非計劃性拔管的預防38868

氣管插管非計劃性拔管

的應急預案

ICU2014.10.232021/3/29星期一1主講人：黃文妹參加人員：任俊、李家君、黃靜、王婷婷、王仁莉、肖晶、趙莉莉、尹生遠、夏曉超醫(yī)生：陳杰、劉靜、班春明、吳啟勝、李增林時間：2014年10月23日2021/3/29星期一22021/3/29星期一3在我們每天的護理工作中都要對病人攜帶的各種管道進行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預后的依據(jù),它們被稱為“生命的管道”。

因此，作為一名護士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來提高護理務服內涵。2021/3/29星期一4一、UEX背景概念二、意外脫管的急救三、預防護理四、UEX危害五、原因分析六、UEX的緊急處理七、搶救流程及應急預案2021/3/29星期一5背景UEX概念UEX（Unplannedextubation)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。建立和保持呼氣道的通暢是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)，而氣管插管(包括經(jīng)口腔、鼻腔氣管插管和氣管切開置管)是實現(xiàn)這一目標的重要措施之一，而意外脫管是氣管置管最嚴重的并發(fā)癥，可引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停，導致病人死亡。2021/3/29星期一6拔管類別正常拔管治療結束或者死亡

非正常拔管并發(fā)癥，人為意外拔管2021/3/29星期一7TheincidencerateofUEXUEX發(fā)生率=UEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100%2021/3/29星期一8TheincidencedensityofUEXUEX發(fā)生密度率=UEX病人總數(shù)/機械通氣天數(shù)×100%2021/3/29星期一9一、意外脫管的急救1．有自主呼吸的病人的急救：首先要安慰病人，做好心理護理，鼓勵病人加強自主呼吸，同時給予面罩吸氧，密切觀察過渡到正常呼吸，或重新置管。2．

無自主呼吸的病人的急救：對氣管切開已經(jīng)形成竇道者，吸痰后氣囊放氣，插回套管，重新固定。對氣管切開無竇道形成者很難復位，易造成嚴重后果，用止血鉗迅速插入傷口內，直入氣管，將氣管切口擴開，呼吸立即通暢。一方面吸取分泌物；另一方面通知耳鼻喉科大夫，立即處理，不可擅自插回套管。同時準備氣管切開包，密切觀察傷口有無出血，及時更換敷料。2021/3/29星期一103．氣管插管不完全脫出病人的急救：氣管插管套管脫出8cm以內者，吸凈病人口鼻及氣管插管氣囊上的分泌物后，放出氣囊內的氣體，將套管插回原深度，重新固定。對氣管插管套管脫出超過8cm者，放出氣囊內氣體，拔出氣管插管，給鼻導管或面罩吸氧，密切觀察病情變化，必要時重新插管。同時加大氧流量。2021/3/29星期一11二、預防護理1.經(jīng)口腔、鼻腔氣管插管的病人，由于下頜活動，口腔內分泌物浸濕固定導管的膠布，牙墊脫出等因素造成套管脫出，因而膠布固定要牢靠，粘貼結實，一旦發(fā)現(xiàn)膠布松脫及時更換，及時清除口腔內的分泌物，經(jīng)常觀察插管外露部分的長度并記錄，注意聽診雙肺呼吸音情況，嚴格床頭交接班。2.氣管插管一般是在病人處于意識蒙朧或昏迷狀態(tài)下進行的，隨著麻醉藥物的逐漸消除或呼吸功能的改善，意識逐漸恢復。再加上氣管對刺激非常敏感，因而病人難以耐受，引起煩躁、緊張、惡心、嘔吐、嗆咳而非計劃性拔管。因此，全麻后帶插管回ICU的病人要注意對其雙上肢進行有效約束，適當鎮(zhèn)靜。當病人意識逐漸清楚，出現(xiàn)躁動不安時，應對其講清插管的重要性，消除其思想顧慮。2021/3/29星期一123.因不能進行語言交流，要通過各種手勢及示意方法或文字交流，以了解病人的想法，滿足病人的需要，使之配合，順利渡過插管期。對于擅自解除約束的病人要注意防范，以免非計劃性拔管后重新插管，增加病人痛苦。同時護士要密切觀察病人的呼吸幅度，潮氣量，血氣分析結果，結合病人綜合情況及時拔管。4.氣管切開長期帶管維持呼吸的病人要注意心理護理，給予精神支持和情感慰藉，分散其注意力，排除孤獨感，并要求家屬密切配合，以防病人對治療絕望或經(jīng)濟上、精神上受到刺激，而自行拔管。2021/3/29星期一135.固定不牢或氣管切口較低，套管太短，頭頸活動幅度過大，致套管下端滑出氣管切口進入組織之間，當病人面部油脂多，寒冷，氣囊破損漏氣，吸痰、嗆咳、翻身時不注意，呼吸機管道重力牽拉，局部軟組織腫脹消除或高代謝消耗性疾病等易使固定變松。因而護士要及時清除病人面部油脂，膠布松脫及時更換。6.給病人變化體位時注意管道的位置，并隨時調整，保持病人頭頸部與氣管導管活動的一致性，必要時應兩人合作。固定帶要松緊適中，以能容納一指為宜。呼吸機管道要有支架扶托，牽拉呼吸機管道時要注意，經(jīng)常檢查固定帶子的松緊，并及時傾倒集水杯內的積水。2021/3/29星期一14UEX危害—非計劃性拔管1ICU非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。2021/3/29星期一15UEX危害—非計劃性拔管2如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，UEX發(fā)生再次插管明顯增高。2021/3/29星期一16UEX危害—非計劃性拔管3發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應增加。增加患者感染機會，從而使院內感染率有所增加。2021/3/29星期一17原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)護方面管路評估能力不足管路固定方法不當鎮(zhèn)靜，約束不當醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當護理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要

患者發(fā)生非計劃性拔管昏迷，躁動，瞻妄無法與義務人員溝通麻醉未醒，緊張害怕不配合

患者方面2021/3/29星期一18原因分析—患者方面1

疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲觀，絕望等心理問題占9.6%~31.0%?；颊叱霈F(xiàn)躁動，意識不清，瞻妄。是另一原因。2021/3/29星期一19原因分析—患者方面2

ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張，煩躁，悲觀，絕望等情緒，其結果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀，2021/3/29星期一20原因分析—患者方面3

文獻中指出：疼痛引起的焦慮和躁動是導致UEX的主要原因，我們的研究結果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當?shù)氖褂面?zhèn)靜劑。2021/3/29星期一21原因分析—醫(yī)護方面1插管方式。ICU主任陳杰等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。2021/3/29星期一22原因分析—醫(yī)護方面2

未采取適當有效的肢體約束

因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。2021/3/29星期一23原因分析—醫(yī)護方面3

研究認為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導致UEX發(fā)生的風險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。2021/3/29星期一24原因分析—醫(yī)護方面4醫(yī)療護理操作不當。翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。2021/3/29星期一25原因分析—醫(yī)護方面5

護士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實習護士班上，與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關，多篇文獻提出護士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。2021/3/29星期一26原因分析—醫(yī)護方面6

機械通氣模式不合理機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。2021/3/29星期一27原因分析—醫(yī)護方面7

醫(yī)生未及時拔管研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準備脫機，說明這些患者理應較早由醫(yī)務人員拔管，國內的研究也表示撤機過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。2021/3/29星期一28原因分析—醫(yī)護方面8Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進行回顧性調查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機預案指導下適時脫機是減少機械通氣時間，降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。2021/3/29星期一29UEX的緊急處理1對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部的分泌物，吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應早期及時應用無創(chuàng)機械通氣（NIPPV）2021/3/29星期一30UEX的緊急處理—無創(chuàng)機械通氣NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益的。2021/3/29星期一31無創(chuàng)機械通氣2021/3/29星期一32UEX的緊急處理—重新插管發(fā)生UEX后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾馈Ｔ賹嵤C械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要的臟器受損，以致功能衰竭。2021/3/29星期一33嚴密監(jiān)測

立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接簡易呼吸球囊對患者進行輔助呼吸。醫(yī)生到達后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再決定是否需要建人工氣道。2021/3/29星期一34嚴密監(jiān)測發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護，直至康復。護士應嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率，節(jié)律，呼吸方式，心率，血壓，以及有無出汗，紫紺，呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導致再插管。引流，霧化稀釋痰液，鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻，經(jīng)口插入吸痰管吸引。2021/3/29星期一35預防措施規(guī)范護理操作積極完善各項制度鎮(zhèn)靜藥物的使用加強低年資護士的培訓規(guī)范約束制度加強護患溝通有效的導管固定方法2021/3/29星期一36加強溝通，做好心理護理有研究表明對有插管或使用呼吸機的患者經(jīng)常提出問題，如冷，熱，呼吸費力，疼痛，大小便，臥位不適，胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，或將患者常見問題做成文字卡或者圖案卡拿給患者看，讓患者指出想要表達的意思，可以取得較好的溝通效果。2021/3/29星期一37關注情感體驗一些調查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧患者和患者之間的情感期望值不能達成共識，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒能意識到復雜的文化和個體因素影響了患者對ICU照護的感知。分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護人員提供最佳護理，減少不必要插管和UEX相關的并發(fā)癥。2021/3/29星期一38有效的插管固定正確固定氣管插管和氣管切開導管，每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。采用口導管保護套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。2021/3/29星期一39氣管導管固定器2021/3/29星期一40氣管導管固定器2021/3/29星期一41氣管導管固定器2021/3/29星期一42氣管導管固定器2021/3/29星期一43注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復位。有條件進行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預訂潮氣量為宜，避免壓迫氣道粘膜形成潰瘍或造成套囊破裂。2021/3/29星期一44常用約束工具2021/3/29星期一45常用約束工具2021/3/29星期一46常用約束工具2021/3/29星期一47合理使用鎮(zhèn)靜劑對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理的使用有效的鎮(zhèn)靜劑，可以防止呼吸機拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對于術后疼痛，心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應及早使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術后疼痛，使患者感覺舒適。2021/3/29星期一48RAMSAY鎮(zhèn)靜評分分數(shù)狀態(tài)描述病人焦慮躁動不安病人配合有定向力，安靜病人配合病人對指令有反應嗜睡對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應敏捷嗜睡對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應遲鈍嗜睡無任何反應2021/3/29星期一49規(guī)范護理操作程序加強巡視

使用呼吸機的患者在翻身，吸痰時至少應有兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉動軀體，翻身時將氣管插管與頭部一起轉動，動作不可過猛。

2021/3/29星期一50加強業(yè)務學習提高護理質量

對護理人員進行專業(yè)培訓后意外拔管的發(fā)生率明顯下降，培訓內容包括護士對UEX的認識，患者情況的評估技巧，UEX的相關護理對策，加強護理質控管理，提高護士責任心。2021/3/29星期一51適時拔管撤機，避免不必要的拔管延遲對有拔管指征的患者及時拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定，意識清楚。自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98%~100%，血氣分析結果正常。2021/3/29星期一52氣管插管非計劃性拔管的搶救流程評估：氣管插管拔出后；呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓。初步判斷：氣管插管非計劃性拔管立即通知醫(yī)生確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：緊急處理：1、開放氣道；2、簡易皮囊輔助呼吸；3、準備緊急氣管插管用物；4、各種搶救物品準備。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、配合醫(yī)生緊急氣管插管；2、鎮(zhèn)靜劑、激素等藥物的應用；3、維持水、電解質和酸堿平衡。監(jiān)測：1、呼吸音、胸廓運動；2、血氣分析，血氧飽和度；3、氣囊壓力；4、插管深度；5、口腔粘膜受損、受壓程度。2021/3/29星期一53氣管插管非計劃性拔管的應急預案演練目的：提高全體護士應對能力、處置能力和對突發(fā)公共護理事件應急的實戰(zhàn)能力。培訓時間：2014年10月23日_15:00_分培訓地點：ICU主講人：黃文妹護士長指揮人：

王仁莉參加人員：科主任、護士長、主管醫(yī)生、科護士演練時間：2014年10月30日15點00分演練地點：ICU2021/3/29星期一54演練背景：

15：00重癥醫(yī)學科病房，值班護士任俊巡視病房發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓、意識不清煩躁不安，自行將氣管插管拔除，立即啟動應急預案。

制定演練方案

角色分配

報告者：值班護士任俊，代號A1立即通知醫(yī)生，及時清除氣道分泌物，給予面罩吸氧，如呼吸困難不能解除，應協(xié)助醫(yī)生重新插管。同時通知另一值班護士王仁莉，代號A2負責準備好負壓吸引器、氣管插管盤。立即尋找搶救患者機器運轉的方法，保持呼吸道通暢，無自主呼吸，立即將病人與呼吸機脫離使用呼吸囊人工輔助呼吸，有自主呼吸，給予吸氧。

值班醫(yī)生：立即來至患者床旁，值班醫(yī)生某某查看患者后下達口頭醫(yī)囑，A1護士協(xié)助醫(yī)生嚴密觀察病人生命體征：呼吸頻率、面色、血氧飽和度等，同時做好家長安撫工作。

護士長：安撫患者家屬及察看患者的病情，及時給與護理指導

2021/3/29星期一55演練程序描述1.總指揮黃文妹宣布演習開始。2.15：00重癥醫(yī)學科病房，值班護士任俊巡視病房發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓、意識不清煩躁不安，自行將氣管插管拔除，立即啟動應急預案。3.值班護士任俊，代號A1立即通知醫(yī)生，及時清除氣道分泌物，給予面罩吸氧，如呼吸困難不能解除，應協(xié)助醫(yī)生重新插管。同時通知另一值班護士王仁莉，代號A2負責準備好負壓吸引器、氣管插管盤。立即尋找搶救患者機器運轉的方法，保持呼吸道通暢，無自主呼吸，立即將病人與呼吸機脫離使用呼吸囊人工輔助呼吸，有自主呼吸，給予吸氧。

4.嚴密觀察病情及生命體征，當病人需再次插管時，護士應立即電話通知麻醉科醫(yī)生，并告知病人的年齡、體重。5.備好簡易呼吸器及加壓吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。備好呼吸機，并設定好呼吸機參數(shù)。6.根據(jù)心電監(jiān)測及血氣指標，除顫儀備床旁備用。7.根據(jù)醫(yī)囑給病人肌松劑、鎮(zhèn)靜劑。8.醫(yī)生給病人加壓吸氧時，為防止病人胃腸脹氣，要輕輕按壓病人胃部，但進食后的病人應先插胃管抽吸胃液，排空胃內容物及氣體，防止病人嘔吐或誤吸。9.麻醉醫(yī)生插管時，注意監(jiān)測病人的生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理搶救病人。10.插管后，確定插管位置，固定好氣管插管，連接呼吸機，復查動脈血氣。詳細記錄搶救經(jīng)過。2021/3/29星期一56演練要求：2014年10月30日下午15:00我科進行了“ＩＣＵ氣管插管非計劃性拔管的應急預案演練”，ICU全體護士和部分醫(yī)生參加了此項活動。全體護理人員高度重視演練工作，將演練與培訓有機結合。通過演練，提高全體護士應對能力、處置能力和對突發(fā)公共護理事件應急的實戰(zhàn)能力。2021/3/29星期一57ＩＣＵ氣管插管非計劃性拔管的演練培訓2021/3/29星期一58重癥醫(yī)學科病房，值班護士任俊代號A1巡視病房發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓、意識不清煩躁不安，自行將氣管插管拔除。2021/3/29星期一59A1立即通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。檢查病人的聲門、口咽部有無意外損傷、出血及口咽部有無分泌物滯留等情況。并及時清除氣道分泌物，備好簡易呼吸器及加壓吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。備好呼吸機，并設定好呼吸機參數(shù)。如呼吸困難不能解除，應協(xié)助醫(yī)生重新插管。2021/3/29星期一60同時通知另一值班護士王仁莉，代號A2負責準備好負壓吸引器、氣管插管盤。2021/3/29星期一61當病人需再次插管時，護士應立即電話通知麻醉科醫(yī)生，并告知病人的年齡、體重。并協(xié)助醫(yī)生嚴密觀察病人生命體征：頻率、面色、血呼吸氧飽和度等。2021/3/29星期一62A2立即尋找搶救患者機器運轉的方法，保持呼吸道通暢，無自主呼吸，立即將病人與呼吸機脫離使用呼吸囊人工輔助呼吸，有自主呼吸，給予吸氧2021/3/29星期一63

根據(jù)心電監(jiān)測及血氣指標，除顫儀備床旁備用。并根據(jù)醫(yī)囑給病人肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等。2021/3/29星期一64若重新插管，注意監(jiān)測病人的生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理搶救病人。確定插管位置，固定好氣管插管，連接呼吸機，復查動脈血氣。2021/3/29