PICC規(guī)范操作與護理

PICC規(guī)范操作與護理學(xué)習(xí)約定掌握PICC的定義、禁忌癥、維護、置管后的觀察對病人的宣教及穿刺后常見并發(fā)癥的原因和處理。熟悉PICC的適應(yīng)癥、靜脈的選擇、穿刺操作流程及穿刺時的并發(fā)癥。了解PICC導(dǎo)管的特點、上肢靜脈系統(tǒng)的直徑與長度及導(dǎo)管的選擇。PICC的定義PICC的全稱：

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC的定義： 由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。導(dǎo)管的特點

導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。 是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時，可通過放射影像學(xué)確認導(dǎo)管及其尖端的位置。 導(dǎo)管總長度通常為59厘米。 導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時既準(zhǔn)確又容易。PICC的禁忌癥

肘部靜脈血管條件差

穿刺部位有感染或損傷燒傷

乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈

嚴(yán)重的出凝血障礙

上腔靜脈綜合癥PICC的優(yōu)勢降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸、氣胸減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適保留外周靜脈，作為遠期治療的血管通路特別有助于高危和免疫抑制人群感染發(fā)生率<3%可由護士操作適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長期輸液者靜脈的選擇上肢靜脈系統(tǒng)度量狀況

靜脈 近似直徑 長度頭靜脈 6mm 38cm貴要靜脈 8mm 24cm腋靜脈 16mm 13cm鎖骨下靜脈 19mm 6cm右無名靜脈 19mm 2.5cm左無名靜脈 19mm 6cm上腔靜脈 20mm 7cm導(dǎo)管的選擇

在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細型號的腔最少的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。因為較細的導(dǎo)管使其周圍血液動力學(xué)變化不至增加注入后并發(fā)癥。健康的靜脈可能容納較細的導(dǎo)管。較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。在任何時候注射部位下方如果出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過緊產(chǎn)生的“止血帶效應(yīng)”，則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對靜脈較大導(dǎo)致靜脈回流受影響所造成的，應(yīng)該是拔掉導(dǎo)管的指征操作的流程

醫(yī)生下醫(yī)囑病人簽署同意書（會診單、評估單）準(zhǔn)備用品進行穿刺X-射線確定導(dǎo)管尖端位置穿刺后病人教育置管程序1.選擇合適的靜脈2.測量定位3.建立無菌區(qū)4.穿刺點的消毒5.預(yù)沖導(dǎo)管6.按預(yù)計導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管7.扎止血帶,穿刺8.從安全型導(dǎo)入鞘中退出穿刺針9.植入PICC導(dǎo)管10.退出安全型導(dǎo)入鞘11.撕裂并移出導(dǎo)入鞘12.抽出導(dǎo)引鋼絲13.抽吸及封管14.清理穿刺點15.固定導(dǎo)管,覆蓋無菌敷料16.通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置PICC的維護沖洗導(dǎo)管 目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護方式：操作步驟（間歇期）用生理鹽水20ml+2-3ml肝素脈沖式封管濃度:10-100U/ml注意：抽血、輸血或輸注其他粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。注射器的選擇嚴(yán)禁使用小于注射器----小于注射器可產(chǎn)生較大的壓力,如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂更換肝素帽目的：把由于過度使用肝素帽而引起的潛在感染的危險降到最低。何時更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后、輸過血后不管什么原因取下肝素帽后操作步驟使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水+2-3ml肝素沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處更換敷料目的：預(yù)防感染頻率：穿刺后第一個24小時更換一次每7天一次敷料松動或潮濕時隨時更換雙重功能保證導(dǎo)管穿刺點的無菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動或脫落操作步驟:遵守?zé)o菌技術(shù)的原則自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫、滲出碘伏消毒三次,直徑達20cm待干碘伏貼好新的貼膜導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動操作步驟:操作步驟:操作步驟操作步驟模擬訓(xùn)練1.更換敷料

2.沖洗導(dǎo)管

3.更換肝素帽置管后觀察內(nèi)容１．穿刺點有無滲血、滲漏、紅腫、分泌物、觸摸有無硬結(jié)。２．局部是否清潔干燥，貼膜有無卷曲，松動３．外置導(dǎo)管的長度，有無滑進或掉出４．沿靜脈走向有無發(fā)紅、腫脹、疼痛５．測量上臂臂圍６．導(dǎo)管外接部分有無破損，銜接是否完好７．輸液過程中還要觀察滴速，偏慢時要懷疑有無堵管定期測量上臂圍1.上臂中間量周長(肘上10cm)2.定期測量留置手臂周長并記錄數(shù)據(jù)3.-----------考慮血栓或靜脈炎的出現(xiàn)互測臂圍判斷方法的正確性術(shù)后宣教1.保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲，松動，貼膜下有汗液時，及時請護士遵照標(biāo)準(zhǔn)程序更換。2.可以從事一般性日常工作，家務(wù)勞動，體育鍛煉，但需避免使用這一側(cè)手臂提過重的物體，不作引體向上，托舉啞鈴等持重鍛煉，并避免游泳等會浸泡到無菌區(qū)的活動。3.攜此導(dǎo)管可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無進水，如有進水請護士按操作規(guī)程更換貼膜。4.攜帶PICC患者治療間歇期間每7天對PICC導(dǎo)管進行沖管，換貼膜換肝素帽等維護。注意不要遺忘。8.換藥時應(yīng)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管刻度，自下而上小心拆除原有貼膜，避免牽動導(dǎo)管，嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。9.應(yīng)經(jīng)常觀察PICC輸液的速度，如發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時查明并妥善處理。10.PICC為一次性醫(yī)療用品，嚴(yán)禁重復(fù)使用。

拔管專業(yè)人員病人仰臥手臂低于心臟每次5—10cm撤導(dǎo)管切勿過快過猛封閉式敷料固定法PICC穿刺時的并發(fā)癥1.滲血、血腫2.心律失常3.刺激神經(jīng)4.空氣栓塞5.導(dǎo)管異位6.送管困難7.拔導(dǎo)絲困難8.穿刺入動脈PICC穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理一、靜脈炎靜脈炎：在物理、化學(xué)、生物因素作用下，靜脈血管內(nèi)皮細胞破壞，靜脈壁通透性增加，白細胞浸潤并發(fā)生炎癥改變。

靜脈炎分級0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級：輸液部位發(fā)紅，和/或水腫3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度>1英寸，有膿液流出。1、機械性靜脈炎

原因：

導(dǎo)管材料機體對于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥穿刺側(cè)肢體活動過度穿刺置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激。與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細不當(dāng)有關(guān)頭靜脈進入最初常見于穿刺后第一周（3-7天）。預(yù)防：臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限癥狀條索狀處理：在局部給以熱敷，每天4次，每次20min，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進靜脈的回流，避免劇烈活動；可輕微活動（握拳/松拳）?？寡紫[藥物，芬必得、扶他林軟膏、如意金黃散、鐵箍散，喜療妥等。一些理療儀器的使用。當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時讓病人經(jīng)常觀察局部變化。若三天未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。

2、化學(xué)性靜脈炎

原因：

刺激性藥物、PH/滲透壓超出正常范圍不合理的稀釋快速大量輸注微粒預(yù)防：處理已發(fā)生但沒有明顯不適可繼續(xù)觀察早期72小時外敷（可用50%GS20ml+25%硫酸鎂10ml+維生素B125ug混合液）72小時后有疼痛采用50%硫酸鎂濕敷或外涂激素軟膏也可用硫酸鎂甘油乳劑通知醫(yī)生，拔管3、血栓性靜脈炎原因：血液粘性增加，血流障礙（尤其腫瘤病人）與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）。預(yù)防臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹、疼痛手臂、頸部靜脈擴張皮膚顏色改變，肢端麻木呼吸困難或心動過速。處理：通知醫(yī)生靜脈造影熱敷抗凝治療（尿激酶、華法令）拔管（醫(yī)囑）二、感染原因：長期住院導(dǎo)管材質(zhì)，管徑結(jié)構(gòu)未遵守?zé)o菌技術(shù)，穿刺時污染導(dǎo)管,不正確的洗手、皮膚消毒病人的狀況護理措施（敷料更換頻率）導(dǎo)致感染的危險因素：無菌屏障——中央靜脈插管預(yù)防臨床表現(xiàn)局部感染

局部紅腫、硬結(jié)、痛 皮溫升高 局部膿點隧道感染

局部紅腫 局部觸痛 隧道或?qū)Ч苤車?gt;2cm的組織硬結(jié)全身感染

寒戰(zhàn) 發(fā)熱 頭痛、背痛 低血壓 惡心嘔吐等處理：局部感染加強換藥通知醫(yī)生血培養(yǎng)抗生素停止從該管道輸液查找原因拔管（根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果）三、堵管

原因：-藥物性-血栓性-封管不當(dāng)

預(yù)防充分的血液稀釋合理藥物稀釋、合理的用藥順序正確封管輸粘稠液體如TPN可定時沖管

臨床表現(xiàn)：不完全堵塞：輸液速度減慢，但是仍可輸入液體完全堵塞：滴水不進處理：溶栓或拔管速度減慢的初期——及時用NS脈沖方式?jīng)_管脈沖方式無法緩解時，5000u/ml尿激酶注入1ml，保留1h，回抽出血凝塊，然后立即用20ml生理鹽水脈沖沖管。 溶栓劑的配置：5000