病理生理學腎衰竭

病理生理學腎衰竭病理生理學腎衰竭第1頁講述內(nèi)容腎臟生理功效急性腎衰竭慢性腎衰竭尿毒癥病理生理學腎衰竭第2頁腎臟生理功效排泄廢物、毒物調(diào)整水電平衡調(diào)整酸堿平衡調(diào)整血壓分泌腎素(renin)、促紅素(EPO)、前列腺素(PGs)、活化VitD3滅活PTH和胃泌素維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定泌尿內(nèi)分泌調(diào)整正常功效代謝病理生理學腎衰竭第3頁腎臟特征

1.強大貯備能力2.腎血流自我調(diào)整3.功效代償及代償性肥大病理生理學腎衰竭第4頁概念各種病因引發(fā)腎功效嚴重障礙，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，造成代謝廢物及毒物在體內(nèi)潴留，并伴有腎內(nèi)分泌功效障礙病理過程。

腎功效不全腎功效不全（renalinsufficiency）

腎衰竭（renalfailure）尿毒癥（uremia）

病理生理學腎衰竭第5頁急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)概念各種病因引發(fā)雙側(cè)腎臟泌尿功效急劇降低，造成機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂病理過程。數(shù)小時-數(shù)天主要表現(xiàn)

腎小球濾過率（GFR）快速下降，尿量和尿成份改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。病理生理學腎衰竭第6頁腎前性(prerenal)腎性(intrarenal)腎后性(postrenal)acuterenalfailure

病因與分類病理生理學腎衰竭第7頁原因：腎灌流量急劇下降

(常見于休克早期)特點：功效性損害及時復灌可恢復腎前性急性腎衰竭病理生理學腎衰竭第8頁原因：腎以下尿路梗阻雙側(cè)輸尿管結(jié)石、炎癥、腫瘤、前列腺肥大特點：早期屬功效性損傷晚期出現(xiàn)器質(zhì)性損害腎后性急性腎衰竭病理生理學腎衰竭第9頁原因：腎實質(zhì)損傷特點：器質(zhì)性損害腎性急性腎衰竭acutetubularnecrosis,ATN病理生理學腎衰竭第10頁急性腎小管壞死(狹義腎衰竭)

腎缺血和再灌注損傷（休克所致連續(xù)嚴重低血壓）

腎中毒

重金屬：砷、汞、鉍、鉛

有機溶媒：甲醇、CCl4

藥品：抗腫瘤藥品；氨基甙類抗生素

生物性毒素：蛇毒；蕈毒；生魚膽

內(nèi)源性毒性物質(zhì)：肌紅蛋白；血紅蛋白；尿酸

病理生理學腎衰竭第11頁中心步驟：ARF發(fā)病機制-中心步驟腎小球濾過率（GFR）病理生理學腎衰竭第12頁GFR

=濾過系數(shù)×腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)腎前性腎后性病理生理學腎衰竭第13頁腎血流動力學異常腎小管損傷腎血流量急劇降低腎內(nèi)血流重分布腎小管阻塞原尿返漏

急性腎小管壞死引發(fā)GFR降低發(fā)病機制

病理生理學腎衰竭第14頁

ARF發(fā)病機制-小結(jié)病理生理學腎衰竭第15頁acuterenalfailure

發(fā)病機制-小結(jié)腎小球濾過率（GFR）腎小球損傷血流動力學異常腎小管損傷尿道梗阻每種詳細病因引發(fā)ARF包括到一項或者多項機制病理生理學腎衰竭第16頁器質(zhì)性損傷“量出為入”功效性損傷“需多少，補多少”acuterenalfailure

發(fā)病機制-病例1-失血性休克失血性休克GFR降低血流量急劇降低皮質(zhì)缺血髓質(zhì)充血血流動力學異常腎小管損傷小管阻塞原尿返漏病理生理學腎衰竭第17頁acuterenalfailure

發(fā)病機制-病例1-失血性休克指標功效性腎衰竭器質(zhì)性腎衰竭相對密度>1.020<1.015尿滲透壓>500mOsm/L<350mOsm/L尿鈉<20mmol/L>40mmol/L尿/血肌酐>40：1<20：1排鈉分數(shù)(%)<1>1腎衰指數(shù)<1>1尿沉渣鏡檢基礎正常各種管型和細胞病理生理學腎衰竭第18頁acuterenalfailure

發(fā)病機制-病例2-擠壓綜合征擠壓綜合癥(crushsyndrome)：在四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)，臨床以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點急性腎功效衰竭。是廣泛性軟組織挫傷傷者晚發(fā)性死亡常見原因。

病理生理學腎衰竭第19頁acuterenalfailure

發(fā)病機制-病例2-擠壓綜合征擠壓GFR降低橫紋肌溶解肌紅蛋白釋放腎小管損傷小管阻塞原尿返漏血容量降低血流動力學異常感染病理生理學腎衰竭第20頁acuterenalfailure

臨床過程和功效、代謝改變少尿型非少尿型腎性急性腎衰竭

少尿期多尿期恢復期病理生理學腎衰竭第21頁少尿型ARF-少尿期少尿或無尿，尿成份改變水中毒氮質(zhì)血癥高鉀血癥代謝性酸中毒平均連續(xù)7~14天，時間越長，預后越差?！八劳鋈恰保核嶂卸尽⒌脱c、高血鉀，互為因果，形成惡性循環(huán)。

病理生理學腎衰竭第22頁

少尿型ARF-多尿期少尿期后，尿量增加到400mL/d以上，可達3~5L/d

腎血流量和GFR逐步恢復腎小管上皮新生，但鈉水重吸收功效依然低下間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除代謝產(chǎn)物濾出，滲透性利尿危險：水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失鈉，低血壓、休克、低鉀。意義：多尿期連續(xù)時間約2周，可轉(zhuǎn)入恢復期。病理生理學腎衰竭第23頁少尿型ARF-恢復期

尿量恢復到正常非蛋白氮含量下降水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得到糾正

腎小管功效恢復需要數(shù)月甚至更長，少數(shù)患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I衰竭病理生理學腎衰竭第24頁acuterenalfailure

臨床表現(xiàn)-非少尿型ARF少尿不顯著，1280mL/d

左右尿滲透壓和相對密度較低尿鈉高尿中細胞和管型少GFR降低，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和代酸，個別患者有高鉀血癥腎小管損傷程度低，預后很好但若不及時治療，可轉(zhuǎn)化為少尿型病理生理學腎衰竭第25頁

治療標準對癥治療

1.糾正水、電解質(zhì)紊亂

2.糾正酸中毒

3.控制氮質(zhì)血癥

4.防治感染

5.合理提供營養(yǎng)

6.血液凈化療法

預防1.控制原發(fā)病或致病原因2.合理用藥3.利尿降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR（1）ATN堅持“量出為入”標準（2）預防和處理高鉀血癥病理生理學腎衰竭第26頁患者，女，35歲?；肌澳I小球腎炎”、重復浮腫20年，尿閉1天急診入院。

患腎炎后重復眼瞼浮腫。6年來排尿天天10余次，夜尿4~5次，ml/天。

其間發(fā)覺：BP160/100mmHg，Hb40~70g/L，RBC1.3~1.76×1012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮細胞0~2/HP。3年來夜尿更顯著，尿量約3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐步加重。近10天來尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。一天來尿閉，癥狀加重急診入院。

chronicrenalfailure

病例病理生理學腎衰竭第27頁T37℃、R20次/min、P120次/min、BP180/100mmHgHb47g/L(>110g/L)WBC

9.6×109/L血磷:1.9mmol/L(1.2mmol/L)血鈣:1.3mmol/L(2.5mmol/L)尿蛋白+，RBC10~15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，顆粒管型2-3/LPX線檢驗:雙肺正常，心界略擴充，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。chronicrenalfailure

病例病理生理學腎衰竭第28頁慢性腎衰竭

(chronicrenalfailure,CRF)概念

各種慢性腎臟疾病引發(fā)腎單位進行性、不可逆破壞，使殘余有功效腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，出當代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功效障礙，由此引發(fā)一系列臨床癥狀病理過程。數(shù)月-數(shù)年病理生理學腎衰竭第29頁chronicrenalfailure

病因凡是能引發(fā)腎實質(zhì)慢性破壞疾患均能造成慢性腎衰竭

腎小球疾病

慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

腎小管間質(zhì)疾病

慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病、多囊腎、腎結(jié)核、放射性腎炎

腎血管疾病

高血壓性腎小動脈硬化、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎

尿路慢性梗阻

腫瘤、前列腺肥大、尿路結(jié)石病理生理學腎衰竭第30頁病理生理學腎衰竭第31頁chronicrenalfailure

病因尿路梗阻慢性腎盂腎炎多囊腎病理生理學腎衰竭第32頁分期內(nèi)生肌酐去除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)代償期50~80＜178無，但腎臟貯備功效減低失代償期失代償期腎功效不全期20～50186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功效衰竭期10～20451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜10＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功效障礙發(fā)病過程病理生理學腎衰竭第33頁

發(fā)病機制

正常腎單位健存肥大腎單位

1.健存腎單位進行性降低病理生理學腎衰竭第34頁chronicrenalfailure

發(fā)病機制-健存腎單位進行性降低受損腎單位健存腎單位慢性腎臟疾患腎小球濾過腎小管吸收分泌代償性腎單位肥大受損腎單位健存腎單位腎小球硬化晚期腎單位血流動力學改變病理生理學腎衰竭第35頁發(fā)病機制-腎小管-間質(zhì)損傷腎小管-間質(zhì)病變程度是反應腎功效下降程度和判斷其預后決定性原因,可對腎小管間質(zhì)纖維化進行早期干預。

尿蛋白炎癥介質(zhì)補體成份細胞因子趨化因子生長因子腎小管肥大或萎縮間質(zhì)炎癥和纖維化腎小管管腔堵塞病理生理學腎衰竭第36頁

發(fā)病機制-矯枉失衡(trade-off)機體為了矯正一些內(nèi)環(huán)境紊亂而引發(fā)新內(nèi)環(huán)境失衡。甲狀旁腺亢進腎性骨病GFR降低血鈣降低分泌甲狀旁腺素(PTH)抑制磷重吸收血磷維持正常腎排磷降低高磷血癥矯枉失衡晚期血磷依然增高病理生理學腎衰竭第37頁

慢性腎功效不全時鈣、磷代謝紊亂及PTH增多示意圖病理生理學腎衰竭第38頁chronicrenalfailure

功效代謝改變

泌尿功效障礙

氮質(zhì)血癥

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎性高血壓

腎性貧血與出血傾向

腎性骨營養(yǎng)不良病理生理學腎衰竭第39頁

ARFCRF病程短、急促長、遲緩尿量少

多多

少血鉀高

低低

高臨床表現(xiàn)泌尿功效紊亂為主內(nèi)分泌功效紊亂為主預后很好差

ARF與CRF小結(jié)比較病理生理學腎衰竭第40頁尿毒癥

(uremia)概念

急、慢性腎衰竭發(fā)展到嚴重階段，除存在水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功效失調(diào)外，還有代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積，從而引發(fā)一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。病理生理學腎衰竭第41頁uremia

尿毒癥-功效代謝改變神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭昏、煩燥不安、抑郁、嗜睡、昏迷，周圍神經(jīng)病變消化系統(tǒng)食欲不振、厭食、惡心、嘔吐或腹瀉，潰瘍心血管系統(tǒng)高血壓心力衰竭心包炎呼吸系統(tǒng)Kussmaul呼吸，肺水腫、肺炎、胸膜炎皮膚瘙癢、干燥、脫屑、顏色改變，尿素霜

血液和免疫貧血出血傾向易感染代謝糖耐量降低，負氮平衡，高脂血癥，代酸

內(nèi)分泌系統(tǒng)甲旁亢，垂體-性腺功效失調(diào)

肌肉骨骼系統(tǒng)腎性骨病生長遲緩尿毒癥病理生理學腎衰竭第42頁uremia

尿毒癥-發(fā)病機制尿毒癥毒素(uremiatoxin)

PTH

胍類化合物

尿素

胺類

晚期糖基化終末產(chǎn)物

酚類病理生理學腎衰竭第43頁uremia

尿毒癥-功效代謝改變?nèi)砀∧[尿毒癥患者病理生理學腎衰竭第44頁uremia

尿毒癥-防治標準

防治原發(fā)病

預防腎過分負荷

透析療法

腎移植病理生理學腎衰竭第45頁uremia

尿毒癥-防治標準-透析療法病理生理學腎衰竭第46頁uremia

尿毒癥-防治標準-透析療法血透原理病理生理學腎衰竭第47頁腹透原理uremia

尿毒癥-防治標準-透析療法病理生理學腎衰竭第48頁uremia

尿毒癥-防治標準-腎移植腎移植原理移植腎輸尿管動靜脈病理生理學腎衰竭第49頁母親為患尿毒癥女兒獻腎一位母親為患尿毒癥兒子獻出剛從自己身體取出來腎uremia

尿毒癥-防治標準-腎移植病理生理學腎衰竭第50頁本章重點內(nèi)容

1.掌握腎功效不全、急慢性腎衰竭、尿毒癥定義。

2.掌握急性腎衰竭病因分類、發(fā)病機制及臨床發(fā)病過程和功效代謝改變。

3.掌握慢性腎衰竭發(fā)病機制、功效代謝改變及其機制。

病理生理學腎衰竭第51頁ThankYou!病理生理學腎衰竭第52頁腎血流量急劇降低GFR降低腎血流降低，GFR降低腎灌注壓降低

動脈血壓低于80mmHg時，腎血流顯著降低，GFR降低腎血管收縮

①交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺增多；②腎素-血管擔心素系統(tǒng)激活。③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）產(chǎn)生失衡：

——入球小動脈收縮，有效濾過壓下降腎血管阻塞

腎血管內(nèi)皮細胞腫脹血管內(nèi)微血栓形成

病理生理學腎衰竭第53頁腎皮質(zhì)缺血

皮質(zhì)腎單位對兒茶酚胺敏感，腎素含量高。入球小動脈收縮，GFR降低。腎髓質(zhì)充血腎內(nèi)血流重分布ATN病理改變病理生理學腎衰竭第54頁腎小管阻塞尿裸露基底膜管型阻塞上皮細胞頂端膜上刷狀緣缺失或變薄腎小管上皮細胞呈斑片狀脫落病理生理學腎衰竭第55頁原尿返漏間質(zhì)水腫血管腎小管阻塞加重腎血管缺血加重病理生理學腎衰竭第56頁acuterenalfailure

臨床表現(xiàn)-少尿型ARF-少尿期少尿或無尿，尿成份改變

少尿(oliguria)尿量<400mL/d

無尿(anuria)尿量<100mL/d

尿鈉增高尿鈉>40mmol/L

尿滲透壓降低尿滲透壓<400mOsm/L

尿相對密度降低尿相對密度<1.015

尿中出現(xiàn)管型、蛋白質(zhì)和各種細胞

epithelialcast

granularcast

RBCcast

WBCcast病理生理學腎衰竭第57頁acuterenalfailure

臨床表現(xiàn)-少尿型ARF-少尿期病理生理學腎衰竭第58頁水中毒腎排水降低內(nèi)生水增多輸液過量過快acuterenalfailure

臨床表現(xiàn)-少尿型ARF-少尿期水潴留(稀釋性低鈉血癥)全身浮腫肺水腫腦水腫心功效不全嚴格控制輸液量和速度病理生理學腎衰竭第59頁下肢水腫腎病面容acuterenalfailure

臨床表現(xiàn)-少尿型ARF-少尿期病理生理學腎衰竭第60頁氮質(zhì)血癥血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量顯著增高，稱為氮質(zhì)血癥(azotemia)。

GFR降低，非蛋白氮排出降低蛋白質(zhì)分解代謝增強，非蛋白氮產(chǎn)生增多acuterenalfailure

臨床表現(xiàn)-少尿型ARF-少尿期病理生理學腎衰竭第61頁acuterenalfailure

臨床表現(xiàn)-少尿型ARF-少尿期高鉀血癥

腎排鉀降低組織損傷和分解代謝增強，鉀釋放到細胞外

酸中毒，細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外低血鈉→原尿中鈉↓→遠曲小管K+-Na+交換↓輸入庫存血、攝取高鉀食物和藥品

首位死亡原因親密觀察血鉀和心電圖血液透析病理生理學腎衰竭第62頁acuterenalfailure

臨床表現(xiàn)-少尿型ARF-少尿期代謝性酸中毒腎小管分泌H+和NH3能力下降，碳酸氫鹽重吸收降低GFR降低，酸性代謝產(chǎn)物蓄積分解代謝增強，體內(nèi)固定酸產(chǎn)生增多病理生理學腎衰竭第63頁chronicrenalfailure

功效代謝改變-泌尿功效障礙

尿量改變

夜尿(nocturia)

多尿(polyuria)成人>mL/d

少尿晚期

尿滲透壓改變低滲尿相對密度<1.020

CRF早期腎濃縮功效障礙等滲尿相對密度1.008~1.012

CRF晚期腎濃縮稀釋功效均障礙

尿成份改變蛋白尿與腎小管上皮受損互為因果血尿、膿尿正常尿低滲尿等滲尿病理生理學腎衰竭第64頁氮質(zhì)血癥（azotemia）血中非蛋白氮含量顯著增高，>28.6mmol/L或40mg/dl，包含尿素、尿酸、肌酐等。

GFR降低，非蛋白氮排出降低蛋白質(zhì)分解代謝增強，非蛋白氮產(chǎn)生增多chronicrenalfailure

功效代謝改變-氮質(zhì)血癥病理生理學腎衰竭第65頁常見指標：血漿尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）

BUN濃度與GFR改變相關，但并非反應腎功效敏感指標。

GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范圍；

GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

與GFR呈反比函數(shù)關系chronicrenalfailure

功效代謝改變-氮質(zhì)血癥病理生理學腎衰竭第66頁內(nèi)生肌酐去除率=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血漿肌酐濃度內(nèi)生肌酐去除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)是較早反應腎小球濾過功效敏感指標。常見來反應腎小球濾過率；能反應腎臟功效，尤其是仍具功效腎單位數(shù)目。eg:

多數(shù)急性腎小球腎炎內(nèi)生肌酐去除率低于正常值80％，但血清尿素氮、肌酐仍在正常范圍。chronicrenalfailure

功效代謝改變-氮質(zhì)血癥病理生理學腎衰竭第67頁chronicrenalfailure

功效代謝改變-水、電解質(zhì)紊亂

水鈉代謝障礙水中毒低鈉血癥脫水鈉潴留

鈉代謝障礙：

腎保鈉功效↓→Na+排出↑↑→“失鹽性腎”腎保鈉功效↓+低鹽（禁鹽）→低鈉伴高血壓CRI病人+高鹽（補鈉）→高鈉→充血性心衰故對這類病人應控制鈉鹽攝入病理生理學腎衰竭第68頁chronicrenalfailure

功效代謝改變-水、電解質(zhì)紊亂

鉀代謝障礙早期：正常(多尿、代償)

、低鉀晚期：高鉀血癥病理生理學腎衰竭第69頁chronicrenalfailure

功效代謝改變-水、電解質(zhì)紊亂

鈣、磷代謝障礙高血磷血清磷>1.6mmol/LGFR降低，排磷降低

PTH溶骨活性，骨骼磷酸鹽釋放攝入