早期再灌注治療s段抬高型心肌梗死的臨床研究

早期再灌注治療s段抬高型心肌梗死的臨床研究

急性st段高度壞死（stemi）的發(fā)生主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化區(qū)域的破裂和急性血栓形成和管腔管腔的堵塞。因此，相關(guān)血管（ira）應(yīng)盡快開放，以恢復(fù)梗死區(qū)域并改善預(yù)后。1溶膠治療的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用1.1尿激酶纖溶酶原激活劑體內(nèi)纖溶系統(tǒng)通過纖溶作用和抗纖溶作用維持著一種平衡狀態(tài)。其中纖溶作用的實(shí)現(xiàn)與血液中兩種重要的纖溶酶原激活劑有關(guān),包括組織型纖溶酶原激活劑(tissueplasminogenactivator,t-PA)和尿激酶纖溶酶原激活劑(urokinase-typeplasminogenactivator,u-PA)。與u-PA相比,t-PA通過其特有的賴氨酸結(jié)合部位,特異性與纖維蛋白結(jié)合,發(fā)揮血栓溶解作用。溶栓療法就是應(yīng)用外源性纖溶酶原激活劑促使纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶,溶解血栓,從而開通閉塞的冠狀動(dòng)脈,恢復(fù)心肌血流灌注。1.2再灌注治療的時(shí)機(jī)溶栓是急性心肌梗死重要的治療手段,一些大型臨床試驗(yàn),如ASSETC選擇再灌注治療的時(shí)機(jī)非常重要很多患者自身方面的因素比如年齡、性別、心肌梗死的部位、癥狀持續(xù)時(shí)間等對(duì)PCI療效也有很大影響。Kumbhani等目前認(rèn)為,溶栓治療具有時(shí)間依賴性的原因2溶栓劑的選用及效果溶栓治療在急性心肌梗死治療中占有重要的地位。選擇合適的溶栓藥物對(duì)于溶栓治療至關(guān)重要,理想的溶栓劑應(yīng)具備:再灌注率高且可以迅速起效;出血的發(fā)生率低;再通血管再閉塞發(fā)生率低;沒有抗原性,可以重復(fù)使用。這就要求溶栓劑對(duì)纖維蛋白的特異性強(qiáng),而且不會(huì)被纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1)所抑制。2.1溶劑的發(fā)展溶栓藥物的發(fā)展大致分為4代。第一代溶栓劑2.2一般溶劑的循環(huán)醫(yī)學(xué)2.2.1尿激酶目前我國(guó)指南建議2.2.2阿替普酶的檢測(cè)常采取90min給藥法,首先15mg阿替普酶靜脈推注,然后50mg阿替普酶于30min內(nèi)靜脈滴注,最后35mg于60min內(nèi)靜脈滴注(總量不超過100mg)。GUSTO研究2.2.3氨基乙醇酶Armstrong等2.2.4瑞替普酶采用10U+10U分兩次靜脈注射,每次均緩慢靜脈推注,時(shí)間大于2min,兩次推注間隔30min。Panduranga等2.2.5隨機(jī)靜脈推注pb患者,隨機(jī)推注r-sakrt-pa我國(guó)急性心肌梗死再灌注治療協(xié)作組的一項(xiàng)研究將210例STEMI患者隨機(jī)分為r-Sak溶栓組(n=104)和rt-PA溶栓組(n=106),r-Sak組首先r-Sak3mg靜脈推注,之后12mg靜脈輸注30min,總量15mg3溶鉛治療的副作用和局限性盡管溶栓治療的有效性和安全性已經(jīng)被廣泛證實(shí),但其仍然存在不足之處。3.1出血在急性心肌梗死患者中較多,特別是顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.9%~1.0%3.2其他并發(fā)癥溶栓治療患者的心絞痛,再梗死,心源性休克以及心力衰竭等的發(fā)生率較高,Polic等3.3血管置換率低，堵塞率高我國(guó)指南指出溶栓治療90min血管開通率為50%~75%3.4一些患者不適合溶溶比如患者患有難以控制的高血壓、近期曾有腦血管病或者存在出血傾向等,都不適合溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證較窄。3.5溶栓后達(dá)到timi3級(jí)的血流溶栓劑不能解決血管原有的粥樣斑塊所造成的固定狹窄,所以溶栓以后達(dá)到TIMI3級(jí)血流的比例較低,從而不得不采用補(bǔ)救性或者延遲性PCI。4常用溶栓治療的效果我國(guó)2010年制定的急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南指出,不論患者的性別、是否有糖尿病、高血壓及心肌梗死病史以及使用溶栓劑的種類,溶栓病人獲益主要取決于開始治療的時(shí)間及所達(dá)到的血流分級(jí)水平近年來,不管是溶栓治療還是介入治療都取得了很大的進(jìn)步,溶栓劑正向著理想溶栓劑的方向發(fā)展,溶栓效率得到了提高,不良反應(yīng)進(jìn)一步減少。自從介入治療開展以來,由于其治療的有效性和可靠性,禁忌證和并發(fā)癥少,在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。介入治療再通率高,復(fù)發(fā)缺血事件少,并發(fā)癥少,術(shù)后心功能恢復(fù)好,但是也存在技術(shù)及設(shè)備要求高,且會(huì)造成開始治療時(shí)間的延誤等問題。選擇什么樣的再灌注方式要考慮患者的病情,醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療條件等。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急性心肌梗死治療指南指出,在急性心肌梗死發(fā)病2h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療,PCI相關(guān)的延遲時(shí)間在2h以上考慮溶栓治療2013年美國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死治療指南指出,對(duì)于某些有高危征象的病人(如有充血性心力衰竭,休克等),出血可能性大的病人以及癥狀發(fā)作4h以上的病人行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI效果亦優(yōu)于直接溶栓治療。溶栓治療適用于癥狀發(fā)生時(shí)間短及出血風(fēng)險(xiǎn)低的病人5溶劑治療的未來規(guī)劃5.1完善急性心臟病治療體系，在醫(yī)院前溶解窒息急性心肌梗死的早期診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及心電圖,只要癥狀符合或可疑,即可診斷5.2溶栓劑的理想使用目前我國(guó)臨床使用的溶栓劑仍以rt-PA為主,其血栓開通率相對(duì)于直接PCI來講仍然較低,而半衰期短、起效迅速、高效、安全、低毒、用藥方便、成本低廉的理想溶栓劑一直是