調(diào)查實(shí)務(wù)手冊(診斷學(xué)-病歷)

調(diào)查實(shí)務(wù)手冊

-病歷相關(guān)知識梁作斌病歷對調(diào)查實(shí)務(wù)的意義一、病歷調(diào)查是保險(xiǎn)調(diào)查特別是理賠調(diào)查的重要組成部分。二、病歷是保險(xiǎn)調(diào)查實(shí)務(wù)過程中重要的調(diào)查證據(jù)。三、病歷調(diào)查是發(fā)現(xiàn)與確認(rèn)保險(xiǎn)調(diào)查疑點(diǎn)的重要手段。目錄1.病歷與保險(xiǎn)調(diào)查2.病歷相關(guān)法律法規(guī)3.病歷書寫常見要求四、課程章節(jié)回顧一個(gè)案例的思考1/5江蘇省銅山縣劉集鎮(zhèn)半樓村39歲的村民秦興鑾于2004年6月11日為自己投保了太平洋人壽長泰安康兩全保險(xiǎn)（C）20份。身故保額10萬元；家庭保障金36萬元。受益人為秦的丈夫?qū)O樂啟和女兒秦夫云。同期秦興鑾還在泰康人壽投保世紀(jì)長樂（身故、分紅）險(xiǎn)種，保額2萬元。2005年8月6日，太保壽險(xiǎn)徐州中支公司接到秦興鑾家人報(bào)案，稱被保險(xiǎn)人于2005年8月1日晨在睡覺過程中身故，并于8月2日將尸體火化。

為什么秦興鑾投保僅一年即在家中突然死亡，死后第二天就匆忙火化，是猝死、自殺還是因病死亡？針對疑點(diǎn)，理賠人員進(jìn)行了大量、周密的走訪和調(diào)查，終于發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人投保前在當(dāng)?shù)亍绊樲仍\所”因肺癌進(jìn)行過多次診療，并取得了就診醫(yī)生簽字的筆錄。一個(gè)案例的思考2/5保險(xiǎn)公司的應(yīng)對:在太平洋人壽因被保險(xiǎn)人帶病投保，投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，與其受益人商談拒賠解約之時(shí)，受益人孫樂啟、秦夫云將太平洋人壽徐州中支公司訴之法院。一個(gè)案例的思考3/5第一次庭審之前，太平洋人壽向法院提出了法庭調(diào)查，主審法官、書記員和理賠人員一同前往已做過調(diào)查筆錄的“順奕診所”。法官對王順奕醫(yī)生進(jìn)行了詢問并作筆錄，王順奕醫(yī)生承認(rèn)給秦興鑾看過病，時(shí)間為2004年春節(jié)，印象為右側(cè)肺部疾病。2004年春節(jié)之后秦興鑾做過放射和CT，可能在徐州六院行肺切除術(shù)。此次法庭調(diào)查過程中，在劉集醫(yī)院王套分院放射科查到了秦興鑾于2004年5月18日攝片登記記錄，診斷為“右肺間質(zhì)積液”。

法庭調(diào)查的意義病歷是否直接的反應(yīng)事實(shí)？一個(gè)案例的思考4/5根據(jù)以上線索，太平洋人壽與泰康人壽的調(diào)查人員一同在徐州市第六人民醫(yī)院通過病種查詢，獲得一名病人為“孫樂鑾”，聯(lián)系人為“許叢巖”的病歷。此份病歷診斷為右側(cè)肺癌，住院時(shí)間是2004年5月20日至2004年6月8日，病歷地址與被保險(xiǎn)人、受益人一致。理賠人員前往公安局查詢劉集東風(fēng)村無“孫樂鑾”這個(gè)人，也無“許叢巖”。前往六院胸外科，在出示病歷及被保險(xiǎn)人照片后，醫(yī)生對照片上的人有印象，與病歷中“孫樂鑾”應(yīng)該是同一人，但時(shí)隔二年，須見到其本人或家屬方可確認(rèn)。撥通病歷上的聯(lián)系電話，電話為受益人孫樂啟的、哥哥家。

獵人是怎樣發(fā)現(xiàn)狐貍的尾巴？證據(jù)鏈?zhǔn)侨绾谓⒌模恳粋€(gè)案例的思考5/5讓我們反思這一案例這是一個(gè)復(fù)雜的案例么？我們在日常的調(diào)閱病歷過程中注意到了上面的信息了么？如何調(diào)查才能將疑點(diǎn)轉(zhuǎn)換為確定的證據(jù)病歷與保險(xiǎn)調(diào)查的關(guān)系是什么樣的？醫(yī)生在保險(xiǎn)調(diào)查中的作用？這并不是案例的結(jié)束原告孫樂啟在法院上矢口否認(rèn)病歷是秦興鑾的，并稱2004年秦興鑾從未做過放射檢查，也未去過六院，并強(qiáng)調(diào)秦興鑾投保時(shí)做過體檢。對此，主審法院將原告孫樂啟帶至六院胸外科，經(jīng)醫(yī)院胸外科醫(yī)生證實(shí)，孫樂啟就是病歷中“孫樂鑾”的家人，并形成筆錄。為什么被保險(xiǎn)人在進(jìn)行常規(guī)體檢時(shí)所查項(xiàng)目均為正常？體檢醫(yī)生對此表示，此體檢結(jié)論表明體檢者為健康體，決非已行肺切除術(shù)的病人，因此，只能是偷梁換柱換人體檢。這并不是案例的結(jié)束DNA鑒定讓真相水落石出在其后的庭審過程中，受益人孫樂啟依然否認(rèn)認(rèn)識六院胸外科醫(yī)生，否認(rèn)太平洋人壽提交法院“孫樂鑾”病歷就是被保險(xiǎn)人的病歷，否認(rèn)被保險(xiǎn)人投保前患有肺癌。為證實(shí)自己的主張，太平洋人壽向法院提出了通過將“孫樂鑾”肺切除的組織臘塊與其直系親屬的血檢材料做DNA比對來明確“孫樂鑾”就是秦興鑾的申請。法院給予了認(rèn)可，認(rèn)為DNA鑒定從科學(xué)和證據(jù)的意義上對此案起到了重要作用。但原告拒絕了鑒定要求，由于原告的拒絕，證明了原告的帶病高額投保并實(shí)施騙賠的真實(shí)心理狀況，也反證了太平洋人壽徐州中支公司的主張成立。法院終于下發(fā)駁回了原告46萬保險(xiǎn)金訴訟請求的判決。至此，經(jīng)過半年的艱苦努力，這起高額騙賠訟案，終于以保險(xiǎn)公司勝訴而結(jié)束。目錄第一節(jié)

病歷的意義

第二節(jié)

病歷書寫的一般要求

第三節(jié)

住院病歷的書寫與格式

1、

病歷首頁

2、

出院小結(jié)

3、

病程記錄

4、

搶救記錄

5、

手術(shù)記錄

6、

死亡記錄

7、

醫(yī)囑

第四節(jié)

門診病歷的書寫與格式1.1病歷的意義病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和，主要可以分為門（急）診病歷和住院病歷兩類。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷的意義：病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是處理醫(yī)療糾紛和訴訟的重要資料，也是調(diào)查工作發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、明確風(fēng)險(xiǎn)要素的重要媒介。1.2病歷書寫的一般要求1、病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑色、黑色墨水或碳素墨水。需要復(fù)寫時(shí)可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆書寫。如出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。1.2病歷書寫的一般要求2、門診病歷即時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后即時(shí)書寫。住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。3、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-10）的規(guī)范要求。1.3病歷的書寫與格式1.3病歷的書寫與格式住院病歷的組成住院病案首頁入院記錄病程記錄搶救記錄手術(shù)記錄出院記錄死亡記錄其他病歷組成部分1.3.1病案首頁病案首頁病案首頁是檢索病歷的重要資料。也是信息內(nèi)容最豐富的頁面。病案首頁主要內(nèi)容客戶基本信息（核對是否為客戶本人，包括姓名、性別、證件號、地址、電話、聯(lián)系人信息等）疾病診斷（包括入院診斷、出院診斷、病理診斷）診療醫(yī)生信息（了解需要面訪的醫(yī)生信息，一般是主治醫(yī)師）手術(shù)記錄（明確是否有手術(shù)）醫(yī)療費(fèi)用/是否醫(yī)保轉(zhuǎn)院、隨診、尸診、會(huì)診、重癥監(jiān)護(hù)1.3.2入院記錄入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。1.3.2入院記錄入院記錄包括內(nèi)容1/2就診者信息（請關(guān)注病史陳訴者）主訴（是發(fā)現(xiàn)陽性線索的重要方面）現(xiàn)病史既往史（是確認(rèn)陽性線索的重要信息，特別是既往就診病史）個(gè)人史家族史（這也是需要我們注意收集的地方，對不如實(shí)告知有側(cè)面印證的作用）1.3.2入院記錄入院記錄包括內(nèi)容2/2體格檢查輔助檢查?？茩z查初步診斷/修正診斷醫(yī)生簽名1.3.3病程記錄病程記錄是記載病人住院期間病情演化、診療方案及其他情況的記錄。病情變化是記錄病人情況，檢查結(jié)果等信息，診療方案是記錄醫(yī)生對病情的判斷與對應(yīng)的治療或檢查措施。隨著醫(yī)療糾紛的日益增多，在一些情況下，對診療措施或病情演化向病人或其家屬做病情告知時(shí)也許在病程記錄上反饋。病程記錄可以分為首次病程記錄與日常病程記錄，廣義的病程記錄還包括手術(shù)記錄、搶救記錄、死亡記錄等。1.3.3首次病程記錄首次病程記錄（一）首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄首次病程記錄應(yīng)特別關(guān)注兩點(diǎn)鑒別診斷是否明確排除我們所懷疑的疾病主訴/既往史中是否有提及入院記錄中遺漏的內(nèi)容，比如既往就診等，特別是病人因入院時(shí)比較急未回憶起來的既往就診信息。1.3.3日常病程記錄（一）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。（三）病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。1.3.4搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。搶救記錄的內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷和醫(yī)囑的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化經(jīng)過及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。要詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，告知尸解對尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及簽字，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知的情況及患者的意見記錄在病歷上。1.3.5手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。1.3.6出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄的內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。書寫要認(rèn)真、具體，以供病人復(fù)印、復(fù)診或隨訪時(shí)使用。出院記錄要求另立專頁，一式兩份，正頁歸入病歷，附頁交患者或近親屬。1.3.7死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄另立一頁。死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。1.3.8其他住院病歷資料護(hù)理記錄單長期醫(yī)囑單病危通知書會(huì)診單1.4病歷的書寫與格式門（急）診病歷門診手冊封面（包括病人主要信息）病歷內(nèi)容包括時(shí)間主訴現(xiàn)病史既往病史檢查診斷或初步意見（收住入院等）治療意見醫(yī)師簽名門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。門（急）診病歷書寫基本要求實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。門（急）診病歷書寫分類首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，內(nèi)容主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。復(fù)診記錄