結(jié)腸癌疾病護(hù)理查房

結(jié)腸癌疾病

護(hù)理查房外科病區(qū)

張麗英責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：患者，男性，53歲，余杭塘棲人，區(qū)醫(yī)保主訴：中上腹間歇性疼痛1年簡(jiǎn)要病史：患者于一年前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)中上腹部疼痛，呈間歇性隱痛，疼痛與體位及進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，自服“胃藥”治療（具體不詳）后疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)時(shí)未予重視，未就醫(yī)。一年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，伴消瘦、乏力，故于2010年4月1日來(lái)我院行腸鏡檢查示：橫結(jié)腸癌，為進(jìn)一步診治收住入院。既往史：患者既往體健，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核等慢性病病史。入院查體：神志清，T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/80mmHg。貧血貌，皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)明顯壓痛，腹水征（-），腸鳴音4次/分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：HGB72g/LCRP13mg/L腫瘤標(biāo)記物：AFP13.2ng/ml，其他正常腹透：不全性腸梗阻11種健康功能形態(tài)1.健康認(rèn)識(shí)----健康管理型態(tài)無(wú)吸煙史，有飲酒史、已飲33年、已戒半年。2.營(yíng)養(yǎng)----代謝型態(tài)患者近來(lái)有食欲減退,無(wú)偏食，體形偏瘦3.排泄型態(tài)患者平素大小便均正常4.活動(dòng)----運(yùn)動(dòng)型態(tài)患者近來(lái)感活動(dòng)后肢體乏力明顯5.睡眠-----休息型態(tài)患者平素睡眠好，患病后擔(dān)心疾病,睡眠較前欠安。6.認(rèn)知----感知型態(tài)患者聽(tīng)力正常，雙眼遠(yuǎn)視，無(wú)感知異常，小學(xué)文化水平，對(duì)疾病不甚了解。7.角色----關(guān)系型態(tài)與患者溝通無(wú)障礙，父母已故，有二哥一姐三弟均體健，家庭關(guān)系和睦。8.自我感覺(jué)----自我概念型態(tài)患者小學(xué)學(xué)歷,自覺(jué)記憶力差，學(xué)習(xí)疾病知識(shí)有少許障礙。9.性----生殖型態(tài)患者26歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，育有一子，妻兒均體健。10.應(yīng)對(duì)----應(yīng)激耐受型態(tài)患者比較擔(dān)心疾病預(yù)后情況。11.價(jià)值-信仰形態(tài)患者無(wú)宗教信仰，認(rèn)為身體健康，家庭和睦是最重要的。

手術(shù)及治療：入院后予完善各項(xiàng)輔助檢查，腸道準(zhǔn)備就緒后，于2010年4月7日9：00入手術(shù)室在全麻+硬膜外麻醉下行“橫結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)畢于12：10安返病房，神志清，呼吸平穩(wěn)，訴切口疼痛輕，評(píng)分1-2分；查體：帶出右頸部深靜脈置管一根，PCA鎮(zhèn)痛泵一個(gè)，胃腸減壓接負(fù)壓引流瓶，切口敷料干潔，一根腹腔引流管接引流袋，留置導(dǎo)尿接引流袋。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、告病危、禁食、記錄出入液量、抗感染、止血、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后病理診斷（結(jié)腸肝曲）局限潰瘍型中分化管狀腺癌，腫瘤大小10*6*2cm，侵染腸壁全層，脈管及神經(jīng)分支未見(jiàn)癌侵犯，腸管上下切緣陰性；腸周淋巴結(jié)（0/15）、大網(wǎng)膜淋巴結(jié)（0/2)均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌；大網(wǎng)膜及闌尾未見(jiàn)癌侵犯；（盆腔）脂肪壞死鈣化結(jié)節(jié)。護(hù)理診斷與問(wèn)題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問(wèn)題1)焦慮2)知識(shí)缺乏2.術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血術(shù)前護(hù)理診斷/問(wèn)題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。

護(hù)理措施：1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生。2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3、向患者做好術(shù)前宣教，說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問(wèn)題。5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。

效果評(píng)價(jià)：2010-4-6焦慮減輕術(shù)前護(hù)理診斷/問(wèn)題二.知識(shí)缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病、手術(shù)有所了解。

護(hù)理措施：1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡(jiǎn)明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2、講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食、禁飲、皮試、胃腸減壓等)及術(shù)后注意事項(xiàng)。3、向患者簡(jiǎn)明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。4、囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。

效果評(píng)價(jià)：2010-4-6患者對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)有所了解，具體病情不詳。

2010年4月7日在全麻+硬膜外麻醉下行“橫結(jié)腸癌根治術(shù)”術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題一.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。

護(hù)理措施：1、術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?、觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。4、定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。5、評(píng)估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。

效果評(píng)價(jià)：2010-4-16患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題二.舒適的改變

與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無(wú)惡心、嘔吐等不適。

護(hù)理措施：1、術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。3、術(shù)后予硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。4、向患者說(shuō)明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。5、妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

效果評(píng)價(jià)：2010-4-16患者訴無(wú)惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題三.體液失衡與體液大量流失、胃腸減壓、腹腔引流有關(guān)四.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝護(hù)理措施：1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。3、禁食期間采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保證輸液通暢。4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。

效果評(píng)價(jià)：至2010-4-16患者出入液量平衡，血電解質(zhì)正常，體重較入院時(shí)減輕2Kg。術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管

與手術(shù)、麻醉有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

護(hù)理措施：1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。2、每周二次更換引流袋，觀察尿液有無(wú)異常，及時(shí)傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。3、保持外陰與尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。5、生命體征穩(wěn)定后予以?shī)A管，定時(shí)開(kāi)放，鍛煉膀胱功能。

效果評(píng)價(jià)：2010-4-9留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無(wú)不適。術(shù)后護(hù)理診斷/問(wèn)題

六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血

預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施：1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。2、每天更換引流袋，注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。3、觀察體溫變化及局部切口有無(wú)紅、腫、熱、痛。4、注意觀察術(shù)后有無(wú)吻合口瘺的表現(xiàn)。術(shù)后7-10天不可灌腸，以免影響吻合口的愈合。5、按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。效果評(píng)價(jià)：2010-4-14體溫正常，各引流管均已拔除。有待解決的問(wèn)題一、患者入院時(shí)HGB72g/L，為中度貧血，術(shù)后我們應(yīng)該怎樣幫助病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血？二、現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，對(duì)病情了解，醫(yī)生建議其進(jìn)一步行化療，患者對(duì)化療懷有恐懼心理，應(yīng)該如何宣教？錢丹紅(主管)護(hù)師分析及指導(dǎo)1、責(zé)任護(hù)士護(hù)理問(wèn)題提得正確，護(hù)理措施基本到位，但對(duì)于病人心理情況關(guān)注不夠，術(shù)后知識(shí)宣教有待加強(qiáng)。2、病歷書(shū)寫(xiě)中對(duì)于患者的疼痛評(píng)分不夠準(zhǔn)確，應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)患者對(duì)疼痛表述的宣教。常用的四種工具：VAS—視覺(jué)模擬法NRS—數(shù)字評(píng)分法DPIS—描述性語(yǔ)氣FACES—臉譜法相關(guān)知識(shí)：結(jié)腸癌(coloncancer)

是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近20年來(lái)，由于人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變發(fā)病率明顯上升，目前居惡性腫瘤發(fā)病率第4位，以41-50歲年齡組發(fā)病率最高，男女比例為2：1。

結(jié)腸癌的病因至今尚不明確，但有相關(guān)的高危因素：

過(guò)多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食；缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品；缺乏適度的體力活動(dòng)。遺傳易感性在結(jié)腸癌的發(fā)病中具有重要地位，家族性腸息肉病，已公認(rèn)為癌前期疾??；結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。病因看半數(shù)以上來(lái)自腺瘤癌變，從形態(tài)學(xué)上可見(jiàn)到增生、腺瘤及癌變各階段癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾病。大體分型：腫塊型（1）：腫瘤向腸腔生長(zhǎng)，呈菜花狀，表面易潰爛，伴出血、感染和壞死。生長(zhǎng)較慢、轉(zhuǎn)移較遲、惡性程度較低。多發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，尤其盲腸。潰瘍型（2）：腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向四周浸潤(rùn)；早期可有潰瘍，邊緣隆起，中央凹陷；表面糜爛、易出血、感染或穿透腸壁；轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高，是結(jié)腸癌最常見(jiàn)的類型。浸潤(rùn)型（3）：腫瘤沿腸壁呈環(huán)狀浸潤(rùn)，易致腸腔狹窄或梗阻；轉(zhuǎn)移較早。多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處。顯微鏡下組織學(xué)分類較常見(jiàn)的為：①腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)。②粘液癌：預(yù)后較腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差。臨床表現(xiàn)：早期結(jié)腸癌病人多無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病程的發(fā)展與病灶的增大，產(chǎn)生一系列癥狀。排便習(xí)慣和糞便性狀改變：是最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶血、膿或粘液。腹痛：常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感；發(fā)生腸梗阻時(shí)則腹痛加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性腹痛。腸梗阻癥狀：一般屬晚期癥狀，多呈現(xiàn)慢性低位不完全性腸梗阻表現(xiàn)，如腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇。全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。一、患者入院時(shí)HGB72g/L，為中度貧血，術(shù)后我們應(yīng)該怎樣幫助病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血？答：1、禁食期間，遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞懸液，觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)；2、進(jìn)食流質(zhì)飲食后，可指導(dǎo)其每日少量多次飲用紅棗湯；3、恢復(fù)正常飲食后，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、含鐵豐富易消化的食物。鐵是合成血紅蛋白的必要元素，且主要來(lái)源于食物。如紅棗、雞蛋黃、魚(yú)、豆類、木耳、紫菜、海帶等，均含有豐富的鐵質(zhì)，應(yīng)鼓勵(lì)病人多吃；4、必要時(shí)可給予口服鐵劑治療。

二、現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，對(duì)病情了解，醫(yī)生建議其進(jìn)一步行化療，患者對(duì)化療懷有恐懼心理，應(yīng)該如何宣教？

答：1、解釋什么是“化療”：化學(xué)治療的簡(jiǎn)稱,即用化學(xué)合成藥物治療疾病的方法。2、告知化療的目的：消滅體內(nèi)可能存在的殘留和（或）微小病灶，防止癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。3、化療期間需注意的問(wèn)題：（1）靜脈的保護(hù)：大多數(shù)藥物經(jīng)過(guò)靜脈輸入，部分藥物對(duì)血管刺激性大，為保證輸入化療藥物在血管內(nèi)，應(yīng)配合護(hù)士積極治療。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：化療期間必須重視營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。在化療期間病人常會(huì)味覺(jué)異常、厭食，可增加食品調(diào)味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種應(yīng)多樣化，不要有太多的禁忌。（3）應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持每餐后漱口，以免出現(xiàn)口腔潰瘍。（4）化療間歇期腫瘤患者應(yīng)適量運(yùn)動(dòng)提高體質(zhì)，以便順利完成化療。問(wèn)題：一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？四、如何預(yù)防吻合口瘺？五、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行結(jié)腸造瘺術(shù)？六、結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？答（葛瑛）：右半和左半結(jié)腸癌因位置不同，臨床表現(xiàn)各異：1、右半結(jié)腸腸腔較大，腫瘤多突出于腸腔，呈菜花狀；糞便稀薄，可有腹瀉、便秘交替出現(xiàn)；有便血，血與大便混合。特點(diǎn)為貧血、腹部包塊和消瘦，腸梗阻較少見(jiàn)；2、左半結(jié)腸腸腔較小，腫瘤多呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)引起環(huán)狀狹窄，加之腸內(nèi)糞便多已成形，故特點(diǎn)為腸梗阻，排便困難。腫瘤破潰時(shí)，糞便表面亦可染有鮮血或粘液。由于癥狀出現(xiàn)較早，病人就診亦早。二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？答（沈杭麗）：分期根據(jù)我國(guó)對(duì)Dukes分法的補(bǔ)充，分為：

A期：癌僅限于腸壁內(nèi)。又分三個(gè)亞期。Al期：即癌局限于粘膜內(nèi)及穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層。A2期：累及腸壁淺肌層。A3期：累及深肌層。

B期：穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。Cl期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者。C2期：轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者。

D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無(wú)法切除者。該患者臨床分期是B期。

TNM分期三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？答（葛瑛）：（1）右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌。切除盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸，包括末端回腸約10-15cm，以及相關(guān)的腸系膜淋巴結(jié)，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。（2）橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸腫瘤。切除范圍包括肝曲和脾曲的整個(gè)橫結(jié)腸及其系膜、血管和淋巴結(jié)，作升結(jié)腸和降結(jié)腸的端端吻合。（3）左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌腫。切除范圍包括左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸和部分乙狀結(jié)腸或全部乙狀結(jié)腸及其所屬系膜血管和淋巴結(jié)，作橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸或直腸端端吻合。（4）乙狀結(jié)腸切除術(shù)：根據(jù)腫瘤的位置調(diào)整切除范圍。若癌腫位于乙狀結(jié)腸上段，應(yīng)包括切除部分降結(jié)腸；若位于下段，應(yīng)包括切除直腸上段；包括所屬的系膜及淋巴結(jié)，重建腸道。四、如何預(yù)防吻合口瘺？答（沈杭麗）：（1）術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道抗生素、灌腸、全腸道灌洗等），可有效減少和避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。（2）加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理：a.積極改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況；b.術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以避免刺激手術(shù)傷口和影響吻合口愈合；c.嚴(yán)密觀察病人有無(wú)腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征五、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？答(張麗英)：一般存在以下三種情況時(shí)需行造瘺術(shù)：1、右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)，如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除；如果癌塊不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。2、左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備下，再行二期手術(shù)根治性切除。3、對(duì)身體情況差，腫瘤不