急性胰腺炎臨床護(hù)理及護(hù)理進(jìn)展

急性胰腺炎的臨床護(hù)理及護(hù)理進(jìn)展

急性胰腺炎過(guò)去一直以手術(shù)治療為主要方法。手術(shù)治療比較復(fù)雜，傷口開放面積大，術(shù)后引流管多，增加了患者感染及發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率，甚至危及生命。近年來(lái)，醫(yī)療水平不斷發(fā)展，急性胰腺炎的治療也由過(guò)去的手術(shù)治療轉(zhuǎn)向非手術(shù)治療隨著監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染藥物，胰酶抑制劑，中藥治療等采用，使急性胰腺炎的非手術(shù)治療水平有了很大的提高，護(hù)理也從單純的臨床護(hù)理轉(zhuǎn)向全方位的整體護(hù)理，提高了急性胰腺炎的早期治愈率，降低了并發(fā)癥和病死率，顯著改善了患者的生存質(zhì)量。急性胰腺炎非手術(shù)治療的護(hù)理

急性胰腺炎定義病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施健康指導(dǎo)胰頭胰體胰尾胰管胰分胰頭、胰體、胰尾、肝胰壺腹肝胰壺腹胰腺一、定義急性胰腺炎（acutepancreatitisAP）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學(xué)性炎癥。臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。本病可見于任何年齡，好發(fā)于中年男性。發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。

2、病理根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，一般分為兩類：（水腫）輕癥急性胰腺炎(MAP):占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床多見，病呈自限性，預(yù)后良好。（出血壞死）重癥急性胰腺炎(SAP)：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。(爆發(fā)性胰腺炎)病因

常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）（膽道疾病占50%）酗酒、暴飲暴食高脂血癥特發(fā)性

病因

少見病因：代謝性疾病甲旁亢、高鈣血癥手術(shù)與創(chuàng)傷膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCP后乳頭及鄰近病變壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥

病因內(nèi)分泌與代謝疾?。?）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥（爆發(fā)性胰腺炎）?？赡苁且?yàn)橐认俚男⊙鼙荒鄣难逯|(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到5～12mmol/L時(shí)，則可出現(xiàn)胰腺炎。胰腺分泌過(guò)度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化

發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)腹痛

上中腹鈍痛、刀割樣。輕癥3～5天，

多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸輕癥急性胰腺炎（MAP）臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎（SAP）腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）并發(fā)癥輕癥急性胰腺炎較多見，約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無(wú)出血。本型預(yù)后較好，并發(fā)癥較少，經(jīng)治療后病變常于短期內(nèi)消退而痊愈。少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y急性（出血性）胰腺炎。并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫壞死感染并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心衰胰性腦病糖尿病凝血異常血栓形成、DIC水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS并發(fā)癥胰腺周圍膿腫：指胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。常于起病2～3周后出現(xiàn)，此時(shí)患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部腫塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。可出現(xiàn)高熱、腹痛、上腹部腫塊和中毒癥狀。局部并發(fā)癥假性囊腫：胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病3～4周后形成，體檢?？蓲屑吧细共磕[塊，大的囊腫可壓迫鄰近組織或囊腫破潰后導(dǎo)致胰源性腹水。（四）、輔助檢查1．白細(xì)胞計(jì)數(shù)

常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。

血清淀粉酶一般在起病后6～12小時(shí)開始上升，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)3～5天，一般超過(guò)正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正?；虻陀谡！Ｄ虻矸勖干咻^晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時(shí)才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)1～2周。腹水中淀粉酶明顯增高。

3、血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶常在病后24～72小時(shí)升高，持續(xù)7～10天，超過(guò)1.5U／L(Cherry-Crandall法)時(shí)有意義.4、血清正鐵血清蛋白：出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽(yáng)性。5、其他生化檢查血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良?？崭寡歉哂?0mmol/L反映胰腺壞死?？捎醒錋ST、LDH增加、血清清蛋白降低。（四）影像學(xué)檢查腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。腹部B超與CT：顯像可見胰腺?gòu)浡龃螅漭喞c周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助治療原則減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥

生命體征監(jiān)護(hù)控制過(guò)度炎癥反應(yīng)重要臟器的保護(hù)維持有效的循環(huán)血容量營(yíng)養(yǎng)支持抑制胰腺分泌改善微循環(huán)中醫(yī)中藥病因治療輕癥急性胰腺炎：

1、減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療。常用的有：抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。

H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。

質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌

2、靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。3、減輕疼痛：常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時(shí)用哌替啶。4、抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng)

1.糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。

2.營(yíng)養(yǎng)支持。

3.減少胰腺分泌：常用藥物如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。

4.抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等。

5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需手術(shù)引流或切除。護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理活動(dòng)與休息癥狀護(hù)理藥物護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防健康指導(dǎo)重癥急性胰腺炎的護(hù)理進(jìn)展90年代可作為SAP采取不同護(hù)理的分水嶺。以往手術(shù)治療，護(hù)理工作量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，往往超過(guò)3個(gè)月。90年代后，SAP發(fā)病增多，臨床表現(xiàn)各異，特別是有關(guān)發(fā)病機(jī)理及治療研究的進(jìn)展，治療觀念的改變，使得臨床護(hù)理工作也發(fā)生了明顯的變化。內(nèi)科綜合治療的成功必定要求高質(zhì)量的護(hù)理，誠(chéng)然，肯定要有高素質(zhì)的護(hù)士。高素質(zhì)要體現(xiàn)在那些方面呢？體現(xiàn)在病情觀察上的高素質(zhì)體現(xiàn)在藥物治療上的高素質(zhì)體現(xiàn)在操作上的高素質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持方面高素質(zhì)（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理）復(fù)雜診療術(shù)的護(hù)理（腹腔灌洗、介入治療的護(hù)理）并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理方面的高素質(zhì)心理支持，健康教育方面的高素質(zhì)為什么首先強(qiáng)調(diào)病情觀察？只有耐心細(xì)致的觀察才能發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，才能擁有預(yù)見性。病情觀察上的高素質(zhì)目前，對(duì)SAP的最佳治療方案尚在探索階段，對(duì)每一位患者而言，由于病變的發(fā)展，均有內(nèi)科綜合治療和手術(shù)治療的可能性。因此，對(duì)SAP患者的病情觀察非常重要。SAP的病情變化可用“快、多、怪”來(lái)形容，所謂“快”是指病情變化快，短時(shí)間內(nèi)病情可急轉(zhuǎn)直下，甚至嚴(yán)重惡化；“多”是指涉及的臟器多，臨床表現(xiàn)各異，常常出現(xiàn)多臟器功能受損的先兆；“怪”是指判斷病情的嚴(yán)重程度有時(shí)較困難。所以，準(zhǔn)確及時(shí)的病情觀察，特別是對(duì)腹部體征和多臟器功能衰竭的早期觀察有著重要的臨床意義。要求臨床一線的護(hù)理工作者不但要熟練掌握疾病的知識(shí)，而且能夠運(yùn)用相關(guān)知識(shí)對(duì)病人的病情作出恰當(dāng)及時(shí)的判斷；現(xiàn)在提倡將SAP患者早期安置在ICU病房，目前通過(guò)系統(tǒng)性的監(jiān)測(cè)及高水平、高技術(shù)護(hù)理人員的觀察，有利于對(duì)病情作出早期準(zhǔn)確的判斷。（二）、病情觀察1、觀察生命體征、意識(shí)、尿量的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。3、觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動(dòng)態(tài)變化。高素質(zhì)的觀察能力要體現(xiàn)在護(hù)理程序中的每一個(gè)階段。心理護(hù)理、健康指導(dǎo)同樣貫穿始終。二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史、1.詢問病人有無(wú)急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。2.有無(wú)酗酒和暴飲暴食等誘因。3.有無(wú)腹部手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病及急性傳染病史。4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥物史。（二）身體狀況（主要癥狀的性質(zhì)、部位、緩解因素、誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間）三、體征（1）輕型急性胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無(wú)腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。（2）重癥急性胰腺炎：病人常有急性病容，輾轉(zhuǎn)不安、脈速、呼吸急促、血壓降低。上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。伴麻痹性腸梗阻時(shí)可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。少數(shù)病情嚴(yán)重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey–Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。（三）心理-社會(huì)狀況評(píng)估1.病人常表現(xiàn)為痛苦呻吟、煩躁不安。2.產(chǎn)生緊張、焦慮心理、甚至感到有死亡的威脅。三、護(hù)理診斷及合作性問題1、急性疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。

2、體溫過(guò)高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。

3、有體液不足危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關(guān)。

4、恐懼：起病急、劇烈腹痛及缺乏疾病防治知識(shí)有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)

護(hù)理措施休息與體位絕對(duì)臥床休息減輕胰腺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)組織修復(fù)。保證睡眠，促進(jìn)體力的恢復(fù)。

腹痛時(shí)指導(dǎo)和協(xié)助病人取前傾坐位、彎腰或屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對(duì)劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動(dòng)。

(2)禁食、禁飲、胃腸減壓：禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕對(duì)禁食1—3天，同時(shí)限制飲水，若口渴可含漱或濕潤(rùn)口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液2000—3000m1，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無(wú)緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。禁食和胃腸減壓是減少胰腺分泌的重要措施，其目的在于減少食物與胃酸刺激胰液分泌，并減輕嘔吐與腹脹。重癥患者應(yīng)禁食2—3周以上(常需4—6周)。（三）對(duì)癥護(hù)理、藥物護(hù)理解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達(dá)到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。（非藥物鎮(zhèn)痛方法,如松弛療法、皮膚刺激療法）禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復(fù)使用會(huì)成癮。對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行物理降溫，并觀察降溫效果。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。2體現(xiàn)在藥物治療上的高素質(zhì)

目前重癥急性胰腺炎的內(nèi)科綜合治療的措施相當(dāng)復(fù)雜特別是用藥種類繁多，而且不斷有新的藥物涌入臨床，如近年來(lái)出現(xiàn)的生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)抑素、胸腺肽及各種對(duì)抗劑等等；這就給臨床護(hù)理工作人員提出了挑戰(zhàn)，不但要熟知藥物的作用、劑量、給藥方式、副作用，而且還要了解藥物之間的交叉作用，最重要的是觀察病人對(duì)各種藥物治療的反應(yīng)。多年來(lái)，國(guó)內(nèi)一直在臨床應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物治療重癥急性胰腺炎，從文獻(xiàn)報(bào)道顯示有顯著的療效，并可降低重癥急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。另外，國(guó)內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合生長(zhǎng)激素治療重癥急性胰腺炎，取得了滿意療效。（四）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。1、阿托品：不良反應(yīng)口干、心率加快、青光年加重及排尿困難。2、西咪替?。红o脈給藥時(shí)，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過(guò)快。3、奧曲肽：需繼續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現(xiàn)疼痛或針刺感。生長(zhǎng)抑素:持續(xù)靜脈泵入4、亞胺培南或喹諾酮類＋甲硝唑。體現(xiàn)在操作上的高素質(zhì)