腎臟病常見癥狀的診斷及辨證

腎臟病常見癥狀的診斷及辨證要點(diǎn)第一節(jié)水腫水腫是腎臟病最常見的癥狀。腎性水腫的臨床特點(diǎn)是首先發(fā)生在組織松弛部位，如眼瞼或顏面的水腫，晨起明顯，然后發(fā)展至足踝部、下肢，嚴(yán)重時(shí)波及全身。其發(fā)展較為迅速，水腫性質(zhì)軟而易移動(dòng)，常伴有其他腎病的征象，如高血壓、蛋白尿、血尿以及管形尿等。水腫雖是腎病的主要表現(xiàn)，但水腫程度與腎病變的嚴(yán)重程度不呈正比，臨床不作為判斷預(yù)后的主要指標(biāo)。腎性水腫的發(fā)病機(jī)制因病而異，但總體可分為腎炎性水腫和腎病性水腫。前者水腫發(fā)生機(jī)制主要由于腎小球?yàn)V過率降低，球管失衡、毛細(xì)血管液體靜壓增高，心力衰竭；后者水腫發(fā)生機(jī)制主要由于血漿膠體滲透壓降低及有效血容量減少。中醫(yī)辨證水腫是指由于感受外邪、飲食失調(diào)或久病勞倦使肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利而致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。（一）.病名分類1．本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，根據(jù)不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水?！鹅`樞·水脹》篇對(duì)其癥狀作了詳細(xì)的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”。風(fēng)水：水腫病的一種。多由風(fēng)邪侵襲，肺失宣降，通調(diào)失司，水氣不行而潴留體內(nèi)所致，水腫以頭面為著。石水：水腫病的一種，由下焦陰寒水氣凝聚所致，表現(xiàn)為少腹腫大且堅(jiān)如石，腹?jié)M不喘。涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于腎，腎氣不化所致。2．《金匱要略》對(duì)水腫稱為“水氣”，《金匱要略》立有“水氣病脈證并治”專篇。以表里上下為綱，分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類型。皮水：由于脾虛濕盛．水溢皮膚，雖無表證但脈亦浮，其水氣在表。正水：水腫的一種，多由脾腎陽虛，水停于里、上迫于肺所致。癥見全身水腫，腹?jié)M，喘急等。黃汗：汗出沾衣，色如黃柏汁，由風(fēng)、水、濕、熱交蒸溢滲所致。3．宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。陰水：水腫之屬虛屬寒者，水腫多從下肢起，兼見肢冷神疲，小便清澀，大便溏薄，脈來沉遲，舌質(zhì)淡胖等。陽水：水腫之屬實(shí)屬熱者，頭面先腫，小便赤澀，大便秘結(jié)，腹脹滿，苔膩脈數(shù)等?！秱浼鼻Ы鹨健に[》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治：“一、面腫蒼黑,是肝敗不治；二、掌腫無紋理，是心敗不治；三、腰腫無紋理，是肺損不治；四、陰腫不起者，是腎敗不治；五、臍滿反腫者，是脾敗不治?！边@些論述為水腫病的護(hù)理及預(yù)后判斷提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。二、辨病辨證要點(diǎn)1、辨?。核[的形成原因很多，可以由一個(gè)主因引起，繼有其他因素參與，由于因素之間相互聯(lián)系，有時(shí)很難確定其中的主因。臨床診斷在病史方面應(yīng)詢問過去有無水腫及有關(guān)心、腎、肝、內(nèi)分泌等疾病的相應(yīng)癥狀，以及水腫最先出現(xiàn)的部位、分布、發(fā)展情況及處理結(jié)果，本次水腫始發(fā)部位、分布、原因、接受診治過程，還應(yīng)了解平時(shí)生活習(xí)慣、營養(yǎng)條件、健康狀況、日常用藥、過敏現(xiàn)象及職業(yè)上接觸的物質(zhì)、婦女月經(jīng)史及生育史。體檢因觀察患者水腫的部位、屬全身抑或局部，是否對(duì)稱及上下肢分布情況，相應(yīng)部位有無靜脈曲張、局部紅腫及疼痛，水腫鄰近組織有無條索狀或腫脹的淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查除常規(guī)項(xiàng)目外，血尿等生化檢查，肝、腎、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)功能測(cè)定，血?dú)夥治龅榷紝?duì)明確診斷有幫助。2、、辨證要點(diǎn)：（一）水腫病證首先須辨陽水、陰水。辨證上，仍以陰陽為綱，凡感受風(fēng)邪、水氣、濕毒、濕熱諸邪，證見表、熱、實(shí)證者，多按陽水論治；飲食勞倦，房勞過度，損傷正氣，證見里、虛、寒證者，多從陰水論治。但陰水、陽水并非一成不變，是可以互相轉(zhuǎn)化的。如陽水久延不退，致正氣日衰，水邪日盛，可轉(zhuǎn)為陰水；若陰水復(fù)感外邪，水腫增劇，標(biāo)證占居主要地位時(shí)，又當(dāng)急則治標(biāo)，從陽水論治。（二）辨水腫之病因：一般而言，水腫頭面為主，惡風(fēng)頭痛者，多屬風(fēng)；水腫下肢為主，納呆身重者，多屬濕；水腫而伴有咽痛溲赤者，多屬熱；因瘡痍、猩紅赤斑而致水腫者，多屬瘡毒。（三）辨病變之臟腑，在肺、脾、腎、心之差異。若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺；若水腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩，病變部位多在脾；若水腫反復(fù)，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎；若水腫下肢明顯，心悸怔忡，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。第二節(jié)蛋白尿自1825年發(fā)現(xiàn)蛋白尿作為腎臟病的的標(biāo)志至今，蛋白尿仍是腎臟病臨床診斷的一個(gè)重要指標(biāo)。健康成人的腎小球?yàn)V液中含有低分子蛋白質(zhì)，其經(jīng)過腎小管時(shí)90%以上被重吸收，故24小時(shí)尿蛋白定量〈150Mg。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加時(shí)，可用定性及定量方法測(cè)知。目前常規(guī)尿蛋白檢查有定性、定量、電泳及尿特定蛋白檢查法等。蛋白尿的發(fā)生原理主要包括：①腎小球?yàn)V過膜通透性的改變：②組織異常蛋白存在：③腎小管上皮和尿路粘膜分泌異常：④其他：當(dāng)腎臟和尿路的靜脈或淋巴液回流有障礙時(shí)，可因郁血（淋巴郁積）致少量蛋白質(zhì)溢入尿中，但其量極微而無臨床意義。另外，下尿路有病變時(shí)，炎性分泌物混入尿中；男性精液和前列腺液亦常隨尿排出，這些分泌物中的蛋白質(zhì)亦可引起蛋白尿，但嚴(yán)格說來這些并不屬于真性蛋白尿的范疇。一、中醫(yī)辨證蛋白尿是多種腎臟疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)，須進(jìn)行尿液理化檢查才能發(fā)現(xiàn)的的癥狀，往往與腎臟疾病的其他表現(xiàn)如水腫、血尿、高血壓、腎功能損害等并存，此時(shí)的辨證當(dāng)以這些可見之癥為主要依據(jù)進(jìn)行。如其他腎臟疾病表現(xiàn)不明顯或經(jīng)治消失而蛋白尿未愈者，此時(shí)應(yīng)根據(jù)全面的表現(xiàn)如從面唇舌色、口味喜惡、二便、相關(guān)病史和用藥史、脈象、血漿白蛋白及尿FDP等來進(jìn)行辨證。二、辨病辨證要點(diǎn)蛋白尿的臨床診斷首先應(yīng)判定病理性蛋白尿。尿中混入血液、膿液時(shí)，常規(guī)尿蛋白定性檢查亦可呈陽性反應(yīng)。這種尿標(biāo)本在沉渣中可見到多量紅細(xì)胞或細(xì)胞、扁平上皮細(xì)胞。將此標(biāo)本離心沉淀、或經(jīng)濾過后，則蛋白定性檢查會(huì)轉(zhuǎn)為陰性。尿液如長(zhǎng)期停放或冷卻，可因尿中析出結(jié)晶而發(fā)生混濁，但這種混濁經(jīng)加溫后多會(huì)消失，或者加入少許醋酸后亦可使其變清，而含有蛋白的尿則加溫或加醋酸后，則混濁更甚。下尿路蛋白尿除有下尿路疾病表現(xiàn)外，在尿沉渣中無管型。生理性蛋白尿分功能性與體位性蛋白尿兩類，前者是指腎實(shí)質(zhì)無器質(zhì)性損害，體內(nèi)也無異常的蛋白質(zhì)需排出所致的蛋白尿，其蛋白尿的產(chǎn)生有一定誘因，如發(fā)熱、受凍、劇烈運(yùn)動(dòng)、高溫作業(yè)、應(yīng)激狀態(tài)、右心功能不全等；后者是指在直立位或脊椎前凸位時(shí)出現(xiàn)的蛋白尿，特征是晨起尿蛋白陰性，活動(dòng)后逐漸出現(xiàn)蛋白尿，平臥后又可轉(zhuǎn)為陰性。生理性蛋白尿?yàn)闀簳r(shí)性、良性蛋白尿，原因去除后，蛋白尿也隨之消失。病理性蛋白尿是指各種原發(fā)或繼發(fā)性腎疾病所致的蛋白尿，其特點(diǎn)為蛋白尿持續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)，也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。第二應(yīng)對(duì)尿蛋白根據(jù)分子量大小進(jìn)行分類。尿蛋白根據(jù)其分子量可分為小分子、中分子和大分子蛋白質(zhì)，按其分子量不同的蛋白質(zhì)組成，臨床分為選擇性和非選擇性蛋白尿。①選擇性蛋白尿②非選擇性蛋白尿尿蛋白分子量的分析對(duì)臨床診斷、鑒別診斷、病理改變、病情、治療和預(yù)后估計(jì)均有參考意義，但對(duì)于尿蛋白定量〈1克/日者，臨床意義不大，只有〉3克/日時(shí)，作該項(xiàng)檢查才有意義，其原因?yàn)槟I小管對(duì)濾過某些蛋白質(zhì)的特異性重吸收和分泌作用，在尿蛋白少量可明顯改變尿蛋白的組成。最后對(duì)腎性蛋白尿進(jìn)行鑒別診斷。蛋白尿的臨床鑒別診斷，一般根據(jù)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料進(jìn)行綜合分析，得出初步診斷，進(jìn)一步可行腎活檢以明確腎臟病理變化。伴有水腫、高血壓、血尿的蛋白尿多為原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病。倦有明顯水腫、低蛋白血癥、高脂血癥的大量蛋白尿（〉3.5克/24時(shí)）者，則為腎病綜合征。伴有高血壓和其他器官動(dòng)脈硬化表現(xiàn)的蛋白尿，見于腎小動(dòng)脈硬化癥。伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，尿培養(yǎng)有致病菌的蛋白尿，見于腎盂腎炎。妊娠期出現(xiàn)的蛋白尿，若無高血壓和明顯水腫，且蛋白尿又不多者，則可能為郁血性蛋白尿；若伴有高血壓和明顯水腫者，則常為妊娠腎病的表現(xiàn)。若蛋白尿出現(xiàn)在有多年糖尿病史的患者，應(yīng)考慮糖尿病腎病的可能性。尿中出現(xiàn)氨基酸、葡萄糖和大量磷酸鹽的蛋白尿，多為先天性腎小管疾病，如FANCONI綜合征、腦-眼-腎綜合征，或者是藥物、重金屬所致的腎損害。如尿蛋白為BEME-JONES蛋白，則可確定為多發(fā)性骨髓瘤或巨球蛋白血癥，或者淀粉樣變性。血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿的顏色較深，尿中蛋白質(zhì)為血紅蛋白或肌紅蛋白，臨床上有血管內(nèi)溶血或肌肉創(chuàng)傷等表現(xiàn)。腎淀粉樣變性同時(shí)兼有其他器官淀粉樣變性的表現(xiàn)。遺傳性腎病則有家族史，并多數(shù)伴有神經(jīng)性耳聾、眼部異常癥狀。人體蛋白質(zhì)靠食物中攝取。人體中的蛋白質(zhì)屬中醫(yī)所說的精微。精微的喪失是因外邪侵襲，臟腑功能失調(diào)所致，再由病理產(chǎn)物濕、瘀的作用，使蛋白的流失加重。其中脾不攝精、清氣下陷和腎不藏精、精氣下泄是蛋白尿產(chǎn)生的直接機(jī)制，因此脾腎功能失調(diào)是產(chǎn)生蛋白尿的基本病機(jī)，但風(fēng)邪、濕熱（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的發(fā)生及病情加重過程中有重要影響。故蛋白尿的形成機(jī)制常是氣血陰陽的虛損、臟腑功能失調(diào)、病邪的干擾交織在一起，表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候。一般來說，肺失宣降常見于急性腎炎或慢性腎炎因上呼吸道感染而急性發(fā)作者，尿常規(guī)檢查除有蛋白外，尚有少量紅細(xì)胞或顆粒管型。脾失健運(yùn)常見于慢性腎炎、腎病綜合征蛋白尿長(zhǎng)期流失不止，或疲勞、勞動(dòng)后增多。腎失固攝多見于慢性腎炎、腎病綜合征后期，無明顯水腫而蛋白尿持續(xù)不消者。肝失疏泄多見于肝腎同病或使用免疫抑制劑肝損害者。陽虛多為慢性腎炎腎病型或腎病綜合征，尿蛋白明顯增多，血清白蛋白明顯降低，總膽固醇明顯增高。陰虛多為慢性腎炎或腎病綜合征反復(fù)發(fā)作，或急性腎炎后期水腫消失后，血壓偏高或慢性腎炎階段過用溫燥藥之后。濕熱者多見于腎炎綜合征以蛋白尿?yàn)橹靼檠蛘?，或體內(nèi)炎癥病灶反復(fù)感染致蛋白尿反復(fù)不愈，或使用皮質(zhì)激素的患者。淤血可見于腎臟疾患，尤在慢性腎炎高血壓型以及慢性腎炎伴腎功能不全、氮質(zhì)血癥中多見。第三節(jié)血尿尿液中出現(xiàn)較多的紅細(xì)胞，稱為血尿。凡新鮮中段尿10ml，離心沉淀（1500轉(zhuǎn)/分，15分鐘），留取0.5ml尿沉渣作鏡檢，如每高倍視野≧3個(gè)紅細(xì)胞，即可診斷為血尿。血尿是泌尿系統(tǒng)可能有嚴(yán)重的訊號(hào)，即使血尿輕微、間斷出現(xiàn)或全無癥狀，亦應(yīng)詳細(xì)地進(jìn)行病因檢查。血尿的病因可分為泌尿系統(tǒng)疾病、全身性疾病、尿路鄰近器官疾病等三類，其中95％以上的血尿是由于泌尿系本身疾病所致，80％是由于腎小球疾病、感染和泌尿系腫瘤所致。血尿常見病因的初步確定，首先應(yīng)結(jié)合發(fā)病年齡，伴隨的臨床表現(xiàn)，地方性流行病、多發(fā)病等，作出初步篩選。小兒期的血尿多見于急性腎炎、泌尿系結(jié)石、胡桃夾現(xiàn)象等。青少年或中年出現(xiàn)血尿，應(yīng)考慮為泌尿系感染、結(jié)石或腎炎等。四十歲以上無痛性血尿，應(yīng)多考慮泌尿系腫瘤。如伴有腎絞痛者，應(yīng)考慮腎、輸尿管結(jié)石。伴有膀胱刺激癥狀，如病程長(zhǎng)，病情起伏不愈且日益加重者，應(yīng)考慮膀胱腫瘤、膀胱結(jié)核的可能性；如同時(shí)伴有高熱、腰痛，則應(yīng)考慮腎盂腎炎；如同時(shí)伴有排尿痛，尿流中斷或排尿困難則應(yīng)注意膀胱或尿道結(jié)石的可能性。如伴有腎臟腫塊，單側(cè)性者應(yīng)考慮腎臟腫瘤、孤立腎囊腫、種種原因所致的腎盂積水、腎下垂及異位腎等；雙側(cè)性者，則多考慮為先天性多囊腎。如伴有身體其他部位出血應(yīng)考慮血液病、感染性疾病及其他全身性疾病等。如合并乳糜尿者，應(yīng)考慮絲蟲病，尤其在絲蟲病流行區(qū)更應(yīng)注意。如伴有浮腫、高血壓、明顯蛋白尿者，則應(yīng)考慮腎小球腎炎。腎性血尿特征：血尿?yàn)槿绦?，均勻，暗棕色；可常伴發(fā)腎區(qū)鈍痛或腎絞痛；血塊為蠕蟲狀，時(shí)可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞管型或其他管型；除非伴有膀胱病變，一般無明顯排尿不適癥狀，只有血塊堵塞尿道時(shí)才發(fā)生排尿困難。膀胱性血尿特征：常伴有排尿不適的癥狀，但腫瘤出血也可無排尿不適；血尿顏色較鮮紅，可分全程血尿或終末血尿；血塊呈不規(guī)則型。尿道及前列腺性血尿特征：尿呈鮮紅色，前列腺及后尿道出血為終末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿；常伴有尿急、尿頻、尿痛及排尿困難等表現(xiàn)。一、中醫(yī)辨證中醫(yī)認(rèn)為血尿病機(jī)有寒熱虛實(shí)的不同。實(shí)證多為尿血鮮紅、紫紅、或黯紅有塊，量多、發(fā)病急、病程短。虛證多見尿血淡紅、量少、發(fā)病緩、病程長(zhǎng)，但也可見暴脫而尿血量多者。實(shí)證和虛證雖各有其不同的病因病理，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實(shí)證向虛證的轉(zhuǎn)化。二、辨病辨證要點(diǎn)血尿的的診斷應(yīng)先確定真性血尿而排除假陽性。首先應(yīng)排除子宮、陰道、直腸、痔瘡出血或月經(jīng)混入尿液或人為的血尿。其次須與“紅色”尿鑒別，如血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、紫質(zhì)病、尿酸鹽尿及某些藥物、食物所致。在這些紅色尿中鏡檢均無紅細(xì)胞，尿潛血試驗(yàn)除血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿外也呈陰性。另外，應(yīng)排除引起血尿假陰性的因素，如在酸性和低滲的環(huán)境中，紅細(xì)胞極易溶解；尿比重在1.007以下時(shí)，紅細(xì)胞的溶解度為100％，這時(shí)即使存在血尿，但在顯微鏡下只見到少量紅細(xì)胞甚至缺如，如果作尿隱血試驗(yàn)，可獲陽性結(jié)果。而血尿的鑒別重點(diǎn)是對(duì)腎小球性血尿與非腎小球性血尿的鑒別。腎小球性與非腎小球性血尿的鑒別具有十分重要的臨床意義。兩者的病因完全不同，在對(duì)癥治療原則上也是相反的，前者常用抗凝、抗栓、抗血小板聚集或中藥活血化淤治療，而后者常用止血療法。兩類血尿的鑒別要點(diǎn)如下：①詳盡病史，如病史中較早出現(xiàn)浮腫或高血壓常提示腎小球性血尿，如病史中伴尿路刺激征或腎絞痛或有明顯血塊在尿中出現(xiàn)常提示非腎小球性血尿。②尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞管型者常為腎小球性血尿，尿中有白細(xì)胞管型常揭示腎盂腎炎，尿中存在大量結(jié)晶有可能是結(jié)石引起的非腎小球性血尿。③運(yùn)用相差顯微鏡或光學(xué)顯微鏡作尿紅細(xì)胞形態(tài)觀察，測(cè)定結(jié)果若為多形性（尿中紅細(xì)胞數(shù)3.0－8.0×106/L，變形紅細(xì)胞80％以上）常提示為腎小球性血尿，若結(jié)果為均一型尿中紅細(xì)胞數(shù)3.0－8.0×106/L，變形紅細(xì)胞20％以下）常提示為非腎小球性血尿。若尿中變形紅細(xì)胞和正常形態(tài)紅細(xì)胞數(shù)目相等稱為混合型，常提示腎小球損害合并腎小球部位以下的泌尿系損害。④尿蛋白的圓盤電泳結(jié)果有參考價(jià)值，若圓盤電泳上出現(xiàn)中分子蛋白尿或高分子蛋白尿常提示腎小球性血尿。若出現(xiàn)類似于血漿蛋白質(zhì)的電泳圖形，表明是非腎小球性血尿。⑤血免疫球蛋白的異常、血清補(bǔ)體的異常、尿FDP陽性等有利于腎小球性血尿的診斷。腹平片、膀胱鏡、靜脈腎盂造影以及CT檢查有助于非腎小球性血尿的病因診斷。腎穿刺雖是一種創(chuàng)傷性檢查，但可明確腎小球疾病的診斷，并可了解其病理類型和病變程度，對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義。血尿證情復(fù)雜，其病性有寒熱虛實(shí)的不同，病位有表里、氣血、臟腑的區(qū)別，病情有輕重緩急的差異。臨床上首先應(yīng)辨明外感內(nèi)傷及虛證實(shí)證。凡因風(fēng)熱犯肺、膀胱熱結(jié)、火毒迫血所致屬外感；而心肝火盛、陰虛火旺、脾腎不足、瘀血內(nèi)阻屬于內(nèi)傷。外感以實(shí)證為主，內(nèi)傷以虛證為主。實(shí)證常表現(xiàn)為下焦?jié)駸帷⑿幕鹣乱?、瘀血阻滯等證候，虛