù)前各項常規(guī)檢查，并重點(diǎn)了解患者心電圖、超聲心動檢查結(jié)果。術(shù)前護(hù)理晚上8點(diǎn)左右護(hù)士會給予灌腸，讓患者排便。

術(shù)前護(hù)理手術(shù)當(dāng)天備皮，范圍：前胸至雙側(cè)腋后線，上起頜下至肚臍，雙側(cè)腋下，會陰部術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備術(shù)后需要用到的物品：紙巾、毛巾、帶刻度水杯、吸管、胸帶、便盆等

術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：心態(tài)一定要放松，不要劇烈活動，以免增加心肌耗氧量，白天盡量減少睡眠，以免影響夜間睡眠，以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。術(shù)畢入ICU術(shù)后第一天轉(zhuǎn)入我科，入科時神志清楚

T℃,P次/分，BP/mmHg,SPO297%,帶入右頸內(nèi)靜脈置管一根，ABP、CVP持續(xù)監(jiān)測中，，胸帶固定在位，心包、縱隔引流管在位。多巴胺硝酸甘油持續(xù)泵入中術(shù)后護(hù)理—心包縱隔引流管的護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后需放置心包、縱膈引流管，排出縱膈腔、心包內(nèi)滲血、滲液，預(yù)防縱隔移位，防止造成心包填塞引起心跳驟停等并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)很重要。

術(shù)后護(hù)理—心包縱隔引流管的護(hù)理保持引流管通暢，保持管道的密閉和無菌，首先應(yīng)仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性，引流瓶有無破損，各銜接處是否密封，以免漏氣。水封瓶平面應(yīng)低于引流管胸腔出口水平60cm，避免引流液倒流而造成逆行感染。瓶內(nèi)倒入生理鹽水500ml，使長管浸沒水中4cm。術(shù)后護(hù)理—心包縱隔引流管的護(hù)理若引流量偏多且有凝血塊，突然減少或引流不暢，擠壓引流管無效并且伴有生命體征變化，首先考慮急性心包填塞的早期征兆。心包填塞癥狀：進(jìn)行性血壓下降、脈壓縮小、面色蒼面、心率增快，心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張CVP進(jìn)行性升高、神志煩躁不安。心包腔內(nèi)血液積存稱為血心包或心包填塞急性心包積血達(dá)150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起急性循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致心跳驟停。術(shù)后護(hù)理—心包縱隔引流管的護(hù)理密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)正常情況下，心臟手術(shù)后2～3h內(nèi)引流量較多，后引流量逐漸減少，顏色由鮮紅色變

淡紅色。若引流量多，顏色為鮮紅>3ml/(kg·h)無減少趨勢，則為胸腔內(nèi)活動出血，需再次開胸止血。術(shù)后護(hù)理—心包縱隔引流管的護(hù)理拔管：手術(shù)后48～72h，引流量明顯減少，且顏色變淡，引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，引流量在50ml/24h以下，即可拔除引流管。拔管后要觀察患者有無胸悶，呼吸困難，切口漏氣、漏液、出血，皮下氣腫等癥狀。保持引流口清潔干燥，注意觀察引流口有無分泌物或紅腫。

患者回病房后，繼續(xù)使用有創(chuàng)監(jiān)測包括cvp、ABP。先了解一下cvp。CVP是反映右心功能和血容量的常用指標(biāo)。目的：測定右心房及上，下腔靜脈的壓力，了解血容量，心功能及周圍循環(huán)阻力情況。中心靜脈壓的監(jiān)測中心靜脈壓

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈的壓力。正常值為4-12cmH2OCVP的原理

通過導(dǎo)管腔內(nèi)的鹽水柱將血管或心腔內(nèi)壓力信號傳遞到壓力換能器上，將其轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘栐诒O(jiān)護(hù)儀上同步持續(xù)示波，顯示壓力曲線及測壓的數(shù)據(jù)，并記錄曲線圖形中心靜脈壓的監(jiān)測將一次性壓力傳感器與CVP導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即第四肋間腋中線）

CVP的測量歸零：先將傳感器通向病人端關(guān)閉，使傳感器與大氣相通，按歸零鍵屏幕顯示歸零結(jié)束，關(guān)閉大氣端，將傳感器與CVP導(dǎo)管相通CVP小于4厘米水柱的時候，常提示血容量不足。CVP大于15-20厘米水柱常提示右心功能不全。中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。中心靜脈壓的監(jiān)測

中心靜脈壓的監(jiān)測

CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全強(qiáng)心，舒張血管高正常容量負(fù)荷過重舒張血管正常低心不全功能，容量相對不足補(bǔ)液實驗補(bǔ)液試驗：取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入，或BP升高而CVP不變，提示血容量不足，或BP不變而CVP升高3-5cmH2O，提示心功能不全?？人?、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐等均可影響CVP，應(yīng)在病人安靜后10-15分鐘再測。

IBP的監(jiān)測除了監(jiān)測cvp，還要監(jiān)測IBP，因為NIBP存在一定的限制，不能動態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實際的血壓水平，必須進(jìn)行動脈血壓（IBP）監(jiān)測。IBP是一個基礎(chǔ)血流動力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。保留IBP原理及方法原理：經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。方法：穿刺成功后將動脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測量動脈血壓了IBP測量（穿刺）部位橈動脈：為首選途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗。Allen試驗檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況采用Allen試驗進(jìn)行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時壓迫患者橈動脈和尺動脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對尺動脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況，0～6s表示尺動脈側(cè)支循環(huán)良好，7～14s屬可疑，≥15s屬尺動脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動脈穿刺置管。IBP優(yōu)點(diǎn)直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時取值。患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。可反復(fù)采集動脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。IBP缺點(diǎn)費(fèi)用較高動脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥出血，血腫。血栓形成，氣體栓塞，動脈栓塞。動靜脈瘺。感染必須做好IBP的護(hù)理IBP護(hù)理要點(diǎn)1、動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏。2、換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致3、加壓氣袋的壓力要至少300mmHg.4、定時觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常）。IBP護(hù)理要點(diǎn)5、保證動脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍。6、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測壓時應(yīng)及早拔除測壓管，拔管時局部壓迫10分鐘至無滲血。NIBP與IBP測量值比較無論是正常血壓者還是高血壓者，間接測壓法所得的收縮壓結(jié)果均較實際值低，在高血壓病人中相差約10mmHg，有明顯動脈硬化者這種差距更大（可達(dá)30mmHg），在正常血壓者中約為5-20mmHg。IBP并發(fā)癥的預(yù)防預(yù)防動脈內(nèi)血栓、氣栓的形成每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速沖洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時應(yīng)及時予以抽出，切勿將血塊推進(jìn)，以防發(fā)生動脈血栓栓塞。在調(diào)試零點(diǎn)、取血等操作過程中，嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動脈內(nèi)造成氣栓栓塞。預(yù)防出血和血腫動脈測壓裝置中任一環(huán)節(jié)連接松脫，都可導(dǎo)致快速出血，凝血機(jī)制障礙或應(yīng)用抗凝劑后均增加穿刺部位出血的發(fā)生率，因此應(yīng)將測壓系統(tǒng)完全暴露，便于直觀。穿刺失敗或拔管后要有效地壓迫止血，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用彈性寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。保留患者除帶有不同的管道外，還泵入了血管活性藥來擴(kuò)冠、增強(qiáng)心肌收縮力，讓我們來了解一下這個患者使用的幾種主要藥物的護(hù)理要點(diǎn)保留心臟手術(shù)后由于手術(shù)對心臟的直接創(chuàng)傷、心肌缺血再灌注損傷等因素,術(shù)后循環(huán)多不穩(wěn)定,一般采用多巴泵泵入，以增加心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動脈，增加心排血量，升高血壓藥理作用:除興奮a、b受體外還興奮多巴胺受體，與劑量有關(guān)。護(hù)理注意事項：1、給藥途徑，深靜脈靜脈泵入，長期大劑量

外周輸入，由于血管收縮可導(dǎo)致局部壞死。2、不宜與堿性藥物配伍不良反應(yīng)：心動過速或心律失常。配置方法：Kgx3=mg1ml=1ug/kg/min（靜脈泵入）血管活性藥的護(hù)理—多巴胺

多巴胺

小劑量

1-5ug/kg·min

中劑量

5-10ug/kg·min

大劑量

>10ug／kg·min

興奮多巴胺受體，腎和腸系膜血管擴(kuò)張增加腎血流量興奮β受體，心肌收縮增加增加心肌收縮力和心率

興奮α受體，周圍血管收縮

外周阻力增加血壓升高

作用：作用于血管平滑肌，主要擴(kuò)張小靜脈，此外對冠狀動脈有選擇性擴(kuò)張作用，大劑量有擴(kuò)張小動脈的作用。

硝酸甘油硝酸甘油副作用：1、低血壓、心動過速2、頭痛3、通氣/血流比例失調(diào)。

注意事項1、心動過緩及嚴(yán)重的心動過速、低血壓忌用2、腦水腫時慎用。3、避光使用

配置方法：Kgx0.3=?mg1ml=0.1ug/kg/min（靜脈泵入）血管活性藥的護(hù)理保持泵管通暢

微量泵具有阻塞報警功能,但只有當(dāng)阻塞達(dá)一定程度產(chǎn)生一定阻力時才會發(fā)出報警聲。因此,工作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心,及時巡視觀察,理順輸液通路,防止微泵延長管的扭曲折疊。

若有回血時，切不可盲目按快進(jìn)鍵,以免短時間內(nèi)藥物進(jìn)入體內(nèi)過多導(dǎo)致血液動力學(xué)波動,可用抽取少量生理鹽水,嘗試注入生理鹽水,如有阻力不可暴力注入,應(yīng)回抽再緩緩將回血推回血管內(nèi),暢通后再接上延長管,打開開關(guān),繼續(xù)泵注。血管活性藥的護(hù)理

心臟術(shù)后患者對血管活性藥依賴性大,而且敏感,因此任何原因引起輸注短時間中斷,均會造成血壓下降或上升。有些病人特別敏感，極微量的速度改變或極短時間的中斷，即可引起血壓、心率的大幅度波動，出現(xiàn)一過性不適，甚至危及生命。因此應(yīng)在即將泵完藥物前5-10分鐘配好藥液,以保證用藥的連續(xù)性,避免用藥中斷造成不良影響。

尤其是多巴胺半衰期短至1—2min,如果更換后注射器連接不緊密或者更換速度過慢，一旦超過半衰期,藥物的作用減弱或消失,就會影響心血管系統(tǒng),從而引起血壓改變、心律失常等并發(fā)癥?？剐穆墒СＫ帯蛇_(dá)龍應(yīng)用：適用于陣發(fā)性室上速、房顫，利多卡因治療無效的室性心動過速。護(hù)理注意事項：1、靜脈用藥：防止靜脈炎，注意選擇血管，建議使用深靜脈；2、靜脈用藥時需在心電、血壓監(jiān)測進(jìn)行。配置方法：胺碘酮300mg+5%GS=50ml1ml=60mg（靜脈泵入）維持電解質(zhì)的平衡瓣膜置換術(shù)后病人對電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般血清鉀維持4.5~5.5mmol/L之間。為預(yù)防低鉀造成的室性心律時常，臨床常采用30‰補(bǔ)鉀。一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時復(fù)查血鉀，以決斷下一步的的治療。補(bǔ)鉀同時注意適當(dāng)補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀公式：缺鉀量（mEq）=Kg×0.3×（理想血鉀值-血?dú)忖浿担?尿鉀（冠心病、先心病每100ml尿中含鉀量為1-2mEq，風(fēng)心病每100ml尿中含鉀量2-4mEq）。氯化鉀含鉀溶液量ml加入10%kcl3‰含鉀量（mmEq）6‰含鉀量（mmEq）9‰含鉀量（mmEq）12‰含鉀量（mmEq）15‰含鉀量（mmEq）30‰含鉀量（mmEq）10ml

0.40.81.21.62.04.020ml

0.81.62.43.24.08.030ml

1.22.43.64.86.01240ml

1.63.24.86.08.01650ml

2.04.06.08.01020100ml30‰k=5%GS(70ml)+10%Kcl30ml)

4.08.012162040250ml30%k=5%GS175ml+、+10%Kcl75ml1020304050100（1）用輸液泵均勻速度泵入，防止單位時間內(nèi)輸入過多，每小時＜20mEq/L。（2）將缺鉀量補(bǔ)完后半小時復(fù)查血鉀，根據(jù)結(jié)果再