胸部疾病的介入治療

胸部疾病的介入治療第五章基本介入治療技術

第一節(jié)灌注術概述定義:

經導管動脈內藥物灌注術（trans-arterialinfusion，TAI）是通過導管經動脈注入各種不同的藥物到病變的組織或器官，以達到療效高而副作用輕的治療效果。歷史回顧始于1921年Beichrder首次報道對產婦膿毒血癥進行化學藥物TAI。50年代Bierman、Klopp應用于惡性腫瘤治療。1953年Seldinger首創(chuàng)經皮股動脈穿刺。60年代Baum、nusbaum消化道出血。Britt、Beley腸道與四肢缺血性病變。20世紀80年代初Chaise較早報道了纖維蛋白溶解劑TAI治療因手術所致的血栓形成。TAI特點經皮插管TAI的主要優(yōu)點有：創(chuàng)傷小、操作簡單、可重復性強、插管位置準確、安全、并發(fā)癥小和療效高等。特別在腫瘤化療性TAI治療肺癌、肝癌等已取得令人矚目的成果?；驹硭幬锆熜В号c藥理作用、敏感性、藥物濃度、接觸時間有關，副作用隨著外周血藥濃度的升高而增加。基本原理：

1）靶器官藥物分布量---不受血流分布的影響。

2）靶器官藥物接受量---Rt=1+表面總體清除率/腫瘤血流量。3）首過效應---主要是指藥物第一次循環(huán)通過靶器官后被代謝和攝取的現(xiàn)象，表現(xiàn)在靶器官對藥物代謝和攝取程度及濃度較高、與血漿蛋白結合率較低、外周血漿的最大藥物濃度（Cmax）和血漿藥物濃度時間曲線下面積（AUC）較低。灌注方法1）一次性沖擊法：（oneshot）TAI是指在較短時間內，通常為30min至數(shù)小時將藥物注入靶動脈，然后拔管結束治療的方法。適用于惡性腫瘤化療、溶栓治療等。灌注方法2）長期藥物灌注法:該法是相對于一次沖擊性灌注而言，導管留置時間較長，灌注為持續(xù)性或間斷性，適于腫瘤的姑息性治療、胃腸道出血和溶栓治療等。①普通導管留置法；②導管藥盒系統(tǒng)植入法。灌注方法3）TAI與動脈栓塞術的配合：TAI常與動脈栓塞術配合治療臟器惡性腫瘤。①化療性栓塞術（chemoembolization）②血流重分布（bloodflowredistribution）臨床應用腫瘤化療

在施行TAI術時必須堅持聯(lián)合化療，因為聯(lián)合化療有以下優(yōu)點：①在每種藥物的可承受的藥物毒性范圍內聯(lián)合化療能最大限度地殺傷腫瘤細胞。②由于腫瘤細胞的異源性，聯(lián)合化療能起到擴大化療藥物與腫瘤細胞間的作用范圍，起到大規(guī)模殺傷腫瘤細胞的作用。③聯(lián)合化療也能減慢腫瘤細胞耐藥性的產生。溶栓治療止血治療灌注術相關問題及不良反應多支動脈供應腫瘤導管梗阻導管周圍滲漏或脫位灌注后患者出現(xiàn)疼痛或惡心關注動脈血栓形成重復灌注間隔時間常用藥物1、化療藥物

目前用于惡性腫瘤TAI治療的藥物主要有化療藥物、生物制劑和輔助藥物等，化療藥物為基本藥物。常用藥物1、化療藥物1）細胞周期非特異性藥物（CCNSA）：烷化劑:氮芥是最早的烷化劑產物,亞硝脲類藥物作為氮芥的替代物于19世紀50年代開始研究，主有要卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀、鏈脲霉素。

常用藥物1、化療藥物1）細胞周期非特異性藥物（CCNSA）：抗腫瘤抗生素

絲裂霉素C(自力霉素)MitomycinC(MMC)

本品是從頭狀鏈霉菌培養(yǎng)液中分離提取的一種廣譜抗腫瘤抗生素，對多種癌癥有抗癌作用。

阿霉素：（adriamycin，ADM）屬蒽環(huán)類抗生素。表阿霉素（epirubicin）和吡喃阿霉素（pirarubicin，THP）是阿霉素的同類藥物。常用藥物1、化療藥物1）細胞周期非特異性藥物（CCNSA）：金屬類藥物：

順鉑：（cisplatin，DDP或CDDP），其最主要的作用在于使DNA的鏈間鉸鏈形成，為最常用的CCNSA，不良反應有胃腸不適和骨髓抑制，腎和聽神經的損害均與藥物劑量有關。用藥前后應給患者充分的水化?？ㄣK：（carboplatine,paraplatine,CBP）為第二代鉑類抗腫瘤藥。常用藥物1、化療藥物2）細胞周期特異性藥物（CCSA）：

氟脲嘧啶：(5-氟尿嘧啶)Fluorouracil(5-FU)

本品為嘧啶類的氟化物，屬于抗代謝抗腫瘤藥，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧嘧啶核苷酸轉換成胸腺嘧啶核苷核，干擾DNA合成。

常用藥物1、化療藥物2）細胞周期特異性藥物（CCSA）：

甲氨喋呤(氨甲蝶呤，氨甲葉酸)

Methotrexate(Amethopterin,MTX)

本品為抗葉酸類抗腫瘤藥，主要通過對二氫葉酸還原酶的抑制而達到阻礙腫瘤細胞DNA的合成，而抑制腫瘤細胞的生長與繁殖。本藥選擇性地作用于S期。

常用藥物1、化療藥物2）細胞周期特異性藥物（CCSA）

鬼臼乙叉甙（etoposide，VP-16）

具有阻止有絲分裂的紡錘體形成，而且顯示抗腫瘤的活性，如抑制拓撲異構酶Ⅱ的作用。主要對處于S期和G2期的瘤細胞有較大的殺傷作用，屬CCSA。VP-16對小細胞肺癌療效較好，副作用主要為骨髓抑制和消化道反應。常用藥物1、化療藥物

3）聯(lián)合用藥原則---

癌細胞增殖動力學抗癌藥作用原理藥物抗癌譜藥物毒性常用藥物生物制劑

腫瘤的過繼免疫治療（adoptiveimmunotherapy）亦稱生物治療（biotherpy）在近年興起。它們主要起免疫調節(jié)，刺激機體內抗腫瘤免疫系統(tǒng)對腫瘤產生反應，部分制劑能直接殺傷腫瘤細胞。目前常用于臨床腫瘤治療的生物制劑有：

1）干擾素（interferon，IFN）2）白細胞介素（interleukin，IL）3）集落刺激因子（colonystimulatingfactor,CSF）4）腫瘤壞死因子（tumornicrosisfactor，TNF）常用藥物3、溶栓藥物:常用溶栓藥物為鏈激酶(streptokinas)尿激酶(urokinase)組織纖溶酶原活化劑(tissueplasminogenactivator,t-PA)4、血管收縮止血藥

加壓素(vasopressin)其他藥物:血管緊張素（AT-Ⅱ）和血管內皮素（endothelin），均為天然血管活性物質。第五章基本介入治療技術

第二節(jié)栓塞術栓塞術的定義將某種物質通過導管選擇性注入靶血管，使其阻塞，以達到預定治療的目的。歷史回顧1904年

Dawbain

熔化的石蠟頸外動脈1930年

Brooks

肌肉碎片頸內動脈……1974年Serbinenko

可脫性球囊腦血管疾病1990年我國馬廉亭真絲線段腦血管疾病栓塞的機制栓塞物選擇性注入靶血管后，使其阻塞，造成靶血管、靶器官血流動力學的改變。栓塞水平毛細血管栓塞小動脈栓塞主干栓塞廣泛性栓塞栓塞劑的分類固體液體明膠海綿、彈簧圈、PVA、手術絲線、球囊、帶藥微（囊）無水酒精、氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、碘化油栓塞劑的分類按栓塞劑的效應期短效(<48小時)中效(48小時－1月)長效(>1月)栓塞劑的種類按性質分類：無活性物質自體物質放射性微粒栓塞劑的種類按作用時間分類：短期、中期、長期按體內可否吸收分類：可吸收、不可吸收物質栓塞劑的種類顆粒自體物質：血塊、肌肉、脂肪、硬膜可吸收物質：明膠海綿、氧化纖維素不吸收物質：聚乙烯醇、硅橡膠小球、瓷球栓塞劑的種類液體可吸收物質：無水乙醇不吸收物質：NBCA、硅酮機械性栓子：彈簧圈、可脫球囊放射性微粒：載藥微囊、微球電凝栓塞劑的分類海綿狀栓塞劑液態(tài)栓塞劑微小栓塞劑大型栓塞劑明膠海綿、聚乙烯醇無水酒精、NBCA、魚肝油酸鈉PVA顆粒、各種微球彈簧圈、可脫性球囊常用栓塞劑——PVA常用栓塞劑不可吸收性栓塞劑NBCA碘油？NBCA%碘油%聚合時間(s)109016725753133668.440604.460402.166331.27525<1.0常用栓塞劑——彈簧圈常用栓塞劑——球囊栓塞劑的分類按栓塞劑栓塞的血管大小近端栓塞遠端栓塞末梢栓塞栓塞術的相關問題明確診斷準確插管選擇適當?shù)乃ㄈ麆┱_的栓塞劑釋放技術控制栓塞程度臨床應用止血治療血管病治療腫瘤器官滅活血流改道栓塞后并發(fā)癥栓塞后綜合征疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐反射性腸淤積或者淤積性腸梗阻栓塞后并發(fā)癥組織壞死異位栓塞感染不同治療目的的插管要求惡性腫瘤的插管化療越近腫瘤效果越好出血的止血栓塞一定要超過其它分支不同治療目的的插管要求溶栓一定要插到血栓處或穿過血栓微小邊遠病變的診斷越近病灶造影才顯示得越清栓塞的目的終止血供栓塞的目的治療血管病變栓塞的目的治療富血管性腫瘤栓塞的目的器官滅活栓塞的目的動脈瘤原發(fā)性支氣管肺癌的灌注治療概述

原發(fā)性支氣管肺癌是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。病因吸煙、化學因素、空氣污染、電離輻射、飲食與營養(yǎng)、遺傳因素病理與臨床大體分型

中央型、周圍型、彌漫型病理分型

鱗癌、腺癌、大細胞癌、小細胞癌臨床病例

約有2/3失去手術機會，成為近年來新的治療手段。診斷影像學診斷（胸片、CT、MRI）直接征象間接征象轉移征象血管造影經皮穿刺活檢痰液脫落細胞學檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管動脈解剖支氣管動脈解剖支氣管動脈解剖支氣管動脈解剖支氣管動脈解剖適應證與禁忌證適應證晚期不能手術的肺癌雖能手術切除,但有手術禁忌證或不愿手術者手術切除前的局部化療手術切除后胸內復發(fā)或轉移者及預防性局部化療禁忌證惡液質或有心、肺、肝及腎功能嚴重障礙者有高熱、感染跡象及白細胞計數(shù)低于3×109/L者發(fā)生嚴重腦及全身轉移者或嚴重出血傾向者介入治療術前準備插管技術常規(guī)經皮股動脈穿刺插管后，將導管頭抵達T5-6水平緩慢上下移動，以尋找支氣管動脈開口，以順時針方向逐漸調整導管頭的方向：插右支氣管動脈自右后壁至右前壁，插左支氣管動脈自左前壁至右側壁。當導管頭有嵌頓感或掛鉤感時，表示可能已插入血管開口，此時可推注稀釋后的造影劑1~2ml，一旦證實導管已插入靶血管后，即進行支氣管動脈造影，詳細了解腫瘤的血供情況。原發(fā)性支氣管肺癌的灌注治療原發(fā)性肺癌支氣管動脈造影表現(xiàn)

供血動脈增粗、扭曲，腫瘤內可見增多扭曲、粗細不均、不規(guī)則的腫瘤血管及腫瘤染色。有時可見血管僵硬、狹窄等血