上消化道出血 課件

急性上消化道出血

acuteuppergastrointestinalhemorrhage2023/10/101第1頁(yè)定義病因臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療和護(hù)理概述2第2頁(yè)定義上消化道出血：Treitz韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引發(fā)出血。

大量出血：一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循

環(huán)血容量20%。主要體現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，

常伴有血容量減少引發(fā)急性周圍循環(huán)衰竭。3第3頁(yè)生理解剖圖4第4頁(yè)上消化道疾病食管胃底靜脈曲張破裂上消化道鄰近器官組織疾病全身性疾病病因5第5頁(yè)食管疾病食管炎食管癌食管潰瘍食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）胃十二指腸疾病消化性潰瘍Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病6第6頁(yè)

食管靜脈曲張7第7頁(yè)

胃底靜脈曲張8第8頁(yè)

急性胃粘膜病變9第9頁(yè)

胃底血管瘤10第10頁(yè)上消化道鄰近器官或組織疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管11第11頁(yè)全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張血液?。貉巡?、血液系統(tǒng)惡性腫瘤尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷12第12頁(yè)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床體現(xiàn)13第13頁(yè)

1、嘔血與黑糞：特性性體現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。14第14頁(yè)2、失血性周圍循環(huán)衰竭體現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。15第15頁(yè)

3、發(fā)熱1、大量出血后，二十四小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不

超出38℃，可連續(xù)3～5天；2、機(jī)制：也許與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭

造成體溫調(diào)整中樞功能障礙有關(guān)；3、若發(fā)熱超出39℃，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在16第16頁(yè)1、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48

小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。2、在補(bǔ)足血容量情況下，假如血尿素氮持

續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓。4、腸源性氮質(zhì)血癥17第17頁(yè)

5、血象變化1、一般出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，體現(xiàn)為紅細(xì)胞及血紅蛋白下降。2、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ10*9/L，血止后2～3天恢復(fù)正常18第18頁(yè)是上消化道出血嗎？出了多少血？出血停頓了嗎？什么原因引發(fā)出血？上消化道出血診斷與鑒別診斷診斷思緒19第19頁(yè)定性--是上消化道出血?排除消化道以外出血原因1.排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史問(wèn)詢和局部檢查。2.排除進(jìn)食引發(fā)黑便：如動(dòng)物血，炭粉，含鐵劑藥品或含鉍劑藥品。3.排除來(lái)自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引發(fā)嘔血或黑便。4.上消化道出血與下消化道出血鑒別。

20第20頁(yè)嘔血與咯血鑒別咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病消化性潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)(咽下后有)有21第21頁(yè)上消化道與下消化道出血鑒別上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上消化器官病變引發(fā)出血及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血屈氏韌帶下列腸道出血常見(jiàn)病因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾患病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重等特性性臨床體現(xiàn)嘔血、黑便血便，不伴嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便、黑便或大便潛血(+),無(wú)血塊暗紅或鮮紅色血便(大量出血時(shí)可有血塊),粘液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血22第22頁(yè)么么么么方面Sds絕對(duì)是假第23頁(yè)1.

出血量5～10ml→糞隱血（＋）2.出血量50～100ml→黑便3.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250～300ml→嘔血4.一次出血量≤400ml→一般不引發(fā)全身癥狀5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力、Bp下降6.短期出血量>1000ml或全身有效循環(huán)血量20%→周圍循環(huán)衰竭

顯著頭暈、皮膚蒼白濕冷、口渴、血壓下降、尿量減少定量—出血量估計(jì)24第24頁(yè)出血量評(píng)定1、血壓與脈搏檢測(cè)脈搏90~100次/min、收縮壓80~90mmHg時(shí)，提醒出血量在全身有效循環(huán)血量20%以內(nèi)；脈搏100~120次/min、收縮壓70~80mmHg時(shí)，提醒出血量約為30~40%；

血壓降至60mmHg下列時(shí)，估計(jì)出血量大于40%。

25第25頁(yè)出血量評(píng)定2、體位變化試驗(yàn)

假如患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)心率增快10次/min以上、血壓下降幅度>15～20mmHg、伴有頭痛、出汗甚至?xí)炟?，提醒出血量較大或補(bǔ)液不充足，血容量已顯著不足。

26第26頁(yè)出血量評(píng)定3、休克指數(shù)

休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)

休克指數(shù)=0.5為無(wú)休克

休克指數(shù)>1.0～1.5表達(dá)休克

休克指數(shù)>2.0為嚴(yán)重休克

27第27頁(yè)CVPBp原因處理標(biāo)準(zhǔn)血容量嚴(yán)重不足充足補(bǔ)液正常血容量不足合適補(bǔ)液心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)出血量評(píng)定4、中心靜脈壓（CVP）CVP正常值為5～12cmH2O，CVP減少表達(dá)血容量不足；增高提醒有心功能不全。CVP與補(bǔ)液關(guān)系：

28第28頁(yè)一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施治療29第29頁(yè)臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等一般急救措施30第30頁(yè)緊急輸血體征變化體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%失血性休克31第31頁(yè)

藥品止血:

縮血管藥品：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥品：硝酸甘油聯(lián)適用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥品，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂出血止血措施32第32頁(yè)

抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療其他病因所致上消化道大量出血止血措施33第33頁(yè)食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療34第34頁(yè)內(nèi)鏡下止血鉗止血治療35第35頁(yè)內(nèi)鏡下注射治療示意圖36第36頁(yè)內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖37第37頁(yè)如何護(hù)理呢？38第38頁(yè)

1．觀測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸變化。

2．在大出血時(shí)，每15—30min測(cè)脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3．觀測(cè)神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血色、質(zhì)、量。

4．有頭暈、心悸、出冷汗等休克體現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好統(tǒng)計(jì)。病情觀測(cè)39第39頁(yè)（一）出血期護(hù)理

1．絕對(duì)臥床休息至出血停頓。

2．煩躁者給予鎮(zhèn)定劑，門(mén)脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)定劑。

3．耐心細(xì)致地做好解釋工作，撫慰體貼患者疾苦，消除擔(dān)心、恐懼心理。

4．污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以避免不良刺激。

5．迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，用5％葡萄糖生理鹽水或血漿代用具，大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。

6．注意保暖。對(duì)癥護(hù)理40第40頁(yè)（二）嘔血護(hù)理

1．根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，避免誤吸。

2．行胃管沖洗時(shí)，應(yīng)觀測(cè)有沒(méi)有新出血。對(duì)癥護(hù)理41第41頁(yè)

1．保持良好心境和樂(lè)觀精神，正確看待疾病。

2．注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。

3．合適體育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。

4．禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激食物。

5．在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

6．對(duì)某些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引發(fā)并發(fā)癥藥品應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。健康指導(dǎo)42第42頁(yè)胃囊：250－300ml；食管囊：100－150ml