住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座

住院病歷質(zhì)量檢驗(yàn)評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明（年版討論稿）住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座第1頁

在年版《住院病歷質(zhì)量檢驗(yàn)評分標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，以提升醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療市場需要。住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座第2頁關(guān)于藥品過敏情況1病歷首頁準(zhǔn)確必須填寫藥敏種類2既往史必問藥品過敏3詳細(xì)內(nèi)容寫明確藥品名稱、過敏表現(xiàn)：是皮試陽性、輸液過程中過敏、還是出現(xiàn)皮疹等

住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座第3頁主訴普通不用診療名稱病理確診再入院除外主訴要求有近況描述住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座第4頁體格檢驗(yàn)1體表腹部腫塊應(yīng)有圖示疑為腫瘤應(yīng)查區(qū)域淋巴結(jié)2?？茩z驗(yàn)全方面3有判別診療體征4其它疾病體征在體檢中不得遺漏住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座第5頁首次病程診療、診療計(jì)劃詳細(xì)明確外傷、有病理結(jié)果、非病理妊娠及同一個(gè)病再次入院可免寫判別診療住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座第6頁病程統(tǒng)計(jì)重危搶救病情隨時(shí)記，統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘；在搶救時(shí)不能及時(shí)統(tǒng)計(jì)，6小時(shí)內(nèi)完成，并真實(shí)統(tǒng)計(jì)時(shí)間和注明事后補(bǔ)統(tǒng)計(jì)；有病理匯報(bào)要有統(tǒng)計(jì)有分析。術(shù)后48小時(shí)主刀必須查房一次；手術(shù)統(tǒng)計(jì)要求統(tǒng)計(jì)麻醉方法；內(nèi)置物各種證書必須粘在手術(shù)統(tǒng)計(jì)中。住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座第7頁手術(shù)知情書符合規(guī)范；尤其注意內(nèi)植物選擇類型；術(shù)后48小時(shí)主刀必須查房一次；手術(shù)統(tǒng)計(jì)要求統(tǒng)計(jì)麻醉方法；內(nèi)置物各種證書必須粘在手術(shù)統(tǒng)計(jì)中。住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座第8頁出院統(tǒng)計(jì)出院統(tǒng)計(jì)有病人局部及全身情況統(tǒng)計(jì)帶藥醫(yī)囑詳細(xì)復(fù)診時(shí)間明確，請注意事項(xiàng)詳細(xì)假如病理匯報(bào)未歸，必須通知病人一周后取病理結(jié)果住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座第9頁治療合理性藥品使用合理性扣分值提升尤其提到抗生素用藥前送菌培養(yǎng)、用或更改有理由有統(tǒng)計(jì)、手術(shù)使用規(guī)范要有用量使用方法統(tǒng)計(jì)化療、放療詳細(xì)統(tǒng)計(jì)住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說明專家講座第10頁書寫基本要求不得有