消化道出血課件1

上消化道出血的病情觀察與護(hù)理及止血治療新進(jìn)展主講人：王薇薇消化內(nèi)科內(nèi)容簡(jiǎn)介定義臨床表現(xiàn)病情觀察41231止血治療新進(jìn)展6護(hù)理措施5一、簡(jiǎn)介

上消化道出血簡(jiǎn)介

上消化道出血是內(nèi)科急癥之一,平均病死率為10%,有20%的患者出血量大或有反復(fù)出血。患者常表現(xiàn)為上腹不適、嘔血、便血、頭暈、心慌,甚至昏厥或休克,隨時(shí)會(huì)危及生命。

及時(shí)觀察病情變化，積極準(zhǔn)確治療，細(xì)致護(hù)理，是搶救病人生命的重要環(huán)節(jié)。病死率0%20%40%60%80%100%20%10%20%大出血反復(fù)出血上消化道出血介紹二、定義

定義大出血上消化道出血

是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。

是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%。主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。

三、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥

分為腸源性、腎前性、腎性失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、速度快有效血容量↓回心血量↓、心排量↓嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)血象的改變均有急性失血性貧血臨床表現(xiàn)（一）嘔血與（或）黑便

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。

上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定嘔血。出血部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑便，在幽門以上者常兼有嘔血。嘔血多棕褐色，呈咖啡樣。臨床表現(xiàn)(二)發(fā)熱

（1）大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；

機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高。（2）發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)（三）血象的改變紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積急性出血：正細(xì)胞正色素性貧血骨髓代償：大細(xì)胞性貧血慢性失血：小細(xì)胞低色素性貧血網(wǎng)織紅：24h升高，出血4-7天可高達(dá)5%-15%臨床表現(xiàn)（四）氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白消化產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。腎性氮質(zhì)血癥：如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，腎功能衰竭四、病情觀察

病情觀察生命體征嘔血和黑便尿量周圍循環(huán)狀況病情觀察-觀察生命體征第二部分病情觀察

1.每15分鐘觀察1次，并做好記錄。（1）患者在上消化道出血后血壓下降，收縮壓在10.6kpa以下，呈休克狀態(tài)。但在出血休克早期，血壓可因代償而基本正常，甚至一時(shí)偏高，應(yīng)注意血壓波動(dòng)。（2）脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)弱。（3）多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5度，可持續(xù)3～5天，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。病情觀察-嘔血和黑便第二部分病情觀察

注意嘔血、便血的量、性質(zhì)。一般出血5～10ml，大便潛血試驗(yàn)陽性；出血量在60ml以上可有柏油樣排出；胃內(nèi)潴血在250～300ml可以引起嘔血；出血量在500ml病人可有頭暈；出血量達(dá)800ml時(shí)臨床表現(xiàn)有口渴、心煩、少尿、血壓下降；出血量在1000～1500ml時(shí)，可有周圍循環(huán)衰歇表現(xiàn)，如面色蒼白，出冷汗，脈細(xì)速，每分鐘120次以上，收縮壓下降至60～80mmHg以下，尿少、尿閉等失血性休克表現(xiàn)。2.嘔血與咯血的區(qū)別?三、臨床表現(xiàn)

嘔血與咯血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺癌，肺炎消化性潰瘍，肝硬化，急性胃黏膜病變，膽道出血，胃癌出血前癥狀咽喉癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血的顏色鮮紅暗紅，咖啡色棕色，也可為鮮紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無，若咽下較多血液時(shí)可有有，可為柏油樣便，出血停止后可持續(xù)數(shù)日痰的性狀常有血痰數(shù)日無病情觀察-尿量第二部分病情觀察

3.

尿量是反映腎臟灌注情況的重要指標(biāo)。尿量減少是低血容量性休克的最早征象，準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。病情觀察-周圍循環(huán)狀況第二部分病情觀察

（1）失血癥狀：頭昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、暈厥（2）失血性休克：脈細(xì)速、心音減弱、血壓下降、收縮壓（90mmHg）（3）外周循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、灰白色、紫灰花斑、靜脈塌陷4.病情觀察—如何判斷再出血第二部分病情觀察

5.

①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，便質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進(jìn)；②雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善，CVP仍有波動(dòng)；③血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量和紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高；④反復(fù)胃灌洗不能使胃內(nèi)吸出物由鮮紅色變澄清；

患者持續(xù)存在心慌、出汗、神志恍惚、煩躁等癥狀。⑤五、護(hù)理措施護(hù)理措施1.2.3.4.迅速建立靜脈通道吸氧及時(shí)予以止血藥休息與體位5.6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理護(hù)理措施

（1）輕度出血可用一組靜脈通道，重者需要二組至多組靜脈通道。

（2）積極補(bǔ)充血容量，盡快配血。用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)合計(jì)的失血量來決定。（3）應(yīng)注意避免因輸液、輸血過快過多而引起肺水腫。1.迅速建立靜脈通道護(hù)理措施（1）可選用甲氰咪胍、垂體后葉素、立止血、止血合劑等。用止血藥過程中應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)掌握禁忌藥，調(diào)節(jié)輸液速度。

（2）對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，可用三腔氣囊管壓迫出血；

（3）對(duì)于急性胃粘膜損害或消化性潰瘍引起的出血，可用西咪替丁或雷尼替丁，或者奧美拉唑靜脈滴注。2.及時(shí)予以止血藥護(hù)理措施病情嚴(yán)重者應(yīng)配合氧氣吸入4-6l/h，尤其是食道靜脈破裂出血者，缺氧易誘發(fā)肝性腦病。3.吸氧護(hù)理措施大出血病人應(yīng)安靜臥床，取平臥，下肢抬高30°，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，以免嘔血引起窒息。4.休息與體位護(hù)理措施（1）口腔護(hù)理：因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日兩次清洗口腔，增加患者舒適感,防止口腔感染。

（2）便血護(hù)理：大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥;床單污染后及時(shí)更換；必要時(shí)用氣墊床,定時(shí)翻身,常按摩骨突處及受壓處。

5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理措施（3）如出現(xiàn)失血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識(shí)朦朧或煩躁不安時(shí)，應(yīng)置床檔，防止墜床。（4）肝硬化出血引起氮質(zhì)血癥者，應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。（5）門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。。5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理措施

（1）對(duì)休克、急性大出血伴惡心嘔吐、食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)禁食。（2）對(duì)少量出血無嘔吐、無明顯活動(dòng)出血病人，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。（3）潰瘍病人因給予牛奶、蛋糕或豆?jié){等富含高蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，避免過饑、過飽、可少食多餐，盡量不吃生、硬、粗糙食物。6.飲食護(hù)理護(hù)理措施7.心理護(hù)理消化道出血的患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、失望、自暴自棄等；護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心，以熱忱的態(tài)度、和藹的語言來加強(qiáng)與患者的溝通，以幫助其樹立信心。護(hù)理措施1．保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。2．注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。3．適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。4．禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。5．對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。8.出院指導(dǎo)六、止血治療新進(jìn)展

止血治療（一)非曲張靜脈出血的止血方法抑制胃酸分泌藥：PPI(首選)、H2RA、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）1/10000腎上腺素or硬化劑多見于潰瘍出血口服凝血酶、去甲腎上腺素曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)