中風(fēng)患者的護(hù)理查房課件

中風(fēng)患者的護(hù)理查房

2012年3月中風(fēng)患者的護(hù)理查房2012年3月1病例簡(jiǎn)介一般資料47床，王祥興，女，75歲，漢族，已婚，退休，2012年02月26日10：00入院主訴

左側(cè)肢體無力3月余，加重2周伴頭痛3天

病例簡(jiǎn)介一般資料2病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史2011年11月4日

無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，活動(dòng)受限，行走向左側(cè)傾斜，至我院以“腦梗死”收治入院，經(jīng)治好轉(zhuǎn)后出院。2012年2月14日患者不慎跌掉，左側(cè)肢體著地，頭部無外傷，致左側(cè)肢體無力加重，具體治療不詳。2012年2月23日突發(fā)頭痛，伴嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至鼓樓醫(yī)院，查頭顱CT示：腦內(nèi)多發(fā)梗塞灶，右側(cè)為著，予“胃復(fù)安、吡拉西坦”等治療，嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療，收住我科。入院時(shí)患者神志清，精神可，左側(cè)肢體乏力，活動(dòng)受限，頭痛、以枕部為甚，納寐差，小便可，大便秘結(jié)。病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史3病例簡(jiǎn)介既往史“高血壓”-----5年余，平素口服“氨氯地平”，血壓控制不理想；“膽囊切除手術(shù)”----5年余。病例簡(jiǎn)介既往史4病例簡(jiǎn)介家族史無家族遺傳病史子女、父母體健個(gè)人史無食物藥物過敏史無吸煙飲酒史經(jīng)濟(jì)情況尚可，醫(yī)保病例簡(jiǎn)介家族史5病例簡(jiǎn)介—?？茩z查神志清，精神可，言語欠流利，對(duì)答切題雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)靈敏；額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝稍淺，咽反射存在，伸舌左偏肌肉無震顫、萎縮，左膝關(guān)節(jié)、左肩關(guān)節(jié)壓痛；四肢肌張力正常，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)；左側(cè)腱反射（+++），右側(cè)腱反射（++）；左側(cè)霍夫曼氏征（+），右側(cè)霍夫曼氏征（-）左側(cè)Babinski征（±），右側(cè)Babinski征（-），雙側(cè)Chaddock征（-）；左側(cè)指鼻試驗(yàn)不配合，右側(cè)指鼻試驗(yàn)（-）；深淺感覺無明顯減退，腦膜刺激征（-）病例簡(jiǎn)介—?？茩z查6病例簡(jiǎn)介輔助檢查

血生化檢查：396.6（140~340Ummol/L)頭顱CT：腦內(nèi)多發(fā)梗塞灶，右側(cè)為著；頸部血管B超：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；左肩關(guān)節(jié)X片：未見異常；

TCD：腦血管彈性減退胸部CT:兩下肺局限性間質(zhì)增厚，心包少量積液病例簡(jiǎn)介輔助檢查7病例簡(jiǎn)介----治療燈盞細(xì)辛

活血化瘀乙酰谷酰胺

改善腦代謝氯吡格雷

抗血小板聚集氯沙坦鉀氫氯噻嗪降壓病例簡(jiǎn)介----治療燈盞細(xì)辛活血化瘀8目錄

疾病介紹1護(hù)理診斷2護(hù)理措施3目錄疾病介紹1護(hù)理診斷2護(hù)理措施39疾病簡(jiǎn)介定義1病因2危險(xiǎn)因素及預(yù)防3輔助檢查45治療疾病簡(jiǎn)介定義1病因2危險(xiǎn)因素及預(yù)防3輔助檢查45治療10定義各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，使局部組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血性壞死。在腦血管病中最常見，占60%-90%。供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈中發(fā)生閉塞性病變而未能建立及時(shí)充分的側(cè)枝循環(huán)，是局部腦組織的代謝需要與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生超過一定限度的供不應(yīng)求。定義各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，使局部組織發(fā)生不可逆損害11病因最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次是高血壓、糖尿病和血脂異常等。血管壁病變：如動(dòng)脈粥樣硬化（最常見）少見腦動(dòng)脈炎：細(xì)菌、病毒、藥物等導(dǎo)致。血液成分改變：與血液黏滯度增高、凝血機(jī)制異常有關(guān)、血液系統(tǒng)疾病。血流動(dòng)力學(xué)改變：心臟功能障礙、心律失常等，特別是房顫最常見。其他：各種栓子、腦腫瘤等。病因最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次是高血壓、糖尿病和血脂異12危險(xiǎn)因素最重要的危險(xiǎn)因素：高血壓、冠心病、糖尿?。ㄈ撸?。一般危險(xiǎn)因素：動(dòng)脈硬化、高脂血癥、血黏度增高、無癥狀性頸動(dòng)脈雜音、吸煙、肥胖、口服避孕藥、高鹽、高脂、酗酒等。無法干預(yù)的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、種族和遺傳因素等。危險(xiǎn)因素最重要的危險(xiǎn)因素：高血壓、冠心病、糖尿?。ㄈ撸?。13三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：發(fā)病前積極治療相關(guān)疾病。宣傳防治腦血管疾病的常識(shí)。二級(jí)預(yù)防：在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，對(duì)T1A早期診斷、早期治療。三級(jí)預(yù)防：對(duì)已出現(xiàn)腦卒中的病人實(shí)施早期干預(yù)，積極進(jìn)行治療、康復(fù)訓(xùn)練。三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：發(fā)病前積極治療相關(guān)疾病。宣傳防治腦血管疾病14輔助檢查1、血液化驗(yàn)及心電圖；2、頭顱CT：發(fā)病24h內(nèi)CT顯示正常（單可排除腦出血）；24h后顯示低密度病灶，提示腦組織已變性、壞死。3、MR：腦梗死發(fā)病數(shù)小時(shí)后即可顯影，發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。4、血管造影：顯示腦部大動(dòng)脈的狹窄、閉塞和其他血管病變。5、TCD：評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或者側(cè)枝循環(huán)建立的程度有幫助。輔助檢查1、血液化驗(yàn)及心電圖；15治療1、超早期溶栓治療

發(fā)病后6h內(nèi)用尿激酶、鏈激酶進(jìn)行溶栓治療；再灌注——溶解血栓，使血管再通，恢復(fù)組織局部血液供應(yīng)。再灌注時(shí)間窗——發(fā)病后6h內(nèi)（超早期）。再灌注損傷——若超過6h再恢復(fù)腦組織局部血液供應(yīng)，腦損傷反而加劇。治療1、超早期溶栓治療16治療2.抗凝治療：肝素、低分子肝素（速必凝）、華法林等。3.抗血小板聚集：阿斯匹林、波利維等。4.活血化淤：丹參、葛根素、銀杏葉、苦碟子等。5.改善微循環(huán)：低分子右旋糖。治療2.抗凝治療：肝素、低分子肝素（速必凝）、華法林等。17治療6.控制血壓、血管擴(kuò)張劑：除非血壓過高（180），一般急性期不用降壓藥。7.腦保護(hù)：依達(dá)拉奉、胞磷膽堿。9.病因治療：積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等病因。治療6.控制血壓、血管擴(kuò)張劑：除非血壓過高（180），一18床邊體格檢查床邊19護(hù)理診斷（一）軀體移動(dòng)障礙（二）語言溝通障礙（三）生活自理能力下降（四）潛在跌撲（五）知識(shí)的缺乏（六）焦慮（已解決）護(hù)理診斷（一）軀體移動(dòng)障礙20護(hù)理措施軀體活動(dòng)障礙1安置合適的體位，保持偏癱肢體處于功能位2予患者進(jìn)行偏癱肢體的被動(dòng)活動(dòng)3遵醫(yī)囑予患者理療（低頻脈沖電治療）4穿刺操作均在健側(cè)進(jìn)行）護(hù)理措施軀體活動(dòng)障礙21護(hù)理措施語言溝通障礙1樹立患者信心，請(qǐng)治療效果好的病友現(xiàn)身說教，克服愛面子的不良心理2初期可用手勢(shì)或書面筆談，加強(qiáng)護(hù)患溝通，進(jìn)而從簡(jiǎn)單的發(fā)音、字、詞開始，耐心指導(dǎo)患者3鼓勵(lì)患者讀書看報(bào)，從大標(biāo)題簡(jiǎn)單語句開始，適當(dāng)聽收音機(jī)4鼓勵(lì)家屬多探視，提供交流的機(jī)會(huì)5工作人員耐心、細(xì)致、態(tài)度和藹地與患者交流，直至患者聽清、聽懂，在交流時(shí)避免用專業(yè)術(shù)語護(hù)理措施語言溝通障礙22護(hù)理措施生活自理能力下降1加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、會(huì)陰、皮膚清潔等，保持空氣新鮮，床單元清潔、整齊，如有污染，及時(shí)更換2作好生活護(hù)理，送水、送飯到床邊，滿足生活所需3生活物品就近放置，床頭柜放置在健側(cè)。4陪送患者完成各項(xiàng)檢查，以防意外護(hù)理措施生活自理能力下降23護(hù)理措施潛在跌仆1、向患者家屬講述跌仆的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)陪護(hù)2、盡量減少環(huán)境中的危險(xiǎn)因素3、嚴(yán)密觀察病情、神志、步態(tài)，有效防護(hù)。4、予患者穿透懸掛防跌撲標(biāo)識(shí)護(hù)理措施24護(hù)理措施知識(shí)的缺乏1、幫助患者了解本病的性質(zhì)及有關(guān)病因和癥狀，以及危險(xiǎn)、誘發(fā)因素2、教會(huì)患者功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)，適當(dāng)鍛煉循序漸進(jìn)進(jìn)行。3、保持情緒平穩(wěn)，勿大喜、大悲。4、講解有關(guān)飲食知識(shí)。護(hù)理措施知識(shí)的缺乏25護(hù)理措施焦慮

1、提供安靜、舒適的環(huán)境2、關(guān)心體貼患者，告知患者語言、肢體恢復(fù)有較長(zhǎng)的時(shí)間，要克服急躁、焦慮的情緒，耐心接受治療，堅(jiān)持語言及肢體功能鍛煉。3、告知家屬給與關(guān)心、安慰患者，予情感支持4、講解其他患者康復(fù)的成功案例護(hù)理措施焦慮26患者肢體擺放健側(cè)臥位患側(cè)臥位仰臥位患者肢體擺放健側(cè)臥位27健側(cè)臥位（1）頭放在枕頭上，保證病人感到舒適。（2）軀干與床面成直角，即病人身體不能向前呈半俯臥位。（3）患者上肢放在枕頭上，抬高至100°左右；肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指伸直，手掌向下。（4）病人健側(cè)上肢放在最舒服的位置上，患側(cè)下肢屈曲放在枕頭上，既不外旋，也不內(nèi)旋，墊子應(yīng)一直放在足部，防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。（5）健側(cè)下肢平放在床上，髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)輕度彎曲。健側(cè)臥位（1）頭放在枕頭上，保證病人感到舒適。28患側(cè)臥位（1）對(duì)頭部進(jìn)行支持，如頭部感到舒適，病人可很好保持這個(gè)位置，頭應(yīng)在頸部屈曲，避免后伸。（2）軀干略向后旋，后背墊一硬的枕頭，患肘伸直，前臂旋后，手掌朝上。（3）健側(cè)上肢放在病人身體上部，如果將其放在身體后面，可引起驅(qū)趕后傾，導(dǎo)致患者的肩胛骨后縮。健側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)彎曲放在枕頭上?；紓?cè)臥位（1）對(duì)頭部進(jìn)行支持，如頭部感到舒適，病人可很好保持29仰臥位(1)頭部放在枕頭上，注意不能使胸椎屈曲。(2)患側(cè)肩關(guān)節(jié)抬高向前，用一個(gè)枕頭放在肩下預(yù)防后縮(3)患者上肢放在一枕頭上，，肘伸直，也可定時(shí)將上肢抬高過頭。(4)腕伸展，旋后，手掌放在枕頭上，拇指外展。(5)臀部下面放一枕頭，預(yù)防骨盆后縮及下肢外旋（下肢應(yīng)放在中立位）。(6)用一毛巾卷放在膝關(guān)節(jié)下面，使膝關(guān)節(jié)略展，防止下肢外旋。(7)任何時(shí)間均應(yīng)避免半臥位。仰臥位(1)頭部放在枕頭上，注意不能使胸椎屈曲。30出院病人的健康教育用藥：對(duì)合并有高血壓、高脂血癥、糖尿病等病人,應(yīng)告知病人按醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥,不能隨意停藥。飲食：多吃水果、蔬菜,避免暴飲暴食或過度饑餓。運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng),注意勞逸結(jié)合,外出時(shí)做好安全防護(hù),防止跌到。定期來院復(fù)診,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。心理：鼓勵(lì)病人勇敢地接受生活的挑戰(zhàn),憑借自身頑強(qiáng)的意志和堅(jiān)持不懈的努力,客觀地面對(duì)人生。出院病人的健康教育用藥：對(duì)合并有高血壓、高脂血癥、糖尿病等病31知識(shí)擴(kuò)展肌力分級(jí)