胸科手術的麻醉課件

胸科手術的麻醉易明胸科手術的麻醉易明1胸科手術包括：肺、縱隔、食道的手術。麻醉方法：氣管內全麻。特殊點：①對呼吸心臟大血管功能的影響，及胸腔內縱隔豐富的神經(jīng)反射影響，可危及病人生命。②原來胸腔的急性病變：肺損傷、氣胸、COPD及R.P.D、支氣管擴張、肺癌。

胸科手術包括：肺、縱隔、食道的手術。麻醉方法：氣2第一節(jié)開胸對機體生理病理的影響一、開胸后呼吸生理改變1.開胸側肺萎陷2.縱隔移位及擺動3.反常呼吸與擺動氣4.肺泡通氣與血流灌注比率異常第一節(jié)開胸對機體生理病理的影響一、開胸后呼吸生理改變3胸科手術的麻醉課件4胸科手術的麻醉課件5二、開胸后對循環(huán)影響1.靜脈回心血量減少

2.心功能與心律失常二、開胸后對循環(huán)影響1.靜脈回心血量減少6三、體位對呼吸的影響1.側臥位使FRC減少約0.8升，全身麻醉使之進一步減少0.4升，但兩側肺的通氣及灌注不變。2.呼吸功能主要依賴于下側肺及恰當?shù)耐夥椒?。三、體位對呼吸的影響1.側臥位使FRC減少約7胸科手術的麻醉課件8第二節(jié)術前估計與準備一、臨床估計1.臨床癥狀（1）呼吸困難程度（2）咳嗽（3）咯血（4）吞咽困難（5）感染第二節(jié)術前估計與準備一、臨床估計92.體檢：年齡、體重（過度肥胖）、老年與衰弱、營養(yǎng)不良等，氣管偏移或壓迫，心肌缺血與心臟擴大等體征。CT，核磁共振應用普遍。3.肺功能檢查：包括潮氣量(VT)、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)和肺活量(VC)。2.體檢：年齡、體重（過度肥胖）、老年與衰弱、營養(yǎng)不良等，氣10呼吸系疾病肺功能測定指標阻塞性疾病限制性疾病肺總量（TLC）無改變或增加降低FRC增加減低RV增加降低VC無改變或減少降低FEV1.0降低無改變或降低FEV1.0/FVC降低無改變或增加肺CO彌散功能（DLCO）無改變或降低降低呼吸系疾病肺功能測定指標阻塞性疾病限制性疾病肺總量（T11肺功能測定與手術危險性評估表項目肺功能測定手術危險性大的指標總肺功能動脈血氣高碳酸血癥FEV1.0<0.85肺量計FEV1.0<2LMBC<50%預計值單側肺功能肺容量RV/TLC>50%左右分側肺功能預計術后FEV1.0<0.85或大于70%的血流流向患側肺功能測定與手術危險性評估表項目肺功能測定手術危險性大的指標12

4.肺血管與右心室功能慢性肺疾病者，肺血管也發(fā)生病變，表現(xiàn)為肺血管阻力（PVR）增高，右心室肥大與擴張。這類患者麻醉期及術后低氧血癥或呼吸衰竭發(fā)生率增高。4.肺血管與右心室功能13二、術前準備1.中止吸煙2.治療肺部感染3.控制氣管與支氣管痙攣4.胸部物理治療與體位引流5.呼吸訓練6.糾正營養(yǎng)不良及電解質失衡二、術前準備1.中止吸煙14第三節(jié)胸腔手術的麻醉胸科手術麻醉的基本要求(1).消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸(2).避免肺內物質的擴散(3).保持PaO2和PaCO2于基本正常水平(4).減輕循環(huán)障礙(5).保持體熱第三節(jié)胸腔手術的麻醉胸科手術麻醉的基本要求152.麻醉選擇3.麻醉期呼吸、循環(huán)的管理①確保氣道暢通②避免麻醉期支氣管痙攣及氣道阻力增加③維持適當?shù)穆樽砩疃娶芫S持良好的通氣狀態(tài)。⑤手術操作刺激引起心律失常，血壓降低2.麻醉選擇16第四節(jié)單側肺通氣 概念:胸部手術開胸側肺的萎陷或經(jīng)單側支氣管插管進行肺通氣,稱為單側肺通氣或單側肺麻醉.第四節(jié)單側肺通氣 概念:胸部手術開胸側肺的萎陷或經(jīng)單側17一.單側肺通氣對肺通氣和血流灌注的影響單肺通氣對PaO2的影響。單側肺通氣的不良影響是低氧血癥。因為單側肺通氣較兩側肺通氣量減少22%，血氧飽和度下降1.2%~3.6%。低氧發(fā)生機制主要如下：（1）通氣側肺VA/Q比值異常（<0.8)一.單側肺通氣對肺通氣和血流灌注的影響18(2).非通氣側或開胸側肺泡通氣少或無通氣而萎陷.此后流經(jīng)無通氣肺的血液未氧合進入循環(huán),造成靜脈血摻雜,肺內分流(Qs/Qt)增加.后來因肺泡低氧產(chǎn)生低氧性肺血管收縮(HPV),使非通氣側血流減少轉向通氣側而使靜脈血摻雜緩解.并保持通氣與血流比例尚可正常.但是HPV因全麻藥、氨茶堿、異丙腎上腺素及肺血管擴張藥均有抑制HPV,使HPV反應時間延長甚至歷時1小時以上,而使肺內分流增加伴低氧.(2).非通氣側或開胸側肺泡通氣少或無通氣19二.單側肺通氣臨床應用方法(一)適應證1.絕對適應證(1)防止病側肺內容物進入健側肺:①支氣管擴張癥,痰液量每天超過50ml.②肺膿瘍,膿液量超過50ml.③大咯血.二.單側肺通氣臨床應用方法(一)適應證20(2)控制通氣:①支氣管胸膜瘺,食管瘺.②單側肺大泡或巨大肺囊腫.③單側支氣管肺灌洗.④肺泡蛋白沉積癥等2.相對適應證胸主動脈瘤,全肺切除,食管癌切除,肺切除等.(2)控制通氣:21(二)單肺通氣應用方法1.支氣管堵塞法2.單腔支氣管導管3.雙腔支氣管導管常應用的雙腔管有Carlen雙腔管,white及Robertshaw雙腔導管.①Carlen雙腔導管插入左側支氣管,適用于右側肺切除手術.White雙腔導管(改進的Carlen導管)管端插入右側支氣管適用于左肺切除術.

(二)單肺通氣應用方法22②Robertshaw雙腔導管具有管腔大，無小舌鉤,插管容易,清除氣管內分泌物亦較容易等優(yōu)點,但固定適當位置的缺點.Robertshaw導管有左側與右側導管之分.插管操作應注意確定準確位置,以免意外,有時雙腔管確難于到達準確位置,應考慮退至總氣管內或改用普通氣管導管為宜.支氣管纖維鏡可判斷雙腔管位置是否準確,安全性增加.②Robertshaw雙腔導管具有管腔大，23(三)預防低氧血癥及肺內分流增加1.開胸手術的上側肺萎陷通氣不足,初期HPV未能有效地減少其血流量,因而低氧血癥發(fā)生率頗高,通常維持90%的血氧飽和度(SaO2)可短時間耐受,需要時應增加吸入氧濃度來增加SaO2.然而某些情況下,吸入O2增加60%以上亦不能有效地增加SaO2,反而影響肺低氧性血管收縮(HPV)反應.(三)預防低氧血癥及肺內分流增加242.對萎陷肺應用低壓PEEP0.3~0.5kPa(3~5cmH2O)或用高頻通氣法(HfPV),以增加非通氣側肺地功能性殘氣量及增加動脈血氧合.亦可采用間斷性充氣法,例如:30分鐘左右不影響手術操作情況下膨脹一次,預防肺長時間地萎縮.

2.對萎陷