膽道系統(tǒng)課件

膽道系統(tǒng)疾病第1頁(yè)課程目標(biāo)畫出膽道系統(tǒng)解剖圖論述膽道系統(tǒng)生理功能說(shuō)出膽道系統(tǒng)疾病診斷辦法辨別常見膽道系統(tǒng)疾病臨床體現(xiàn)討論常見膽道系統(tǒng)疾病治療、護(hù)理重點(diǎn)2第2頁(yè)解剖生理概要肝肝總管膽囊管十二指腸膽總管胰腺空腸膽囊胃3第3頁(yè)4第4頁(yè)膽道畸形5第5頁(yè)膽道畸形6第6頁(yè)膽囊三角7第7頁(yè)輸送調(diào)整儲(chǔ)存膽道系統(tǒng)生理功能123攜帶肝代謝產(chǎn)物乳化、水解脂肪中和胃酸，刺激腸蠕動(dòng)膽汁作用4抑制腸道致病菌生長(zhǎng)繁殖8第8頁(yè)常見診斷辦法B超CTMRCPERCPPTCX線9第9頁(yè)10第10頁(yè)11第11頁(yè)12第12頁(yè)逆行性胰膽管造影觀測(cè)活檢膽汁/胰液檢查引流取石胰腺炎膽道感染出血、穿孔ERCP作用外科并發(fā)癥13第13頁(yè)膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石急性梗阻性化膿性膽管炎常見膽道系統(tǒng)疾病14第14頁(yè)膽囊結(jié)石多以膽固醇結(jié)石為主，與膽汁中脂質(zhì)代謝異常有關(guān)，女性多見。有癥狀性膽囊結(jié)石膽絞痛無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石體檢發(fā)覺15第15頁(yè)治療有癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石無(wú)嚴(yán)重膽囊萎縮性病變需要施行膽囊切除膽囊息肉樣病變病人全身情況良好首選：膽囊切除（OC/LC）16第16頁(yè)LC術(shù)后并發(fā)癥出血感染膽漏切口疝腸粘連17第17頁(yè)情景模擬置管指征：急性膽囊炎、術(shù)中膽囊破裂、腹腔粘連較多、膽囊管殘端距鈦夾太短。腹腔鏡手術(shù)需向腹腔注入CO2，氣體聚集在隔下形成碳酸刺激膈肌及創(chuàng)面。外科吸取熱1、為何同是LC，我有管子，而旁邊那個(gè)病人沒有？2、為何手術(shù)后我還是感覺跟術(shù)前同樣腰背酸脹不適？3、我今天體溫38℃，是不是發(fā)炎了？（術(shù)后第一天）18第18頁(yè)出院手續(xù)辦理低脂飲食休息與活動(dòng)康復(fù)觀察出院帶藥隨訪LC出院宣傳教育19第19頁(yè)肝外膽管結(jié)石我國(guó)和東南亞各國(guó)多見。繼發(fā)性性膽總管結(jié)石結(jié)石由膽囊排出墜入膽總管原發(fā)性性膽總管結(jié)石多為膽色素混合結(jié)石二者臨床體現(xiàn)相同20第20頁(yè)臨床體現(xiàn)夏柯三聯(lián)征腹痛黃疸寒戰(zhàn)高熱

間歇性黃疸膽管炎為常見癥狀。21第21頁(yè)治療解除膽道梗阻取凈結(jié)石通暢引流膽道，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)合理應(yīng)用抗生素首選手術(shù)治療22第22頁(yè)常見手術(shù)方式ERCP+ESTLCBDEOC+CBDE膽腸吻合術(shù)膽總管下端嚴(yán)重狹窄或梗阻，無(wú)法用手術(shù)辦法在局部解除梗阻者23第23頁(yè)T管作用引流膽汁、減壓支撐膽道引流殘余結(jié)石T管造影膽道鏡取石24第24頁(yè)T管觀測(cè)色黃綠色清亮無(wú)沉渣有一定粘性量術(shù)后24h內(nèi)300-500ml進(jìn)食后600-700ml200ml25第25頁(yè)異常引流液色混濁——膽道感染有渣屑——膽道內(nèi)有泥沙樣結(jié)石淺淡——肝功能差量少——排除肝功能衰竭多——膽管下端梗阻無(wú)——T管脫出或折疊或阻塞26第26頁(yè)拔管指征1234黃疸減退，無(wú)腹痛發(fā)熱癥狀，T管引流液色質(zhì)正常，量減少夾管后無(wú)腹痛發(fā)熱黃疸加重體現(xiàn)T管造影無(wú)殘余結(jié)石或膽道狹窄放置4周以上后試行拔管，膽道損傷T管放置時(shí)間延長(zhǎng)，一般3-6個(gè)月27第27頁(yè)T管拔管前后護(hù)理術(shù)后2-4周行T管造影，如膽道通暢則夾管，6周后門診拔管術(shù)后1-2周開始間歇夾管，6周左右門診造影，如膽道通暢則拔管造影后需開放T管引流24小時(shí)以上如造影發(fā)現(xiàn)膽道有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再行膽道鏡取石拔管后1周內(nèi)需注意有無(wú)膽漏，患者有無(wú)黃疸、腹痛、腹膜炎等癥狀年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、DM、使用激素的患者需延長(zhǎng)拔管時(shí)間28第28頁(yè)情景模擬患者王某，男，54歲，OC+CBDE術(shù)后3天，起床活動(dòng)時(shí)不慎將T管拔出，家屬匆忙求援。思考1：T管滑出如何處理？思考2：膽漏如何處理？29第29頁(yè)術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)？·用無(wú)菌紗布保護(hù)引流口·通知醫(yī)生·立即準(zhǔn)備手術(shù)放置T管·用無(wú)菌紗布保護(hù)引流口·評(píng)定腹部體征·通知醫(yī)生，并為醫(yī)生準(zhǔn)備好小號(hào)導(dǎo)尿管（常用為粉紅色橡膠導(dǎo)尿管）和換藥用物是否醫(yī)生謹(jǐn)慎地將小號(hào)導(dǎo)尿管插入原先T管放置處并觀測(cè)有沒有膽漏體現(xiàn)，能夠再通過B超檢查確定有否膽汁外漏·觀測(cè)腹部體征，有沒有膽漏體現(xiàn)·監(jiān)測(cè)生命體征·妥善固定T管·分析拔管原因并采取防備措施·填寫意外事件報(bào)表若符合下列條件中任何一條：·在術(shù)后1周以上·通過T管夾管，患者沒有腹脹，發(fā)熱，大便顏色正?！?/p>

已通過T管造影，證明膽總管通暢·用無(wú)菌紗布保護(hù)引流口·通知醫(yī)生T管意外滑脫或患者自行拔除T管30第30頁(yè)膽漏處理評(píng)定VS、腹部體征通知主管醫(yī)生引流液TBIL，DBIL檢查BUS檢查保持有效引流必要時(shí)禁食，營(yíng)養(yǎng)支持抗生素及生長(zhǎng)抑素類藥品使用必要時(shí)手術(shù)治療31第31頁(yè)肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等有關(guān)，左葉多于右葉，常合并肝外膽管結(jié)石。癥狀不顯著，僅有肝區(qū)疼痛、輕微肝區(qū)脹痛，一般無(wú)黃疸。手術(shù)治療膽腸內(nèi)引流膽總管切開取石+膽道鏡取石肝葉肝段切除術(shù)32第32頁(yè)病情兇險(xiǎn)，病死率極高，達(dá)40.5%。急性梗阻性化膿性膽管炎膽管、壺腹部腫瘤膽總管結(jié)石膽道蛔蟲膽管梗阻化膿性感染AOSC膽管狹窄33第33頁(yè)臨床體現(xiàn)腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸休克神志改變雷諾五聯(lián)癥34第34頁(yè)典型五聯(lián)癥體現(xiàn)+試驗(yàn)室、影像學(xué)體現(xiàn)T>39WBC↑P>120BP↓診斷35第35頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)緊急手術(shù)邊抗休克邊手術(shù)手術(shù)以挽救生命為主，力求簡(jiǎn)單有效36第36頁(yè)情景模擬患者，女，62歲，已婚,杭州人,育有一子,體健,文盲,市級(jí)醫(yī)保,無(wú)宗教信奉。因“反復(fù)右上腹痛23年，加重伴黃疸3天”于2023年2月2日急診擬“肝內(nèi)外膽管結(jié)石，阻塞性黃疸”收住入院。37第37頁(yè)情景模擬主訴、神志、血壓、腹部體征、試驗(yàn)室檢查1、1400患者T39.5，P126次/分，還需搜集哪些資料？38第38頁(yè)情景模擬2、患者主訴腹脹不適，神志清，BP80/50mmHg，皮膚鞏膜黃染，腹肌擔(dān)心，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音0-1次/分，WBC18.6*109/L，NE98%，ALT103U/L，AST86U/L。考慮初步診斷是什么？AOSC39第39頁(yè)情景模擬報(bào)告患者全面資料，提醒醫(yī)生，如不聽取，報(bào)告上級(jí)醫(yī)生。3、主管醫(yī)生囑消炎痛栓1/2#塞肛，如何處理？4