護理核心制度培訓

落實核心制度保障患者安全

護理部高祖梅1護理安全的基本保證2護理工作的標準和依據(jù)3護理安全管理的重要內(nèi)容護理工作制度何謂核心制度？醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則?！糇o理核心制度

●分級護理制度●護理交接班制度

●查對制度患者●手術(shù)安全核查制度●安全輸血護理工作制度●危重病人搶救工作管理制度●護理不良事件報告與處理制度●“危急值”報告制度

●身份識別制度●醫(yī)囑執(zhí)行制度一、分級護理制度分級依據(jù)患者病情生活自理能力分級護理制度一、特級護理：1、維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2、病情危重．隨時可能發(fā)生：病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；3、各種復雜或大手術(shù)后．產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。分級護理制度特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。分級護理制度二、一級護理：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

4、自理能力重度依賴的患者。分級護理制度一級護理患者的護理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。分級護理制度三、二級護理：1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3、病情穩(wěn)定或處于康復期．且自理能力中度依賴的患者。二級護理患者的護理包括以下要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。護理工作制度四、三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關(guān)的健康指導。觀察及時準確，報告及時治療處置

及時正確基礎護理與?？谱o理

病人安全ABCD分級護理重點法律責任

觀察病情變化觀察及時報告及時記錄及時分級護理制度

護理并發(fā)癥預防壓瘡管理跌倒預防深靜脈血栓二、交接班制度(一)晨會集體交班制度1、時間15～20分鐘。2、夜班護士報告病房24小時動態(tài)，重點為新入院、危重、手術(shù)和特殊情況病人的床號、姓名、診斷、病情變化、治療、護理和特殊檢查要點等。要求簡明扼要，重點突出。3、護士長簡單小結(jié)前一天工作，布置當天工作。交接班制度(二)口頭、床邊交接班制度1、各班均應進行床邊交接班，重點是新入院、危重搶救、手術(shù)前后、特殊檢查及治療的病人。2、交接班時認真查看病房、病人，做到病情、治療、護理“三清”，如：病人用藥情況，外出病人去向，病人皮膚有否破損、壓跡，病人的輸液、各種引流管是否通暢，穿刺局部有無外滲,病室是否清潔、整齊等。3、交接班時間發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責，并采取相應措施，做好記錄;接班后如因交接不清發(fā)生問題由接班者負責。交接班制度(三)書面交班制度1、值班護士認真書寫《護士交班本》及護理記錄，要求內(nèi)容簡明扼要，重點突出，運用醫(yī)學術(shù)語。2、進修護士或?qū)嵙曌o生書寫《護士交班本》及護理記錄，由帶教護士或護士長認真修改后貫簽。(四)病房物品、器材、藥品、被服交接班制度1、建立定期清點、登記制度，記錄時間、班次、數(shù)量，清點人。2、一般藥品實行定量存放，憑醫(yī)囑補充，及時清理過期、變質(zhì)藥品。3、病房物品、器材、被服應定人負責管理，如有外借、丟失、損壞情況應記錄，并及時向護士長反映。交接班制度交接班制度提前15~30分鐘到科室三交:口頭書面床旁三清:病情治療護理交不清不接，接不清不走三、查對制度(一)醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)生開出電子醫(yī)囑后，領班護士或值班護士及時接受并核對醫(yī)囑，若有疑問必須及時詢問，確認無誤后方可打印執(zhí)行單及標簽。2、每天查對醫(yī)囑1次，由1人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，1-2人核對，并有記錄。護士長每周須參與查對醫(yī)囑三次以上，護理部對醫(yī)囑查對工作要隨時抽查。3、執(zhí)行醫(yī)囑應嚴格“三查十對”（治療前、治療中、治療后查；核對床號、姓名、藥品、濃度、劑量、方法、時間、年齡、性別、有效期），查對無誤，方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時補救。4、下一班護士負責查對上一班新入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)床、術(shù)后病人醫(yī)囑的處理情況。5、轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑時，須經(jīng)2人核對無誤后．方可執(zhí)行.6、護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時．應認真填寫執(zhí)行時間并簽名。7、護士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需口誦醫(yī)囑2次，并保留安瓿至搶救結(jié)束，做好記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽字。查對制度（二）服藥、注射、輸液查對制度1、嚴格執(zhí)行“三查十對”。2、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。領取、清點和使用藥品前，仔細檢查藥品質(zhì)量、標簽名稱、有效期及批號，有無變質(zhì)、過期。3、多種藥液同時應用時，注意配伍禁忌。4、易過敏的藥物，用藥前詳細詢問過敏史，按醫(yī)囑做藥物過敏試驗。使用高危藥品、毒性藥品、麻醉藥品、精神類藥品、限制類藥品時，必須經(jīng)2人核對，確認無誤方可執(zhí)行。5、在為病人口服給藥、執(zhí)行各種注射、靜脈輸液時，擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可發(fā)放或配制。6、給藥前應該核對病人姓名、床號、住院號，并使用PDA掃描患者腕帶及藥物治療打印標簽上的二維碼，確認無誤后方可執(zhí)行。

查對制度(三)輸血查對制度1、采集血型、交叉配血標本時，護士必須雙人仔細核對醫(yī)囑、輸血申請單、標本標簽、試管條碼，床邊PDA掃描患者的腕帶，清醒患者請患者陳述自己的姓名，確認各項信息無誤后才能采血。2、領血時，認真做好“三查八對”：查血液的有效期、血液質(zhì)量和輸血裝置是否完好；對住院號、姓名、床號、血袋號、血型、交叉配備試驗結(jié)果、血液種類和劑量。3、輸血前，由兩名醫(yī)護人員床旁再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，核對交叉配血報告單及血袋標簽內(nèi)容，血型與受血者無誤，血袋無破損滲漏，血液無凝塊且顏色正常。準確無誤，方可輸血。4、輸血時，必須由兩名醫(yī)護人員帶醫(yī)囑執(zhí)行單、血型單、交叉配血報告單共同到病人床邊，再次雙人執(zhí)行輸血“三查八對”，并使用PDA掃描患者腕帶及輸血前用生理鹽水袋上的二維碼標識，確認一致后進行輸血。5、輸血完畢，再次執(zhí)行“八對。查對制度查對要求1．在抽血、給藥或輸血等各種操作時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、床號作為查對的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名（反查對），經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。2．與患者溝通。在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。（患者參與安全目標）3．完善關(guān)鍵流程（急診、手術(shù)、ICU、新生兒、產(chǎn)房間）查對措施。即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。查對制度--醫(yī)囑查對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑班班查對一、確立查對制度，識別患者身份（4條）三、查對制度四、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。手術(shù)安全核查制度

5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。⑴麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。⑵手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。⑶患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。⑷三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查制度

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。10、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)安全核查制度

Timeout“核對制度”第一步：手術(shù)患者麻醉實施前（開始）。病人、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)巡回護士第二步：在皮膚切開前（暫停）。第三步：手術(shù)患者離開手術(shù)室之前（結(jié)束）手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)巡回護士

共同確認患者身份、手術(shù)部位

病人正確手術(shù)部位正確手術(shù)器械正確標本正確五、安全輸血護理工作制度

1、輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)生必須與病人或家屬談話，并簽署輸血治療同意書。2、護士接到輸血醫(yī)囑后，從電腦上打印標本采集單，正確準備試管，并將試管條碼粘貼在經(jīng)管醫(yī)生填寫好的《臨床輸血申請單》上。3、護士根據(jù)醫(yī)囑，完善輸血全套、血型、交叉配血等各項化驗檢查。4、凡申請輸注紅細胞、全血者，護士必須持《臨床輸血申請單》和貼好條碼的試管，床邊PDA掃描患者的腕帶，清醒患者請患者陳述自己的姓名，確認患者姓名、性別、年齡、住院號等信息無誤后才能采血，準確采集血量標本。5、同時有兩名以上患者需進行血型檢查或交叉配血時，必須一人一次分別采集血標本，嚴禁一次采集兩名或以上患者的血標本。6、護士采集標本并核對進行簽名確認后；由支助中心工作人員將血標本與《臨床輸血申請單》送交輸血科，雙方進行核對簽名。7、輸血科血液備好后，支助中心工作人員憑《領血證》到輸血科領取血液，采用冷鏈密閉式轉(zhuǎn)運。安全輸血護理工作制度

8、領血時，認真做好“三查八對”，核對相關(guān)信息無誤時，雙方共同簽字后方可運送。9、輸血前、輸血時、輸血后，均應嚴格執(zhí)行輸血查對制度。10、輸血時護士必須雙人進行床旁核對無誤后方可輸注，同時應掛上具有醒目的血型標識牌，并告知患者血型。11、輸血時應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，注意聽取病人主訴，嚴密觀察有無輸血不良反應。12、若出現(xiàn)輸血不良反應，執(zhí)行輸血反應緊急預案與流程，并按照輸血反應報告制度上報輸血科、護理部等相關(guān)部門。13、輸血完畢，將血型及交叉配血報告單存入病歷。將血袋放入專用的單獨存放的黃色垃圾袋中，由支助中心工作人員及時送輸血科冷藏保存。14、做好輸血相關(guān)的護理記錄，包括輸血時間、種類、量、血型及有無輸血反應等。15、病房定期進行輸血安全的培訓、學習、考核并記錄。安全輸血護理工作制度

1、三查八對：查血液的有效期、血液質(zhì)量和輸血裝置是否完好；對住院號、姓名、床號、血袋號、血型、交叉配備試驗結(jié)果、血液種類和劑量。2、輸血時嚴格執(zhí)行一次只輸一人（一對一原則）。多人輸血時應分別核對，單獨執(zhí)行。3、取回的血應盡快輸用。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血時護士必須雙人進行床旁核對無誤方可執(zhí)行。5、輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況按《輸血反應的應急預案及程序》處理。注意事項輸血查對制度

標本正確輸血查對第一次:2人查對,血庫第二次:2人查對，治療室(醫(yī)囑、病歷牌、血袋、配血單）第三次：2人查對，床旁(醫(yī)囑、病歷牌、血袋、配血單、病人）一次只能輸一人。六、危重病人搶救護理工作管理制度1、病情危重、搶救者須安置在搶救病房（室）。2、搶救工作應由科主任、護士長及主要負責人組織和指揮。醫(yī)生未到達前，護士應根據(jù)病情采取應急措施。3、搶救工作及時、準確、有效。搶救人員要求有較強的搶救意識，技術(shù)熟練、動作敏捷、思想集中。4、搶救程序嚴謹，明確分工，緊密配合。5、搶救藥物、器材應做到“五定”，即定位放置、定數(shù)量品種、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時補充，有記錄并保持備用狀態(tài)。危重病人搶救護理工作管理制度6、嚴格查對制度、交接班制度和各項操作規(guī)程，遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需復述醫(yī)囑2次。7、保留安瓿至搶救結(jié)束，以便查對和補開醫(yī)囑。8、密切觀察病情變化，詳細、客觀書寫搶救護理記錄，補記搶救記錄應在6小時內(nèi)完成。9、搶救、有特殊處置的病人進行輔助檢查或轉(zhuǎn)運，必須有醫(yī)護人員陪同，確保病人安全。10、定期對疑難、危重、搶救病人的工作進行討論、分析和總結(jié)。11、做好搶救后物品的清理、消毒、補充、檢查及家屬安撫工作，急救設備還原成備用狀態(tài)。危重病人搶救護理工作管理制度保證搶救藥品及器材裝備的供應“五定”----定人保管，定位放置，定數(shù)量品種，定期檢查，定期消毒滅菌。完好率100%。危重病人搶救護理工作管理制度醫(yī)生未到之前，護理人員應根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量血壓，建立靜脈通道，行人工呼吸和胸外心臟按壓，配血、止血等。并及時提供診斷依據(jù)。七、護理不良事件報告與處理制度七、護理不良事件報告與處理制度1、在護理活動中，護士必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。2、各護理單元有防范處理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3、各護理單元應建立不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4、發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5、發(fā)生護理安全（不良）事件后，當事人應在24小時內(nèi)向科護士長及護理部以網(wǎng)上（或書面）形式上報，各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器材等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定。6、護理安全（不良）事件發(fā)生后，科室應于1周內(nèi)組織全科有關(guān)人員進行討論，查清原因及責任人，以提高認識、吸取教訓、落實防范措施。7、護理部及時對上報的護理安全（不良）事件進行處理并協(xié)助科室妥善解決，每月匯總、分類，組織護理安全（不良）事件鑒定小組成員，對全院護理安全（不良）事件進行討論、分析、定性，并提出防范措施。護理不良事件報告與處理制度8、鼓勵護理人員主動報告護理安全（不良）事件，實行無懲罰性管理；發(fā)生護理安全（不良）事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，根據(jù)護理不良事件分級，給予加倍處罰。9、對于上報的Ⅲ、Ⅳ級護理安全（不良）事件，采取非懲罰性原則，對涉及科室和個人不給予處罰。10、對于上報的I、II級護理安全（不良）事件，確因護理人員在診療護理過程中違反核心制度和操作規(guī)程，或因責任心不強及疏忽等原因?qū)е?，則視不良事件的后果及嚴重程度，與個人或科室的績效考核掛鉤；若因多種因素導致，則積極與醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務處及其他相關(guān)部門聯(lián)絡，分析查找原因，采取相應的改進防范措施，避免類似事件再次發(fā)生；導致嚴重不良后果或醫(yī)療糾紛者，則按醫(yī)院“醫(yī)療糾紛院內(nèi)處理規(guī)定”處理。1、及時上報；2、主動上報；3、組織討論分析；注意事項八、臨床危急值報告管理制度八、臨床危急值報告管理制度一、危急值是指檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能已處于危險邊緣。這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。二、“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。三、醫(yī)技科室一旦發(fā)現(xiàn)危急值，立即復查并檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認標本采集是否符合要求。如確認屬危急值后，病區(qū)工作站電腦界面會自動彈出危急值窗口，同時該危急值會以短信方式發(fā)送到科主任、護士長及管床醫(yī)生手機。病區(qū)工作人員接到危急值窗口信息后，立即以工號及姓名登錄獲取危急值報告，該窗口才會自動關(guān)閉。如遇特別緊急情況或病區(qū)較長時間無人查看危急值時，相關(guān)醫(yī)技科室人員會電話提醒病區(qū)工作人員及時查看。接獲危急值的工作人員，要在《危急值結(jié)果登記本》中詳細記錄。醫(yī)技科室根據(jù)情況通知病人所在科室醫(yī)務人員攜帶相關(guān)搶救設備接患者回科室。八、臨床危急值報告管理制度四、護士在接到“危急值”電話時，按要求復述一遍結(jié)果后，并在