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新生兒住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡職業(yè)民族入院時(shí)間初步診斷入院方式:□產(chǎn)科轉(zhuǎn)入□門診抱入□急診抱入□外院轉(zhuǎn)入入院時(shí)間病史采集、體檢:□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度:□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧第次入院聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度:□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧第次入院病情簡(jiǎn)介:呼吸:口正?!鹾粑贝佟鹾粑щy□吸氧□氣切插管其他:哭聲:□有力□微弱□無:膚色:□紅潤□周圍性紫紺□中心性紫紺□蒼白□黃疸□皮疹其他:肌張力:□正?!醺摺跞?反應(yīng):□正常□差:新生兒反射:□哺乳反射 □吸吮反射 □擁抱反射 □握持反射□其它估?體格檢杳: P R 頭圍 體重陽性體征:□無□有:重要的輔助檢查:□無□有:特殊的陰性體征:□無□有:風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估生產(chǎn)史:□平產(chǎn)□剖宮產(chǎn)□宮內(nèi)窒息□生后窒息其他:母孕期疾?。骸跞迅甙Y□貧血□糖尿病其他:家族史:□父母近親□遺傳病□傳染病其他:其他:□無□有:其它不良后果及預(yù)后:患者及家屬注意事項(xiàng):診療計(jì)劃::
評(píng)估等級(jí):□一般□病重□病危處置結(jié)果:□ 收治□轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí):□特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名住院病人再評(píng)估表科室床號(hào)姓名性別年齡 住院號(hào)由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例:□否□是原因: 患者目前情況:病意識(shí)狀態(tài):□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它情變自主能力:□正?!跞c□截癱□偏癱□其它化體格檢杳:TPRBP體時(shí)重評(píng)陽性體征:□無□有: 重要的輔助檢查:□無□有: 特殊的陰性體征:□無□有: 觀察病情:□及時(shí)□不及時(shí)原因 危急值處理:□及時(shí)□不及時(shí)原因 調(diào)整治療方案:□正確□不正確理由 上級(jí)醫(yī)師查看病人:□及時(shí)□不及時(shí)原因 執(zhí)行醫(yī)囑:□及時(shí)□不及時(shí)原因
輸血:□及時(shí)□不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流:□及時(shí)□不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化,醫(yī)患溝通:□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù):□是 □否原因:會(huì)診:□否□是會(huì)診科室(□院內(nèi)、□院外)轉(zhuǎn)科:□否□是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院評(píng)估等級(jí): 口一般 口病重 口病危護(hù)理等級(jí): □特級(jí)護(hù)理 □一級(jí)護(hù)理 □二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評(píng)估時(shí)間出院前出院時(shí)患者情況:意識(shí)狀態(tài):□清楚□嗜睡□煩躁 □昏迷 □其它自主能力:□正常□全癱□截癱 □偏癱 □其它
評(píng)估.體格檢杳:T P R BP 體重陽性體征:□無□有:重要的輔助檢查:□無□有:特殊的陰性體征:□無□有:出入院診斷:□符合□不符合出院時(shí)療效判斷:□痊愈□好轉(zhuǎn)□轉(zhuǎn)院□自動(dòng)出院
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