臨床思維方法的體會(huì)資料

02九月20231臨床思維方法的體會(huì)老年病科張雪坤

02九月20232本次交流的目的－－拋磚引玉

舉實(shí)例：親身經(jīng)歷的病例談體會(huì)：不一定系統(tǒng)，但力求實(shí)用02九月20233住院醫(yī)師16年（實(shí)踐中鍛煉思維）一晚7個(gè)住院志口對(duì)口人工呼吸（家屬的記憶）給逝者穿衣服（怎么學(xué)會(huì)的）太平間做心電圖門(mén)診時(shí)給家屬打電話做護(hù)士工作：測(cè)血壓、下尿管、擠壓灌腸（糞便梗阻）120霧夜出診（與家屬隨時(shí)電話聯(lián)系）我的老師給死尸做腰穿對(duì)我的教育02九月20234引經(jīng)典說(shuō)感受--------天下難事必做于易。天下大事必做于細(xì)。－－－臨機(jī)決斷的能力常常是從一點(diǎn)一滴中練就的02九月20235武器是戰(zhàn)爭(zhēng)的重要因素,

但不是決定因素。

決定因素是人,不是物！

——

毛澤東

02九月20236臨床診斷思維的一般過(guò)程可分為三個(gè)階段，即：

1、臨床資料收集過(guò)程；

2、通過(guò)分析資料作出診斷的過(guò)程；

3、通過(guò)觀察病情的發(fā)展及治療對(duì)診斷的檢驗(yàn)和修正過(guò)程

02九月20237臨床診斷思維的特點(diǎn)對(duì)象的復(fù)雜性時(shí)間的緊迫性資料的不完整性02九月20238對(duì)象的復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象是一個(gè)個(gè)具體的人認(rèn)識(shí)對(duì)象是有思維、有行為的人因此,臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過(guò)程中,既要充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性,又要排除病人的臨床思維對(duì)診斷的干擾,使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn),主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷.

02九月20239對(duì)象的復(fù)雜性為打官司而住院（常能查出疾病）為引起子女重視而住院（但醫(yī)生不能不重視，腹痛與轉(zhuǎn)移瘤患者）文化水平不同，對(duì)診療的認(rèn)識(shí)不同：村干部的糖尿病/肺（費(fèi)）心病/對(duì)操作危險(xiǎn)程度的認(rèn)知不同（去美國(guó)的方式）/對(duì)醫(yī)生抱有希望的不同（火車(chē)司機(jī)）02九月202310時(shí)間的緊迫性時(shí)間就是生命，尤其是重危急診,必需在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷,及時(shí)治療,否則,將危及病人生命.對(duì)于急診病人來(lái)說(shuō),由于時(shí)間刻不容緩,不允許醫(yī)生慢條斯理地詢(xún)問(wèn)病史,從容不迫地查體,按部就班地進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查.

要達(dá)到以上要求,除了要求要有廣博的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外,還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵體征的能力.02九月202311時(shí)間的緊迫性喘憋（病史/體格檢查/心電圖/胸片/心臟彩超/血?dú)夥治?藥物治療等怎樣排序？）消化道大出血（病史/體格檢查/B超/胃鏡/藥物治療/輸血等怎樣排序？）一急診病人住院，家屬高喊：輸液輸液輸液……02九月202312資料的不完整性臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛,項(xiàng)目繁多,在調(diào)查時(shí)又往往會(huì)遇到各樣的限制和困難。雖然疾病是一個(gè)有特點(diǎn)的自然歷程,但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn),因?yàn)?等到這一歷程完全表現(xiàn)時(shí),患者或許已瀕臨死亡,正是由于臨床診斷的時(shí)間上的緊迫性,因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。因此,如何用不充分的臨床資料,作出正確的診斷,也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。

02九月202313資料的不完整性案例85歲老年女性，凌晨便血，自訴為黑紅色。胃鏡無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肺栓塞（抗凝與CTPA）02九月202314正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平診斷與治療

“地毯式轟炸”與“外科手術(shù)式打擊”咳喘患者，某醫(yī)生給三種中成藥一起上，病情好轉(zhuǎn)，家屬要求繼續(xù)服藥?kù)柟獭?2九月202315正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平戰(zhàn)士和武器

“撒大網(wǎng)檢查”與“撒小網(wǎng)檢查”－－閉眼掃射與面對(duì)復(fù)雜敵情初步合理判斷后進(jìn)行點(diǎn)射。（血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治龅募辈椋?2九月202316新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，約60

70％病例靠它得出正確診斷正確診治主要依賴(lài)于認(rèn)真進(jìn)行臨床思維02九月202317

不要把目光過(guò)多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。

鄧家棟

鄧家棟（1906-2004）：血液科專(zhuān)家，前中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)02九月202318

某暴發(fā)戶(hù)要求包CT一天多次有患者要求做全身CT02九月202319正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提高臨床醫(yī)學(xué)水平“常規(guī)武器”和“尖端武器”甲狀腺B超與CT/MRI？

在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。推薦1-8：不建議將CT/MRI作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。

--甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南02九月202320舉“案”說(shuō)“法”02九月202321勿先入為主腦干梗塞的病人治療好轉(zhuǎn)幾天后再度出現(xiàn)意識(shí)障礙。酒精性肝硬化自發(fā)性腹膜炎高熱控制后再次發(fā)熱。02九月202322窮追不舍門(mén)診就診頭痛患者，血壓偏高，CT示腔隙性腦梗塞收住院，診斷？（詳細(xì)追問(wèn)病史）02九月202323兵無(wú)常勢(shì)，水無(wú)常形。一高熱寒戰(zhàn)病人，胸片、腹部B超、尿常規(guī)均正常，但白細(xì)胞異常增高。（急查肝功之后做肝CT）。反復(fù)嘔吐、譫妄病人會(huì)診的例子。02九月202324念茲在茲基本功－－病史的詢(xún)問(wèn)85歲老年人，反復(fù)腹部劇痛：多家醫(yī)院就診，反復(fù)進(jìn)行多種檢查，B超示膽囊炎，胃鏡示胃炎。02九月202325掌握機(jī)理一糖尿病腎病患者，反復(fù)出現(xiàn)餐會(huì)3－4小時(shí)低血糖。02九月202326危機(jī)意識(shí)與如履薄冰意識(shí)對(duì)可能出現(xiàn)的不良后果的預(yù)知與告知：心臟病患者的猝死。腦血管病：血管評(píng)估02九月202327勿過(guò)分相信和依賴(lài)某項(xiàng)化驗(yàn)或檢查結(jié)果

血小板危急值高血鉀低血糖報(bào)告的粘貼錯(cuò)誤。02九月202328器質(zhì)性與功能性疾病在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失。下午新入院患者，夜間心前區(qū)痛反復(fù)發(fā)作，但心電圖幾次均正常，考慮什么？怎么辦？（不要想當(dāng)然，不要輕易扣上“神經(jīng)”的帽子）02九月202329中庸之道中年男性，血壓260，影像學(xué)檢查正常，門(mén)診囑舌下含服硝苯地平，回家后不久右側(cè)偏癱而返回醫(yī)院住院。02九月202330風(fēng)險(xiǎn)提示意識(shí)甲亢粒缺（15歲女孩得救）甲亢肝衰竭（20歲女孩死亡）他汀類(lèi)藥物（肝、?。?2九月202331關(guān)注特殊人群的特點(diǎn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)老年人02九月202332老年人疾病的癥狀常不典型老年人的機(jī)體就好比是一種充滿危機(jī)的地質(zhì)結(jié)構(gòu)，隨時(shí)存在“山倒”的可能性認(rèn)識(shí)這個(gè)基本情況，非常重要“風(fēng)，起于青萍之末”醫(yī)生要善于察覺(jué)各種危機(jī)最初顯露的跡象和苗頭，如：02九月202333“警報(bào)”癥狀舉例沒(méi)精神——心衰沒(méi)精神——呼衰沒(méi)精神——腦供血不足沒(méi)精神——電解質(zhì)紊亂沒(méi)精神——酸中毒沒(méi)精神——呼吸道感染、肺炎沒(méi)精神——高血糖沒(méi)精神——低血糖……02九月202334一癥多病食欲不振：干燥綜合征代謝性酸中毒02九月202335瞬息萬(wàn)變一偶發(fā)房早的離休老干部住院保健，晚上發(fā)生了什么？02九月202336對(duì)待老年疾病要做到提高警惕，防微杜漸，及時(shí)察覺(jué)，緊急處理一老年患者在老年病科幾年的住院過(guò)程中，曾多次出現(xiàn)過(guò)危險(xiǎn)的苗頭，但由于我們對(duì)待患者看似不起眼的主訴始終是“拿雞毛當(dāng)令箭”，使患者一次次渡過(guò)了危機(jī)。02九月202337“一元論”不總是靈丹妙藥一人多病一器多病診斷成年人疾病如同走迷宮，找到出路就可以了，所以采用“一元論”。診斷老年人疾病如同理亂麻，所以要采用“多元論”。02九月202338老年疾病的治療如同危樓加固，治療老年疾病要“如履薄冰”02九月202339關(guān)注老年人群的特點(diǎn)

有一位80多歲的老人，因?yàn)榛加新孕姆坷w顫，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到醫(yī)院檢查，醫(yī)生認(rèn)為他心率偏快，給他加了1片“阿替洛爾”，心率好了，就建議每天2次，每次1片。但是過(guò)了3天以后，老人家覺(jué)得頭暈，到醫(yī)院一查，心跳很慢，有連續(xù)幾秒鐘停搏，于是趕緊收進(jìn)病房治療。這是醫(yī)生處理不當(dāng)引起的問(wèn)題。他所用藥物劑量雖然是常規(guī)劑量，但沒(méi)有充分考慮到，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人對(duì)藥物的耐受能力減退，通常劑量也可能引起過(guò)量。02九月202340老年病科用藥習(xí)慣舉例美托洛爾