壓瘡預防及護理專題知識

業(yè)務查房目標

業(yè)務查房地點及參加人員目標：學習壓瘡定義、原因、預防及護理查房地點：參加人員：

壓瘡預防及護理專題知識第1頁這是怎么了？鄧，76歲，因腦梗塞長久臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，內(nèi)有15x10cmⅢ度壓瘡，全身散在水泡壓瘡預防及護理專題知識第2頁壓瘡定義原因好發(fā)部位預防分期及護理——學習內(nèi)容及要求壓瘡預防及護理專題知識第3頁一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長久受壓，血液循環(huán)障礙，連續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致軟組織潰爛和壞死。壓瘡預防及護理專題知識第4頁10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa二、壓瘡發(fā)生的原因壓瘡預防及護理專題知識第5頁局部組織長久受壓血液循環(huán)障礙連續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死壓瘡預防及護理專題知識第6頁壓力（kPa/mmHg）連續(xù)時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微改變

壓力＋連續(xù)時間－－－－壓瘡壓瘡預防及護理專題知識第7頁壓瘡發(fā)生原因外源性原因內(nèi)源性原因壓瘡預防及護理專題知識第8頁壓瘡發(fā)生外源性原因1.力學因素壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激壓瘡預防及護理專題知識第9頁單位面積越大,引發(fā)組織壞死所需時間越短1、力學原因

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力局部組織受到連續(xù)垂直壓力,當壓力超出局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因壓瘡預防及護理專題知識第10頁

1、力學原因（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則輕易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力壓瘡預防及護理專題知識第11頁垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學原因（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。壓瘡預防及護理專題知識第12頁

2、皮膚受潮濕刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學刺激壓瘡預防及護理專題知識第13頁壓瘡發(fā)生內(nèi)源性原因營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年紀體重體溫精神心理原因壓瘡預防及護理專題知識第14頁1、全身營養(yǎng)障礙

營養(yǎng)不良是造成壓瘡發(fā)生內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪降低，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護，輕易引發(fā)血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因壓瘡預防及護理專題知識第15頁精神心理原因

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引發(fā)淋巴管阻塞，造成無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷壓瘡預防及護理專題知識第16頁三、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位相關壓瘡預防及護理專題知識第17頁四、壓瘡的預防護理辦法護理目標評定易感人群評定壓瘡危險原因評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家眷取得預防壓瘡知識和辦法壓瘡預防及護理專題知識第18頁壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險原因壓瘡預防及護理專題知識第19頁

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不妥、松緊不適操作不妥壓瘡預防及護理專題知識第20頁1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)燒病人10.使用鎮(zhèn)靜劑病人

易患人群的評估壓瘡預防及護理專題知識第21頁BradenScale表：評分小于16分者有發(fā)生壓瘡危險，評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡，危險因素的評估項目4321感知功效正常輕度受限非常受限完全受限潮濕情況正常有時潮濕經(jīng)常潮濕大、小便失禁活動能力正常需要幫助依靠輪椅臥床不起體位變換能力可自主活動、翻身經(jīng)常有輕微活動偶而有輕微活動完全受限營養(yǎng)情況良好尚可較差很差摩擦力和剪切力無問題有潛在問題存在問題壓瘡預防及護理專題知識第22頁危險原因評定

評分少于等于16分者輕易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡危險性越高。

壓瘡預防及護理專題知識第23頁壓瘡的預防措施要求做到防止局部組織長久受壓防止局部刺激促進局部血液循環(huán)改進機體營養(yǎng)，主動治療原發(fā)病健康教育六勤壓瘡預防及護理專題知識第24頁六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換壓瘡預防及護理專題知識第25頁1.定期變換體位－－解除壓迫2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定2-3h翻身一次.必要時適當縮短翻身時間。四壓瘡預防——（一）防止局部組織長久受壓壓瘡預防及護理專題知識第26頁四壓瘡預防——

（二）防止局部刺激床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時，應及時糾正和預防身體下滑

便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應抬起病人身體，防止拖拉壓瘡預防及護理專題知識第27頁四壓瘡預防——

（三）促進局部血液循環(huán)1.每日進行全范圍關節(jié)活動（ROM)2.經(jīng)常檢驗、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩壓瘡早期--連續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩壓瘡預防及護理專題知識第28頁四壓瘡預防——

（四）改進機體營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)危險原因壓瘡預防及護理專題知識第29頁四壓瘡預防——

（五）健康教育壓瘡預防及護理專題知識第30頁五、壓瘡的分期及護理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期壓瘡預防及護理專題知識第31頁一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。除去病因，加強預防1.做好六勤，加強營養(yǎng)2.用康惠爾減壓貼治療標準：表皮壓瘡預防及護理專題知識第32頁二期炎性浸潤期護理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

保護皮膚，防止感染1.加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.用康惠爾泡沫敷料治療皮下壓瘡預防及護理專題知識第33頁三期淺表潰瘍期護理臨床表現(xiàn)水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應盡可能保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采取雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、康惠爾泡沫敷料治療。肌肉壓瘡預防及護理專題知識第34頁護理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰