病歷書寫基本規(guī)范2010版

《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版理解·實施·問題病歷書寫基本規(guī)范為什么要修訂2002年版本是試用版，使用已經7年隨著醫(yī)學科學和辦公自動化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經發(fā)生了變化《侵權責任法》的出臺涉及病歷管理有3條第58條（附條件過錯推定）第61條（病歷制作，病歷知情權）第62條（病歷保密，病歷隱私權）《病歷書寫基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎上修改而成2010年3月1日實施5章38條（4章36條）六大變化

2002年版與2010年版比較

六大變化（特點）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉術后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術護理記錄。對病歷文書書寫提出了一些細節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。錯誤問題依然存在舉一例說明病歷定義的錯誤病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。切片是否是病歷？相關文件如何定義病歷？衛(wèi)生部信息化工作領導小組辦公室2009年7月份發(fā)布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南》規(guī)定病歷是醫(yī)療機構在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。條文解讀基本要求門（急）診病歷書寫內容及要求住院病歷書寫內容及要求打印病歷內容及要求其他基本要求兩個概念基本不變。病歷書寫的概念，反映了：強調：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動

適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員沒有取消護理病歷病歷書寫的基本原則客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實重復病歷書寫制作的工具病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。規(guī)定過于絕對，有時會使用紅筆符合病歷保存要求，主要是對打印的色帶、紙張所提要求病歷書寫文種、術語病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應當例外《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由病歷內容表達要求病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。應當注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名（后詳述）常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。病歷書寫文字要求病歷書寫應當規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字。患者姓名如何處理？行政訴訟案例——趙C身份證更名糾紛患者姓名應當尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關的醫(yī)學法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權糾紛病歷書寫文字要求護士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字陳

閻→閆（閆的簡寫）淤血→誤寫“瘀血”其他→誤寫“其它”足拇趾→誤寫“足母趾”縱隔→誤寫“縱膈”病歷修改（住院醫(yī)師、護士）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…病歷修改（上級醫(yī)務人員）上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應當簽名、注明修改日期簽名要求病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷?？梢允褂脗€性化簽名日期與時間寫法病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.272010-03-05急診、搶救等記錄應注明至“時、分”中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的0：30患者、家屬、醫(yī)院負責人簽字（第10條）

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書?！肚謾嘭熑畏ā返?5條、第56條第55條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。簽字對象比較侵權責任法病歷書寫基本規(guī)范患者說明&書面同意

患者近親屬說明&書面同意（寬泛）

法定代理人/授權的人員（狹窄）醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人四個概念家屬近親屬監(jiān)護人代理人法定委托指定近親屬監(jiān)護人代理人家屬

門（急）診病歷書寫內容及要求門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。主要增加了急診留觀記錄

（舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。門（急）診病歷組成，首頁內容門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄和復診病歷記錄初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

住院病歷書寫內容及要求住院病歷內容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。舊版16種住院病歷文書有增有減增：住院記錄、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單減：住院志、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄刪除部分除住院志外，均可以理解為已經包含在病程記錄中入院記錄的要求及內容（1）將住院志改為入院記錄，但僅限于名稱更改，內容不變對現(xiàn)病史記錄提出5項內容要求發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經過及結果、發(fā)病以來一般情況既往史增加食物過敏史入院記錄的要求及內容（2）對個人史中的婚育史、月經史、家族史提出具體書寫要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

入院記錄的要求及內容（3）3種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄24小時內入出院記錄24小時內入院死亡記錄討論：24小時入出院（死亡）記錄是否還要寫首次病程記錄、搶救記錄？病程記錄的內容病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。包含23種文件（見第22條）新增加的病程記錄文件（1）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。新增加的病程記錄文件（2）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。新增加的病程記錄文件（3）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。新增加的病程記錄文件（4）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫。內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。取消手術護理記錄新增加的病程記錄文件（5）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。新增加的病程記錄文件（6）護理記錄取消了一般患者護理記錄，保留危重患者護理記錄病重（病危）危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。原有病程記錄文件增加的內容（1）首次病程記錄病例特點、擬診討論、診療計劃日常病程記錄病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，取消慢病5天一次的要求術前小結記錄手術者術前查看患者相關情況原有病程記錄文件增加的內容（2）疑難病例討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結意見

會診記錄有會診時間要求常規(guī)48小時，急會診10分鐘會診結束后即刻完成會診記錄麻醉記錄有具體項目要求新增加的知情同意文件（1）麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。新增加的知情同意文件（2）輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。新增加病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

打印病歷內容及要求（31～33）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢

查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。本規(guī)范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》廢止。

《中華人民共和國侵權責任法》2009年10月27日十一屆全國人大常委會第十一次會議中，《中華人民共和國侵權責任法（草案）》提交本次會議三審。草案擬進一步對侵害人身權如何賠償作出規(guī)定。2009年12月26日，十一屆全國人大常委會第十二次會議表決通過了《侵權責任法》，明確規(guī)定：侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償?！肚謾嘭熑畏ā纷?010年7月1日起施行。

第七章

醫(yī)療損害責任第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。

第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞椭魄翱钜?guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故的構成要件1、主體必須是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員

2、醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療行為中

3、該醫(yī)療行