掌指骨骨折治療的研究進(jìn)展

掌指骨骨折治療的研究進(jìn)展

0治療方法的選擇手掌骨折是臨床上常見(jiàn)的手外傷，其治療方法也多種多樣，醫(yī)生也有不同的傾向。主要治療方法有以下幾種方法：內(nèi)固定微型板、內(nèi)固定骨髓克針內(nèi)固定術(shù)和保存修復(fù)，以及牽引石膏外固定術(shù)。若處理方法不當(dāng),患者掌指骨骨折后往往出現(xiàn)小關(guān)節(jié)僵硬、骨間肌萎縮、肌腱粘連、針道感染等并發(fā)癥,或由于固定不牢固骨折出現(xiàn)不愈合或延期愈合1數(shù)據(jù)和方法1.1患者選擇治療原則2010年6月至2011年3月在我科治療的掌指骨骨折患者60例共95個(gè)部位,男45例72個(gè)部位,女15例23個(gè)部位;年齡18~46歲(平均33.7歲)。開(kāi)放性骨折17例30處,閉合性骨折43例65處。合并肌腱、神經(jīng)損傷患者22例。骨折部位:掌指骨頸骨折15處,掌指骨干骨折57處,基底部骨折23處。根據(jù)患者意愿分別平均進(jìn)入微型鋼板內(nèi)固定組、穿髓克氏針內(nèi)固定組和牽引位石膏托外固定組(開(kāi)放骨折不進(jìn)入該組)。各組患者在骨折類型、骨折部位、傷情及損傷原因方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成,采用手法復(fù)位牽引位石膏托固定的患者在急診由同組醫(yī)師完成,患者定期攝片并調(diào)整牽引位石膏托。1.2鋼板內(nèi)固定組手術(shù)患者采用臂叢麻醉或局部麻醉手術(shù)方式,氣囊止血帶或皮片止血下手術(shù)。閉合性掌骨骨折取背側(cè)正中切口,指骨骨折取側(cè)方切口避開(kāi)血管神經(jīng)束;開(kāi)放性骨折先徹底清創(chuàng),并根據(jù)創(chuàng)口情況設(shè)計(jì)延長(zhǎng)切口暴露骨折端,清除局部血凝塊、嵌入骨折部位的軟組織及病變組織,少量剝離骨膜,保留具有血運(yùn)的骨折碎片。直視下復(fù)位骨折端,一般將鋼板置于掌指骨側(cè)方、背外側(cè)及背內(nèi)側(cè);對(duì)掌指骨干骨折使用直形加壓鋼板,掌指骨基底部或頭部骨折根據(jù)骨折情況使用L形或T形鋼板提前預(yù)彎后內(nèi)固定,小關(guān)節(jié)內(nèi)固定有限切開(kāi)關(guān)節(jié)囊直視下對(duì)合骨折部位從關(guān)節(jié)外進(jìn)釘行螺釘內(nèi)固定。穿髓克氏針內(nèi)固定組復(fù)位同前組,采用倒打克氏針固定法或遠(yuǎn)端進(jìn)針固定法,固定節(jié)段以單節(jié)段掌指骨固定為標(biāo)準(zhǔn),避免多關(guān)節(jié)固定損傷臨近關(guān)節(jié)功能。采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的2組有骨缺損的在內(nèi)固定穩(wěn)定后,取髂骨松質(zhì)骨顆粒游離植骨,皮膚缺損明顯者,適當(dāng)分離皮下筋膜層設(shè)置筋膜瓣,確保骨、肌腱及內(nèi)固定物無(wú)外露。1.3術(shù)后處理和隨訪2組術(shù)后應(yīng)用抗生素治療7d。采用微型鋼板內(nèi)固定組術(shù)后3d建議患者適當(dāng)功能訓(xùn)練;克氏針固定組采用石膏托外固定保護(hù),術(shù)后1周、3~4周復(fù)查X線片,骨折臨床愈合后拔出克氏針后建議行小關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練;采用保守治療手法復(fù)位牽引位石膏托固定組患者術(shù)后3d、1周、2周分別攝片并適當(dāng)調(diào)整牽引位石膏托,其后每2周復(fù)查X線片,骨折臨床愈合后拆除牽引位石膏托后行適當(dāng)功能訓(xùn)練。1.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用TAFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估小關(guān)節(jié)功能1.5統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析,定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差2結(jié)果2.1髓克氏針和牽引位石膏托固定組患者治療前后療效分析微型鋼板固定組20例33個(gè)部位,優(yōu)27處,良3處,差3處,優(yōu)良率為90.9%;穿髓克氏針固定組20例35個(gè)部位,優(yōu)16處,良9處,差10處,優(yōu)良率71.4%;牽引位石膏托固定組20例27個(gè)部位,優(yōu)7處,良8處,差12處,優(yōu)良率55.6%。3組的TAFS關(guān)節(jié)優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),微型鋼板固定組具有明顯的優(yōu)勢(shì)。2.2骨折愈合時(shí)間患者定期門診復(fù)診攝X線片,以X線顯示骨折處有連續(xù)性骨痂骨折線模糊作為臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)入該研究所有患者均最終達(dá)到骨折愈合。微型鋼板組骨折愈合時(shí)間為(4.2±1.5)周,穿髓克氏針固定組為(7.5±1.1)周,牽引位石膏托固定組為(8.0±1.6)周。在骨折愈合時(shí)間上,穿髓克氏針組和牽引位石膏托固定組無(wú)明顯差異,但均長(zhǎng)于微型鋼板組(P<0.05)。2.3手術(shù)組和克氏針感染情況在切開(kāi)復(fù)位的17例開(kāi)放性骨折患者共30個(gè)部位,隨機(jī)進(jìn)入微型鋼板組(10例17個(gè)部位)和穿髓克氏針固定組(7例13個(gè)部位)。微型鋼板組術(shù)后無(wú)感染,感染率為0.0%;穿髓克氏針固定組1例2枚克氏針針道出現(xiàn)感染局部紅腫疼痛滲液,感染率為15.4%,給予換藥、口服抗生素、骨折臨床愈合后拔出克氏針后癥狀消失。2組相比有顯著性差異(P<0.05),說(shuō)明微型鋼板組較穿髓克氏針固定組術(shù)后感染率低。3討論3.1治療方式對(duì)后期手的影響掌指骨骨折在手外傷中常見(jiàn),由于手的功能重要性,其處理的復(fù)雜性和要求明顯高于其他長(zhǎng)管狀骨,選擇正確的治療方式直接決定著后期手的功能恢復(fù)。顧玉東掌指骨骨折手術(shù)治療可以有效固定獲得初始穩(wěn)定,有利于手部外形和功能的恢復(fù)。采用穿髓克氏針固定,可以獲得較好的初始固定,但往往需要予以石膏托外固定保護(hù)來(lái)達(dá)到固定所需的穩(wěn)定性,即便如此其穩(wěn)定性也不及微型鋼板的抗彎、抗旋轉(zhuǎn)及抗壓力,且不利于患者早期手部功能訓(xùn)練3.2生物力學(xué)性能微型鋼板在掌指骨骨折固定中具有生物力學(xué)性能上的優(yōu)勢(shì)。軸向穩(wěn)定性是臨床內(nèi)固定要達(dá)到的首要目的,其次是具有承受縱向負(fù)載能力和抗扭曲力,實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察都可以得出其在生物力學(xué)方面性能的優(yōu)勢(shì)。良好的內(nèi)固定的生物力學(xué)性能,使得局部成骨環(huán)境較好,有利于骨折愈合。而穿髓克氏針由于其應(yīng)力遮蔽效應(yīng),在骨折部位尤其是涉及關(guān)節(jié)部位的應(yīng)力遮蔽更容易引起骨質(zhì)疏松,不利于骨折愈合的發(fā)生3.3掌指骨骨折克氏針治療的聯(lián)合應(yīng)用功能康復(fù)應(yīng)貫徹于整個(gè)治療過(guò)程之中,穿髓克氏針由于穩(wěn)定性差,需石膏外固定,而牽引位石膏需在骨折愈合后患者方能行功能訓(xùn)練,這些都不能早期開(kāi)展手部小關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練,故后期的TAFS關(guān)節(jié)功能不佳。穿髓克氏針易傷及臨近小關(guān)節(jié),術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性小關(guān)節(jié)炎易有小關(guān)節(jié)腫脹、酸痛等不適。由于穿髓克氏針針道的存在,遺留了外緣性感染的機(jī)會(huì)。本組研究中有1例患者出現(xiàn)克氏針針道處紅腫、疼痛、滲液,給予患者口服抗生素、換藥處理,后期待骨折初步愈合后拔出