兒科抗菌素使用規(guī)范

細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀及兒科抗菌素選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬小朋友醫(yī)院PICU張晨美第1頁(yè)內(nèi)容提綱抗菌素應(yīng)用概況抗菌素分類(lèi)及作用機(jī)理抗菌素耐藥機(jī)理及情況兒科細(xì)菌感染特點(diǎn)兒科如何合理使用抗菌素第2頁(yè)一、概況大多數(shù)新啟用抗生素在若干年內(nèi)都會(huì)因病菌產(chǎn)生耐藥性而失去原有效力，然而不正確使用，愈加重了耐藥細(xì)菌急劇增加。由于抗生素在臨床上應(yīng)用量大、品種多、更新快、各類(lèi)藥品之間互相關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)適用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥品不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升勢(shì)頭。第3頁(yè)存在誤區(qū)許多人以為抗生素是退燒藥，隨意使用越是新、貴抗生素療效越好不少人隨意使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染細(xì)菌感染，不分析病菌，隨意使用抗生素第4頁(yè)濫用抗生素危害1.增加耐藥菌：假如用藥不能足量、足療程，起不到完全殺滅細(xì)菌作用，就會(huì)誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。2.造成菌群失調(diào)，破壞人體固有微生態(tài)平衡，造成真菌等難治菌感染。3.加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)：大部分抗生素是通過(guò)肝腎代謝，有些藥品長(zhǎng)期使用會(huì)給小朋友肝腎增加無(wú)須要負(fù)擔(dān)，甚至造成損害。第5頁(yè)二、抗菌藥品分類(lèi)及作用機(jī)理第6頁(yè)抗菌藥品分類(lèi)繁殖期殺菌藥，如青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素類(lèi)靜止期殺菌藥，如氨基甙類(lèi)，喹諾酮類(lèi)速效抑菌藥，如四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)慢效抑菌藥，如磺胺類(lèi)、呋喃類(lèi)第7頁(yè)抗菌藥品作用機(jī)理青霉素類(lèi)

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類(lèi)利福霉素類(lèi)3、核酸合成抑制4、胞質(zhì)膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)碳青霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

麥迪霉素

紅霉素氯霉素2、蛋白質(zhì)合成抑制1、細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類(lèi)氨基糖苷類(lèi)

第8頁(yè)抗菌藥品作用機(jī)制抑制核酸代謝抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜通透性抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成第9頁(yè)三、抗菌素耐藥機(jī)理及情況第10頁(yè)細(xì)菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒，不耐藥是臨時(shí)使用不當(dāng)是造成耐藥最主要原因使用抗菌藥品時(shí)務(wù)必要考慮耐藥后果追求抗菌療效與延緩耐藥產(chǎn)生同等主要第11頁(yè)產(chǎn)生耐藥原因大量不合理使用廣譜抗菌素尤其是第三代頭孢菌素選擇出產(chǎn)ESBL、AmpC酶耐藥菌，造成多重耐藥（MDR)和泛耐藥(PDR)菌株大量出現(xiàn)。第12頁(yè)細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀耐青霉素肺鏈，耐大環(huán)內(nèi)酯肺鏈耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）產(chǎn)ESBL酶，產(chǎn)AMPc酶腸桿菌全耐藥銅綠假單胞全（泛）耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌第13頁(yè)耐藥問(wèn)題1、超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是由質(zhì)粒介導(dǎo)能賦予細(xì)菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素（如頭孢噻肟、頭孢三嗪和頭孢他啶等）和單酰胺類(lèi)抗生素氨曲南耐藥一類(lèi)酶。2、高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）能水解頭孢菌素,并對(duì)克拉維酸不敏感。AmpC耐藥性幾乎累及所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,例如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、單酰胺類(lèi)、β－內(nèi)酰胺與酶抑制劑復(fù)合物。只有碳青霉類(lèi)例外。3、碳青霉烯酶（金屬酶）對(duì)碳青霉烯也產(chǎn)生耐藥。第14頁(yè)

金葡菌耐藥變遷金葡菌青霉素1940s青霉素耐藥金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)1960s，1970s萬(wàn)古霉素202320231990s萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)1997萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌(VRSA)斯沃（利奈唑胺）萬(wàn)古霉素耐(藥)量(MBC/MIC)萬(wàn)古霉素中耐金葡菌(VISA)2023第15頁(yè)耐藥機(jī)制（綠膿）產(chǎn)ESBL：3代無(wú)效,酶抑制劑有效產(chǎn)AmpC低產(chǎn)：3代有效高產(chǎn)：3代及酶抑制劑無(wú)效膜孔蛋白構(gòu)造變化，膜通透性低

：碳青霉烯耐藥生物被膜形成：細(xì)菌難于清除，紅霉素有效積極外排系統(tǒng)：碳青霉烯類(lèi)無(wú)效且多重耐藥產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）變化：多重耐藥第16頁(yè)什么是多重耐藥（MDR)和泛耐藥(PDR)？多重耐藥菌定義為一種微生物對(duì)原敏感三類(lèi)（如氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、?－內(nèi)酰胺類(lèi)）或三類(lèi)以上抗生素同步耐藥。泛耐藥定義為對(duì)原敏感五類(lèi)以上抗菌素耐藥。如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、?－內(nèi)酰胺類(lèi)、碳青酶系、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、奎諾酮及磺胺類(lèi)等耐藥。第17頁(yè)中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)

（2023年）參與單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市小朋友醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院第18頁(yè)2023年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院菌株數(shù)醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌華山醫(yī)院35011085兒科醫(yī)院2382（58.8%）1650（41.2%）瑞金醫(yī)院29801235小朋友醫(yī)院1600（57.9%）1157（42.1%）協(xié)和醫(yī)院25711308重慶醫(yī)大一附院1158280同濟(jì)醫(yī)院35041471甘肅省人民醫(yī)院1135415浙醫(yī)一附院41851776新疆醫(yī)大一附院1138386北京醫(yī)院1510473安徽醫(yī)科大學(xué)一附院2023660廣醫(yī)一附院1684393昆明醫(yī)學(xué)院一附院1633379合計(jì)310021266871.0%29.0%第19頁(yè)2023年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)臨床分離菌在

各類(lèi)標(biāo)本中分布呼吸道標(biāo)本（49.7％）尿液標(biāo)本（19.9％）血液標(biāo)本（10.8％）傷口膿液（5.3％）無(wú)菌體液（4.8％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標(biāo)本（0.6％）其他（7.2％）第20頁(yè)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌799225.78金桿菌屬2080.67克雷伯菌屬495916.00摩根菌屬1460.47銅綠假單胞菌491215.84產(chǎn)堿桿菌1130.36不動(dòng)桿菌屬479615.47氣單胞菌屬1130.36腸桿菌屬16845.43沙門(mén)菌屬990.32嗜麥芽窄食單胞菌16565.34羅爾斯頓菌屬760.25變形桿菌屬9072.93志賀菌屬740.24流感嗜血桿菌8942.88普羅威登菌屬370.12沙雷菌屬3891.25博特菌屬360.12檸檬酸桿菌屬3451.11多源菌屬320.10其他假單胞菌3361.08叢毛單胞菌240.08其他嗜血桿菌3111.00奈瑟菌屬130.04伯克霍爾德菌屬3040.98黃桿菌屬120.04莫拉菌屬2360.76其他2980.96合計(jì)31002100.0第21頁(yè)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陽(yáng)性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌411432.48腸球菌屬376929.75凝固酶陰性葡萄球菌260020.52（血液腦脊液等無(wú)菌體液）肺炎鏈球菌10067.94溶血性鏈球菌6815.38草綠色鏈球菌（血液及無(wú)菌體液）1511.19其他3472.74合計(jì)12668100.0第22頁(yè)浙醫(yī)兒院檢查科微生物室細(xì)菌分布20232023從各類(lèi)標(biāo)本中分離出細(xì)菌3857株,其中G-菌2236株,

占57.97%;G+菌1279株,占33.16%;真菌342株,占8.87%。

前十位G-菌前十位G+菌

菌

名菌株數(shù)

百分率

菌

名菌株數(shù)

百分率大腸埃希菌38610.01表皮葡萄球菌3388.76肺炎克雷伯菌3719.62屎腸球菌2506.48鮑曼不動(dòng)桿菌2175.63金黃色葡萄球菌1814.72銅綠假單胞菌1413.66肺炎鏈球菌1223.16陰溝腸桿菌1052.72溶血葡萄球菌1042.69流感嗜血桿菌671.74人葡萄球菌852.20產(chǎn)氣腸桿菌611.53頭葡萄球菌591.53枸椽酸桿菌511.51鉛黃腸球菌571.48沙雷菌411.03木糖葡萄球菌481.21嗜麥芽單胞菌401.03

模仿葡萄球菌421.08檢查科第23頁(yè)2023年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院406/54874.1上海兒科醫(yī)院/29/3418.5瑞金醫(yī)院270/43262.5上海小朋友醫(yī)院/74/32322.9協(xié)和醫(yī)院168/41740.3重慶醫(yī)大一附院/73/11861.9同濟(jì)醫(yī)院355/56263.2甘肅省人民醫(yī)院/83/15354.2浙醫(yī)一附院135/27149.8新疆醫(yī)大一附院/62/13247.0廣州一附院45/13433.6安徽醫(yī)大一附院95/19449.0北京醫(yī)院224/28678.3昆明醫(yī)大一附院148/20372.9總計(jì)2167/411452.7兩家小朋友醫(yī)院MRSA檢出率低第24頁(yè)2023年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株檢出率醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院35/4283.3上海兒科醫(yī)院/198/433/45.7瑞金醫(yī)院109/13978.4上海小朋友醫(yī)院/310/35387.8協(xié)和醫(yī)院147/21369.0重慶醫(yī)大一附院/33/3886.8同濟(jì)醫(yī)院246/27390.1甘肅省人民醫(yī)院/104/13875.4浙醫(yī)一附院570/81470.0新疆醫(yī)大一附院/12/2060.0廣州一附院19/2382.6安徽醫(yī)大一附院134/18771.7北京醫(yī)院17/2665.4昆明醫(yī)大一附院33/4671.7總計(jì)1967/274571.7第25頁(yè)MSSA(1755株)與MRSA(2167株)耐藥率（%）MRSA耐藥率＞MSSA81%、73%菌株對(duì)TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA對(duì)β內(nèi)酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星耐藥率＜10%無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥株第26頁(yè)MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)耐藥率（%）MRCNS耐藥率＞MSCNSMRCNS耐藥率＜MRSA，但對(duì)TMP/SMZ相反（61%/18.4%），有90%、70%菌株對(duì)利福平、磷霉素敏感無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥株第27頁(yè)2023年14家醫(yī)院糞腸球菌(1764株)和屎腸球菌(1605株)

耐藥率（%）屎腸球菌耐藥率＞糞腸球菌，但對(duì)氯霉素反之。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、磷霉素耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥第28頁(yè)2023年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院337/63153.4310/66047.028/8732.2瑞金醫(yī)院567/107652.7144/51328.119/11017.3協(xié)和醫(yī)院328/59854.8102/34829.313/6320.6同濟(jì)醫(yī)院644/82078.5306/63148.59/4320.9浙醫(yī)一附院536/94456.8234/59339.516/12313.0廣州一附院158/30851.378/20538.04/439.3北京醫(yī)院104/19553.339/11434.26/1833.3上海兒科醫(yī)院534/96655.3171/30855.54/775.2上海小朋友醫(yī)院280/52353.5221/31270.83/2213.6重慶醫(yī)大一附院161/28955.753/16831.50/410.0甘肅省人民醫(yī)院150/199-24461.841/21121.72/1220.0新疆醫(yī)大一附院134/30144.5118/28241.81/616.7安徽醫(yī)大一附院448/69564.5139/28748.46/3517.1云南醫(yī)大一附院134/40233.385/30128.20/130.0合計(jì)4515/799256.52041/493341.4111/69316.033.3-78.521.7-70.80.0-33.3第29頁(yè)23年省兒院檢測(cè)成果G-菌耐藥情況大腸埃希菌－386株(ESBLs240株占65.22％）肺炎克雷伯菌－371株(ESBLs192株占53.92％）鮑曼不動(dòng)桿菌－217株（91.5％MDR)銅綠假單胞菌－141株（21.3％MDR）第30頁(yè)2023年14家醫(yī)院大腸埃希菌耐藥率（%）抗菌藥品耐藥率抗菌藥品耐藥率產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3頭孢吡肟36.96.5慶大霉素61.840.3頭孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5頭孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亞胺培南0.20.6頭孢唑林98.426.4美羅培南0.30.5頭孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1頭孢噻肟85.810.4環(huán)丙沙星71.042.4頭孢他啶31.26.4復(fù)方磺胺甲噁唑74.056.1產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)和其他測(cè)試藥耐藥率高于非產(chǎn)酶株對(duì)FQ、慶大霉素、哌拉西林耐藥率極高（＞60%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)、兩種酶抑制劑復(fù)方耐藥率低第31頁(yè)2023年14家醫(yī)院克雷伯菌屬耐藥率（%）抗菌藥品耐藥率抗菌藥品耐藥率產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)阿米卡星23.97.9頭孢吡肟38.77.7慶大霉素59.916.2頭孢哌酮/舒巴坦17.65.9哌拉西林97.325.9頭孢西丁23.06.3哌拉西林/他唑巴坦22.89.0亞胺培南2.13.1頭孢唑林98.322.4美羅培南2.53.1頭孢呋辛95.516.1厄他培南3.76.0頭孢噻肟81.59.7環(huán)丙沙星42.316.6頭孢他啶49.010.5復(fù)方磺胺甲噁唑71.225.7產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)、FQ、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率較2023年高第32頁(yè)2023年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第33頁(yè)2023年14家醫(yī)院4796株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)

細(xì)菌耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率略上升（14.6%vs24%），對(duì)其他藥品耐藥率高（≥50%）兩種碳青霉烯類(lèi)耐藥率均50%或以上第34頁(yè)2023年14家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬耐藥率（%）抗菌藥品嗜麥芽窄食單胞菌（1656株）抗菌藥品伯克霍爾德菌屬（304株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦15.162.2哌拉西林/他唑巴坦13.977.6左氧氟沙星12.483.1頭孢他啶11.186.5復(fù)方磺胺甲噁唑13.283.0美羅培南12.384.8米諾環(huán)素1.883.5復(fù)方磺胺甲噁唑16.874.5米諾環(huán)素11.678.3第35頁(yè)2023年14家醫(yī)院126株卡他莫拉菌耐藥率（%）抗菌藥品耐藥敏感頭孢克洛0.0100.0頭孢呋辛0.0100.0頭孢曲松0.0100.0阿莫西林/克拉維酸0.0100.0阿奇霉素47.650.8克林霉素55.63.2復(fù)方磺胺甲噁唑0.896.0左氧氟沙星0.0100.0第36頁(yè)2023年14家醫(yī)院流感嗜血桿菌耐藥率(%)抗菌藥品總體（882株）小朋友株（617）成人株（265株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感氨芐西林26.564.229.259.319.276.9氨芐西林/舒巴坦7.992.18.092.07.892.2頭孢呋辛2.695.52.895.12.196.6頭孢噻肟6.993.19.290.86.193.9氯霉素10.181.810.382.29.580.5阿奇霉素2.797.31.598.57.792.3環(huán)丙沙星13.986.11.398.718.082.0復(fù)方磺胺甲噁唑62.634.466.430.952.243.9第37頁(yè)成人和小朋友醫(yī)院中肺炎鏈球菌分布菌株小朋友分離株成人分離株2023年2023年2023年2023年株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%PSSP49579.148167.616794.38671.7PISP619.714620.542.32319.2PRSP7011.28511.963.4119.2合計(jì)626100.0712100.177100.0120100.0第38頁(yè)2023年成人患者120株肺炎鏈球菌耐藥率(%)抗菌藥品PSSP(86株)PISP(23株)PRSP(11株)耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0萬(wàn)古霉素0.0100.00.0100.00.0100.0紅霉素90.77.0100.00.0100.00.0克林霉素89.39.591.34.390.010.0莫西沙星1.398.70.0100.00.0100.0左氧氟沙星1.398.70.0100.018.281.8第39頁(yè)四、兒科細(xì)菌感染特點(diǎn)第40頁(yè)兒科細(xì)菌感染特點(diǎn)兒科感染發(fā)熱鑒別診斷范圍較成人小，但從各陽(yáng)性成果作出診斷難度較大。規(guī)范搜集臨床標(biāo)本，明確感染病源難度大。國(guó)內(nèi)缺乏小兒致病菌耐藥監(jiān)測(cè)資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。某些抗菌藥在小朋友中應(yīng)用資料不全，常不能明確可否使用或詳細(xì)用藥方案，發(fā)覺(jué)不良反應(yīng)較難。患兒家屬對(duì)規(guī)范用藥不能完全接收，增加了醫(yī)務(wù)人員壓力第41頁(yè)小兒常見(jiàn)G-菌及其藥敏革蘭陰性菌百分比約60％腸桿菌科細(xì)菌超出2/3(G-)大腸桿菌2/3對(duì)氨芐呈耐藥；對(duì)一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率已超出40%；產(chǎn)ESBLs酶率達(dá)60％以上。對(duì)酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類(lèi)和阿米卡星非常敏感，對(duì)環(huán)丙敏感第42頁(yè)小兒常見(jiàn)G-菌及其藥敏克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等反抗菌藥敏感率逐年下降，產(chǎn)ESBLs酶菌株增多，產(chǎn)酶率可達(dá)50％以上大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見(jiàn)，志賀菌屬對(duì)氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥顯著，對(duì)部分三代頭孢、氨曲南等耐藥率也見(jiàn)增加（12.5～50%）,對(duì)頭孢他定、阿米卡星、碳青酶類(lèi)等仍很敏感第43頁(yè)小兒常見(jiàn)G-菌及其藥敏流感嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅占G-菌1/10流感嗜血桿菌其產(chǎn)酶率比十年前增高（近30%），對(duì)復(fù)方SMZ耐藥率高，對(duì)氨芐耐藥率近30%。,對(duì)二代頭孢敏感率下降，10～20％對(duì)頭孢克羅耐藥。對(duì)氯霉素敏感，而對(duì)三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類(lèi)極為敏感絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對(duì)青霉素耐藥，但對(duì)二、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、SMZ-TMP等敏感第44頁(yè)小兒常見(jiàn)G-菌及其藥敏非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌，對(duì)頭孢他定、四代頭孢、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)、慶大霉素等較敏感；但近幾年多重耐藥和泛耐藥菌株逐年增多泛耐藥不動(dòng)桿菌出現(xiàn)和流行備受關(guān)注黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科院內(nèi)取得性肺炎中時(shí)有發(fā)覺(jué)。第45頁(yè)小兒常見(jiàn)G+菌及其藥敏革蘭陽(yáng)性菌百分比稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶陰性主。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）約占70％。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）百分比約15％，顯著低于成人（60～80%）。MRSA和MRCNS對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感，對(duì)利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對(duì)SMZ-TMP敏感，但大多MRCNS對(duì)SMZ－TMP耐藥。第46頁(yè)小兒常見(jiàn)G+菌及其藥敏腸球菌屬腸球菌屬多來(lái)自尿路和腸道以糞腸球菌為多，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺全敏感，對(duì)氨芐西林、呋喃妥因也較敏感屎腸球菌較耐藥，出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌（VRE）腸球菌對(duì)慶大霉素耐藥率日見(jiàn)增加。第47頁(yè)小兒常見(jiàn)G+菌及其藥敏肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌（PRSP）目前已≥10％，中敏菌株（PISP）百分比更高20%左右，不少都市已超出50～60%PRSP對(duì)三、四代頭孢、萬(wàn)古、碳青霉烯類(lèi)、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢個(gè)別菌株P(guān)SSP對(duì)青霉素、頭孢等均敏感，但對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)耐藥率已增高第48頁(yè)小兒常見(jiàn)G+菌及其藥敏鏈球菌屬其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌，對(duì)青霉素、頭孢霉素、酶抑制劑復(fù)合劑、林可霉素類(lèi)很敏感，但常對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥。第49頁(yè)五、如何合理使用抗菌素第50頁(yè)臨床選用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)是否存在細(xì)菌感染，感染部位？是什么細(xì)菌感染？選擇什么抗菌素？第51頁(yè)合適抗生素選擇什么是“合適”?正確有效抗生素病原微生物對(duì)治療藥品敏感最佳劑量正確用藥途徑確保藥品穿透并進(jìn)入感染部位必要時(shí)采取聯(lián)合治療第52頁(yè)臨床選用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)性治療第53頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品選藥根據(jù)院內(nèi)或院外感染，最也許致病菌本地域及所在醫(yī)院細(xì)菌耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥品是否對(duì)也許致病菌有效抗菌藥品藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、達(dá)到病灶濃度是否已用過(guò)抗菌藥品，無(wú)效原因是否存在免疫功能低下有沒(méi)有肝、腎功能減退是否危重病人第54頁(yè)基本標(biāo)準(zhǔn)抗生素聯(lián)合主要指:（1）繁殖期殺菌藥和靜止期殺菌藥適用，由于作用于不一樣步驟常能夠取得增強(qiáng)作用。（2）速效抑菌藥與慢效抑菌藥適用可獲相加作用，從而控制感染治療疾病。

第55頁(yè)選擇聯(lián)合應(yīng)用抗生素1、單一藥品不能控制嚴(yán)重感染，或混合感染。2、病因未明而危及生命嚴(yán)重感染。3、需長(zhǎng)期治療而易產(chǎn)生抗藥性致病菌感染。第56頁(yè)抗菌活性強(qiáng)（覆蓋耐藥菌株）殺菌速度快良好藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC預(yù)防并減少耐藥產(chǎn)生合理應(yīng)用抗生素標(biāo)準(zhǔn)第57頁(yè)藥敏試驗(yàn)臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)平均血濃度超出MIC5倍以上，用常規(guī)劑量一般有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時(shí)平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幤窛饪s部位感染也許有效耐藥(R)－MIC高于藥品常規(guī)劑量時(shí)血濃度，一般治療無(wú)效第58頁(yè)抗菌藥濃度大于MIC時(shí)間MIC時(shí)間T>MIC是血藥濃度維持在MIC以上時(shí)間第59頁(yè)抗生素應(yīng)用不當(dāng)常見(jiàn)原因

選用無(wú)效抗生素劑量不足或過(guò)量病毒感染性疾病用藥途徑不當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用本來(lái)藥品發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥過(guò)早停頓有效治療聯(lián)適用藥選擇不當(dāng)過(guò)度依賴抗生素，忽視外科處理第60頁(yè)兒科臨床如何選擇抗生素第61頁(yè)上呼吸道感染

約有70%～80%是由病毒引發(fā)，如有細(xì)菌感染以溶血性鏈球菌為最常見(jiàn)，其次為肺炎雙球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌，偶為革蘭氏陰性菌。如有細(xì)菌感染，可選用合適抗生素藥品（如青霉素、苯唑西林、奈夫西林等）第62頁(yè)肺部感染

引發(fā)細(xì)菌性肺炎以往致病菌多數(shù)為肺炎球菌。近年來(lái)某些其他病原體感染增多，如肺炎支原體、衣原體等。在院內(nèi)感染致病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、綠膿桿菌等占主要地位。第63頁(yè)醫(yī)院取得性肺炎(HAP)醫(yī)院取得性肺炎（HAP）：入院后48小時(shí)后出現(xiàn)入院時(shí)無(wú)潛伏機(jī)械有關(guān)性肺炎(VAP)：氣管插管48-72小時(shí)后出現(xiàn)是HAP特殊類(lèi)型第64頁(yè)HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性區(qū)分HAP患者起病時(shí)間與肺炎常見(jiàn)病原體和耐藥性有很大關(guān)系：早發(fā)性HAP定義為患者入院后48小時(shí)--5天內(nèi)發(fā)生肺炎一般預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引發(fā)遲發(fā)性HAP定義為患者入院后5天或5天以上發(fā)生肺炎則多由耐多藥病原體引發(fā)，一般具有較高病死率和致殘率第65頁(yè)早發(fā)HAP/VAP微生物學(xué)IDSA/ATS也許致病菌亞洲HAP/VAP共識(shí)也許致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA反抗菌藥品敏感革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA反抗菌藥品敏感革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌MRSAATSAmJRespirCritCareMed,2023,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2023;36:S83-92第66頁(yè)起始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：

不伴有MDR病原體感染高危原因早發(fā)HAP和VAP患者也許存在病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌抗生素敏感腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌

腸桿菌屬

變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌

推薦抗生素：

頭孢三嗪或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南（2023年ATS指南）第67頁(yè)晚發(fā)HAP/VAP微生物學(xué)IDSA/ATS也許致病菌亞洲HAP/VAP共識(shí)也許致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA反抗菌藥品敏感革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌MRSA多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌MRSAATSAmJRespirCritCareMed,2023,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2023;36:S83-92第68頁(yè)起始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：

伴有MDR病原體感染高危原因遲發(fā)性HAP/VAP/HCAP患者也許存在病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌

抗生素敏感腸道G－桿菌

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA

嗜肺軍團(tuán)菌抗生素聯(lián)合治療

抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)或?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋抗假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)