心臟驟停和心臟猝死課件

心臟驟停和心臟性猝死

長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室陽(yáng)旭軍長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科心臟驟停和心臟性猝死1海曼……華羅庚……張秀敏……侯躍華……何繼光……鄭培民……老年人……嬰幼兒……娛樂(lè)場(chǎng)所……交通工具中……運(yùn)動(dòng)中……休息中……工作崗位……睡眠中……SCD給家庭帶來(lái)災(zāi)難……給社會(huì)帶來(lái)不安……海曼……華羅庚……2猝死與社會(huì)猝死的不可預(yù)見(jiàn)性猝死原因的難確定性猝死救治的難成功性猝死危險(xiǎn)因素的難去除性“健康”人群難以糾正的自信性發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)的廣泛性年齡跨度的寬闊性不可控性高發(fā)病率猝死高危人群從事與公共安全相威脅的職業(yè)的難控性……恐懼不理解糾紛猝死與社會(huì)猝死的不可預(yù)見(jiàn)性年齡跨度的寬闊性3

心臟性猝死的定義

由各種原因所引起的，以急性癥狀開始<1h驟然意識(shí)喪失（快速）為前驅(qū)的自然死亡。不論是否知道病人已患有心臟病，死亡的時(shí)間和形式是不可預(yù)料的4個(gè)基本要素：[顧及醫(yī)學(xué)、科學(xué)、法律、社會(huì)]（1）前驅(qū)癥狀（2）開始（3）心臟驟停（4）生物學(xué)死亡

心臟性猝死的定義

由各種原因所引起的，以急性癥狀開始<1h4心臟性猝死的時(shí)間參數(shù)

前驅(qū)癥狀終末事件的開始心臟驟停生物學(xué)死亡

幾天~幾個(gè)月瞬間~1小時(shí)幾分鐘~幾周新的或加重的心血管癥狀胸痛心悸呼吸困難軟弱臨床狀態(tài)的突然改變心律失常低血壓胸痛呼吸困難眩暈突然虛脫…………喪失有效循環(huán)意失喪失

復(fù)蘇失敗或初步復(fù)蘇后的電機(jī)械的中樞神經(jīng)功能喪失心臟性猝死的時(shí)間參數(shù)前驅(qū)癥狀5心臟性猝死有關(guān)術(shù)語(yǔ)的定義術(shù)語(yǔ)定義限制或例外死亡所有生物功能的無(wú)不可逆性停止心臟驟停突然心泵功能停止很少自發(fā)逆轉(zhuǎn),干預(yù)成功在立即干預(yù)下或可可能性與停搏機(jī)制以及逆轉(zhuǎn),否則引起死亡臨床狀態(tài)有關(guān)心血管虛脫由于心和/或周圍本術(shù)語(yǔ)為非特異性，包括血管因素突然喪心臟驟停及其后果，以及失有效血流。這些帶有自動(dòng)逆轉(zhuǎn)特點(diǎn)的事件因素可自動(dòng)逆轉(zhuǎn)（如血管減壓劑引起的暈厥）或通過(guò)干預(yù)才能逆轉(zhuǎn)（如心臟驟停時(shí)）心臟性猝死有關(guān)術(shù)語(yǔ)的定義術(shù)語(yǔ)6猝死的流行病學(xué)

心臟性猝死（SuddenCardiacDeath，SCD）對(duì)人類生命構(gòu)成嚴(yán)重威肋，在對(duì)死因的統(tǒng)計(jì)分析提示，SCD僅次于癌癥的死亡人數(shù)，其中約80%的SCD是由伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速或室顫所致

猝死的流行病學(xué)

心臟性猝死（SuddenCardiac7美國(guó)每年約45萬(wàn)人SCD中國(guó)每年約55萬(wàn)人SCD全世界每年約300萬(wàn)人SCD其救治成功率<1%即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，在有良好救治設(shè)備和訓(xùn)練有素的工作者條件下，SCD的救治成功率<5%

美國(guó)每年約45萬(wàn)人SCD8猝死的病因年齡、遺傳、性別、與種族生物學(xué)的危險(xiǎn)因素與猝死生活方式與精神社會(huì)因素猝死與既往冠心病心臟性猝死的病因嬰兒猝死綜合征與兒童心臟性猝死其它原因猝死猝死的病因年齡、遺傳、性別、與種族9年齡、遺傳、性別、與種族年齡猝死高峰發(fā)病率年齡段：出生后→6個(gè)月（嬰兒猝死綜合征）；45~75歲遺傳SCD是潛在性冠心病的一種表現(xiàn)：先天性與遺傳性QT間期延長(zhǎng)、肥厚梗阻性心肌病、遺傳型進(jìn)行性家族性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病…SCD↑性別

♂：♀≌4種族白人>黑人地域城市>農(nóng)村(成人)季節(jié)、氣候、晨峰現(xiàn)象……年齡、遺傳、性別、與種族年齡猝死高峰發(fā)病率年齡段：10

冠心病心臟性猝死的流行病學(xué)與病理生理學(xué)

縱向危險(xiǎn)

+

暫時(shí)性（急性）危險(xiǎn)正常情況年齡、遺傳、性別、吸煙、脂質(zhì)高血壓和左心室肥厚、肥胖基本疾病條件易感性存在結(jié)構(gòu)性基質(zhì)缺血/再灌注，血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，自主神經(jīng)影響，中毒狀態(tài)室速/室顫——心臟性猝死

冠心病心臟性猝死的流行病學(xué)與病理生理學(xué)

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生活方式與精神社會(huì)因素

生活方式

吸煙者35～59歲SCD↑2～3倍/10年肥胖

相對(duì)體重↑SCD%呈線性↑（39%～79%）較強(qiáng)的體力活動(dòng)猝死與總的心臟死亡率的比率↑急性加強(qiáng)體力活動(dòng)MI死亡↑社全心理因素

生活壓力；A型個(gè)性特征者；受教育水平…心功能分級(jí)有明顯的非線性關(guān)系數(shù)據(jù)采自：Framinghan

生活方式與精神社會(huì)因素

生活方式12猝死與既往冠心病20%~25%或更多的CAD，SCD為其首要表現(xiàn)慢性缺血性心臟病(CIHD)的左室射血分?jǐn)?shù)（LEF）LEF明顯降低，是CAD最有力的預(yù)示因子EF>40%,增加的危險(xiǎn)性可由獨(dú)立于其它的危險(xiǎn)來(lái)估計(jì)EF30%~40%時(shí)預(yù)示危險(xiǎn)的變化率最大EF≤30%是獨(dú)立而有力的SCD預(yù)示因子EF↓與心律失常所至之危險(xiǎn)平行猝死與既往冠心病20%~25%或更多的CAD，SCD為其首13CIHD的室性異位搏動(dòng)(PVCS)>30歲,PVCS好發(fā)在具有較高可能性的CAD與SCD者中高危PVCS:多形性、二聯(lián)律、短配對(duì)間期（R-ON-T）、連發(fā)（≧3個(gè)）心臟驟停和心臟猝死課件14SCD的病因1冠狀動(dòng)脈異常⑴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化①CIAD伴暫時(shí)性供/需失衡——血栓形成、痙攣、體力過(guò)勞②AMI③慢性動(dòng)脈粥樣硬化伴心肌基質(zhì)改變SCD的病因1冠狀動(dòng)脈異常15⑵冠狀動(dòng)脈先天性異常①異常起源于肺動(dòng)脈②其它冠狀動(dòng)靜脈瘺③左冠狀動(dòng)脈起源于右Valsalva竇④右冠狀動(dòng)脈起源于左Valsalva竇⑤發(fā)育不全或成形不全的冠狀動(dòng)脈⑥冠狀動(dòng)脈-心內(nèi)分流⑵冠狀動(dòng)脈先天性異常16⑶冠狀動(dòng)脈栓塞①主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的心內(nèi)膜炎②主動(dòng)脈瓣或二尖瓣人工瓣膜③異常的自然瓣膜或左心室附壁血栓④血小板性栓塞⑶冠狀動(dòng)脈栓塞17⑷冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈炎①

多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎②粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合癥③梅毒性冠狀動(dòng)脈口狹窄⑷冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈炎18⑸各式各樣的冠狀動(dòng)脈機(jī)械性阻塞①

馬方綜合癥中冠狀動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤②妊娠時(shí)冠狀動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤③

主動(dòng)脈瓣粘液瘤樣息肉脫垂到冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈開口④

Valsalva竇裂開或破裂⑸各式各樣的冠狀動(dòng)脈機(jī)械性阻塞19⑹冠狀動(dòng)脈的功能性阻塞①

伴或不伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣②

心肌橋⑹冠狀動(dòng)脈的功能性阻塞20心臟驟停和心臟猝死課件212心室肌肥大⑴冠心病伴左心室肥大⑵沒(méi)有明顯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓心臟?、抢^發(fā)于瓣膜性心臟病的肥厚性心?、确屎裥孕募〔、俟Ｗ栊寓诜枪Ｗ栊?心室肌肥大22⑸原發(fā)性或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓①嚴(yán)重的慢性右心室負(fù)荷過(guò)重②妊娠時(shí)肺動(dòng)脈高壓(最高危險(xiǎn)圍產(chǎn)期)⑸原發(fā)性或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓233心肌疾病與心力衰竭⑴慢性充血性心力衰竭①缺血性心肌病②(特發(fā)性)擴(kuò)張性心肌?、劬凭孕募〔、芨哐獕盒孕募〔、菪募⊙缀笮募〔、蕻a(chǎn)后心肌病3心肌疾病與心力衰竭24⑵急性心力衰竭①大塊急性心肌梗死②急性心肌炎③急性酒精性心臟功能異常④主動(dòng)脈瓣狹窄或人工瓣中的球瓣栓塞⑵急性心力衰竭25⑤心肌結(jié)構(gòu)的機(jī)械性斷裂a(bǔ)心室游離壁破裂b二尖瓣裝置斷裂?乳頭肌?腱索?瓣葉C室間隔破裂⑥無(wú)順應(yīng)性心室的急性肺水腫⑤心肌結(jié)構(gòu)的機(jī)械性斷裂264感染、浸潤(rùn)、新生物與退行性過(guò)程⑴急性病毒性心肌炎伴或不伴心室功能異常⑵與血管炎有關(guān)的心肌炎⑶肉芽瘤?。ńY(jié)節(jié)?。冗M(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥⑸淀粉樣變⑹血色素沉著癥（hemochromatosis)⑺特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎⑻南美洲錐蟲?。–hagas病）4感染、浸潤(rùn)、新生物與退行性過(guò)程27⑼心臟神經(jīng)節(jié)炎⑽致心律失常性右心室發(fā)育不良、右心室心肌?、仙窠?jīng)肌肉疾病（如肌營(yíng)養(yǎng)不良、遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)[Friedreichataxia]、肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良⑿壁內(nèi)腫瘤①原發(fā)性的②轉(zhuǎn)移性的⒀阻塞性腔內(nèi)腫瘤①新生物的②血栓形成的⑼心臟神經(jīng)節(jié)炎285心臟瓣膜疾?、胖鲃?dòng)脈瓣膜狹窄/關(guān)閉不全（AS/AI）⑵二尖瓣斷裂⑶二尖瓣脫垂⑷心內(nèi)膜炎⑸人工瓣功能異常心臟驟停和心臟猝死課件296先天性心臟?、畔忍煨訟S或肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）⑵伴艾森門格生理現(xiàn)象的右向左分流①疾病嚴(yán)重時(shí)②在臨產(chǎn)或分娩時(shí)⑶手術(shù)修補(bǔ)先天性心臟病后，如法四6先天性心臟病307電生理異常性⑴傳導(dǎo)系統(tǒng)異常①希氏束-浦肯野系統(tǒng)纖維化a原發(fā)變性（Lnegre?。゜繼發(fā)于纖維化、鈣化的心肌硬化（cardiacskleton-Levc?。ヽ病毒感染后的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化d遺傳性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?、诋惓５膫鲗?dǎo)通道7電生理異常性31⑵Q-T間期延長(zhǎng)綜合征①先天性a伴耳聾b不伴耳聾

②獲得性a藥物作用

?心臟的、抗心律失常的?非心臟的b電解質(zhì)異常c毒性物質(zhì)d低溫e中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷⑵Q-T間期延長(zhǎng)綜合征32⑶未知或不肯定原因的心室顫動(dòng)（Vf)①?zèng)]有可識(shí)別的結(jié)構(gòu)性或功能性原因a特發(fā)性心室顫動(dòng)b短配對(duì)間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速(Tdp)、多形性室速c在已前健康的患者中非特異性纖維脂肪性浸潤(rùn)②東南亞的睡眠性死亡a、Bangungutb、Bokkuric、Nonlaitai⑶未知或不肯定原因的心室顫動(dòng)（Vf)338與神經(jīng)體液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響有關(guān)的電不穩(wěn)定性⑴兒茶酚胺依賴性致命性心律失常⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的①心理壓力與過(guò)渡激動(dòng)②與聽(tīng)覺(jué)有關(guān)的③在原始文化區(qū)的“Voodoo”死亡④心臟神經(jīng)疾病⑤先天性Q-T間期延長(zhǎng)8與神經(jīng)體液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響有關(guān)的電不穩(wěn)定性349嬰兒猝死綜合征與兒童猝死⑴嬰兒猝死綜合征①呼吸控制功能未成熟②致命性心律失常的易感性③先天性心臟?、苄募⊙?嬰兒猝死綜合征與兒童猝死35⑵兒童猝死①艾森門格綜合征、AS、MCH、肺動(dòng)脈閉鎖②先天性心臟病糾正術(shù)后③心肌炎④未識(shí)別的結(jié)構(gòu)性或功能性原因⑵兒童猝死3610其它⑴極力體力活動(dòng)時(shí)猝死⑵靜脈回流機(jī)械性干擾①急性心臟壓塞②大塊肺栓塞③急性心內(nèi)血栓形成10其它37⑶主

動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤⑷中毒性/代謝性紊亂①電解質(zhì)紊亂②代謝紊亂③抗心律失常藥物的致心律失常作用④非心臟藥的致心律失常作用⑶主動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤38⑸酷似猝死①“餐館冠脈事件”②急性酒精狀態(tài)（假日心臟）③急性哮喘發(fā)作④空氣或羊水栓塞⑸酷似猝死39⑹晚近研究發(fā)現(xiàn)①Brugada綜合征②心尖球形綜合征③T波電交替④MI后碎裂QRS波⑹晚近研究發(fā)現(xiàn)40

Figure1.EpisodeofSuddenDeathRecordedwithaHolterMonitor.

Theepisodebeginsasuniformventriculartachycardiaanddegeneratestoventricularfibrillationand,ultimately,asystole.Theperiodfromcardiacarresttodeathislessthan10minutes.

Figure1.EpisodeofSudde41

Case17-2004—A42-Year-OldWomanwithCardiacArrestSeveralWeeksafteranAnkleFracture

FinalDiagnosis

Cardiacarrestduetoapulmonaryembolus.

42心臟驟停和心臟猝死課件43A13-year-oldboyingoodhealthwasabatterinaLittleLeaguebaseballgame.Hepivotedhisbodytowardthefieldtoavoidaninsidepitch,wasstruckovertheprecordium,andcollapsedtotheground,unconscious.Twophysicianbystandersimmediatelyinitiatedcardiopulmonaryresuscitation.Shortlythereafter,apassingpolicecarwassummoned.Fortuitously,theofficercarriedanautomatedexternaldefibrillatorinthevehicle.Thepadswereappliedtothechild'schestwithinthreetofourminutesaftercollapse.Thedefibrillatoridentifiedventricularfibrillation(PanelA)andsignaledtheofficertoactivatethedevice,whichimmediatelydeliveredashock(PanelB,arrow),therebyrestoringamorenormalrhythm(PanelsCandD).Cardiopulmonaryresuscitationwasreinstitutedand,withinoneminute,establishedspontaneousrespirationwithapalpablepulseandsinusrhythm(PanelE).Within36hours,cardiovascularandneurologicexaminationsshowednormalfindings.Theboywasdischargedwithoutresidualneurologicorcardiovasculardeficitsandultimatelyresumednormalactivities.Thiscaseofcardiacarrestinducedbyablowtothechest(commotiocordis)demonstratesthelifesavingpotentialofpublic-accessdefibrillationontheathleticfieldinabortinglethalarrhythmiassuchasventricularfibrillation

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Figure2.ElectrocardiogramsfromThreeCaseSubjectswithEarlyRepolarizationAssociatedwithVentricularFibrillation.EachpanelshowsthefirstQRScomplexrecordedatbaseline(left)andthesubsequentcomplexesrecordedbeforeanarrhythmicevent(right),withclearaccentuationofearlyrepolarization(arrows),ascomparedwithbaseline.InthepatientwhoseelectrocardiogramisshowninPanelventriculafibrillationoccurredthefollowingnight.PanelBshowsaventricularprematurebeat(withaleftaxis);asimilarbeattriggeredventricularfibrillationafewhourslater,asdocumentedonmonitoring.PanelCshowstheonsetofventricularfibrillation.

45Case37-2005—A35-Year-OldManwithCardiacArrestwhileSleeping

Figure4.AdditionalElectrocardiograms.Anelectrocardiogramobtainedapproximatelysevenhoursafterthefirst(PanelA)showsapatternofincompleterightbundle-branchblockanddownslopingST-segmentelevationintheanteriorseptalleadsV1andV2,consistentwithpatternsassociatedwiththeBrugadasyndrome.Classically,intheBrugadasyndrome,theSTsegmentintheseleadsis"coved,"showingupwardconcavity.Thispatient'selectrocardiogramshowstwocommonvariantsofST-segmentmorphology:astraightdownwardSTsegmentinleadV1(arrow)andasaddle-shapedSTsegmentinleadV2(arrowhead).Anelectrocardiogramobtainedthenextday(PanelB),31hoursaftertheinitialtracing,showsmoreclassiccovingoftheSTsegmentinleadV2(arrow).

心臟驟停和心臟猝死課件46SCD的病因總結(jié)SCD的病因80%為冠心病，15%為心肌病，其它疾病引發(fā)的SCD僅占5%，且死前均系心臟電活動(dòng)紊亂研究已經(jīng)證實(shí)下列情況為SCD的高危因素：（1）心肌梗死后EF＜35%（2）心肌梗死后室性早搏>10次/h（3）曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心臟驟?；蚴宜偈录?）有SCD家族史（5）擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭（6）離子通道病如LQTS、SQTS、Brugada綜合征等SCD的病因總結(jié)SCD的病因80%為冠心病，15%為心肌病，47病理與病理生理SCD者中，流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)都顯示CAD是主要結(jié)構(gòu)性疾病SCD尸解*:80%(N=220)有冠心病,主要病理特點(diǎn)是≥1支冠狀動(dòng)脈有>75%狹窄,單支病變75%;急性冠脈閉塞94%;已愈合MI44%;AMI27%病理與病理生理SCD者中，流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)都顯示CAD是主48急性冠脈內(nèi)皮損傷→粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、裂紋、血小板聚集→血栓形成心?。篊AD猝死者現(xiàn)廣泛的冠狀動(dòng)脈病變;大小不同的壞死愈合的疤痕組織（72%）;傳導(dǎo)與神經(jīng)系統(tǒng)受累心室肥大：可與急/慢性缺血同存并相互作用（SCD的易患因素和獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素）

*Liberthson急性冠脈內(nèi)皮損傷→粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、裂紋、血小板聚集→血栓49冠心病所至SCD的病理發(fā)現(xiàn)

冠狀動(dòng)脈

A慢性冠狀脈粥樣硬化

B急性損害1斑塊裂紋2血小板聚集3機(jī)化的血栓4冠狀動(dòng)脈痙攣

心室肌A愈合的心肌梗死B左心室肥大C心室室壁瘤D急性心肌梗死冠心病所至SCD的病理發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈50機(jī)制與病理生理致死性快速心律失常冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與功能急性缺血與致死性心律失常的發(fā)生急性缺血的電生理效應(yīng)從心肌的不穩(wěn)定性過(guò)渡到致命性心律失常嚴(yán)重緩慢性心律失常與心室停頓無(wú)脈性電活動(dòng)機(jī)制與病理生理致死性快速心律失常51SCD的生物學(xué)模式結(jié)構(gòu)功能電源性理論●心肌梗死急性陳舊性室壁瘤●心室肥厚繼發(fā)性原發(fā)性●心室心肌病變

擴(kuò)張性纖維化浸潤(rùn)炎癥

●結(jié)構(gòu)性心電異常

●冠狀動(dòng)脈暫時(shí)性血流改變

血管舒縮動(dòng)力學(xué)急性（暫時(shí)性）缺血缺血后再灌注●全身性因素

血液動(dòng)力學(xué)衰竭低氧血癥、酸中毒電解質(zhì)失衡●神經(jīng)生理影響

傳遞介質(zhì)、受體中樞性影響●毒付作用

致心律失常藥物心臟中毒

室早VF/VfSCD的生物學(xué)模式結(jié)構(gòu)52心臟驟?；颊叩呐R床特征前驅(qū)期終末事件期心臟驟停期生物學(xué)死亡心臟驟停存活者的住院過(guò)程院外心臟驟停存活者的臨床表現(xiàn)心臟驟停患者的臨床特征前驅(qū)期53前驅(qū)期癥狀可有主訴（非特異性）為:胸痛、呼吸困難、軟弱、乏力、心悸、虛脫、心前區(qū)壓迫感……原有心絞痛癥狀加重或/和發(fā)作頻率增加心律失常、缺血、心力衰竭或較原來(lái)程度加重……但亦可無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停前驅(qū)期癥狀54終末事件期

是指心血管狀態(tài)發(fā)生急性改變與心臟驟停前<1h的時(shí)限終末事件開始時(shí)往往有急性心肌病變至使心肌急性暫時(shí)性電生理不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)隨猝死的病因不同而異，典型表現(xiàn)：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈；心率加快，室性異位搏動(dòng)增加等；若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無(wú)預(yù)兆，則絕大多數(shù)是心源性

終末事件期55心律失常(Vf)所致SCD,心肌病變最可能是與缺血相關(guān),多由心臟病引起(>98%)循環(huán)衰竭死亡,心肌病變最可能是與低排出量狀態(tài)或心肌缺氧相關(guān),其終末心律失常常以緩慢性心律失常比Vf更為常見(jiàn),且突出以非心臟事件為終末疾病心律失常(Vf)所致SCD,心肌病變最可能是與缺血相關(guān),多由56心臟驟停的臨床特征●缺乏適當(dāng)?shù)哪X血流而突然意識(shí)喪失為特征●臨床診斷：①突然意識(shí)喪失;②聽(tīng)不到心音;③大動(dòng)脈無(wú)脈搏即可確立診斷（不要顧及測(cè)血壓、呼吸和瞳孔）●心電圖三種表現(xiàn)形式:①Vf

②無(wú)脈性電活動(dòng)(電-機(jī)械分離electromechaniationdissociation,EMD)

③心室停搏心臟驟停的臨床特征●缺乏適當(dāng)?shù)哪X血流而突然意識(shí)喪失為特征57●如果沒(méi)有積極的干預(yù)往往導(dǎo)致死亡，罕見(jiàn)自發(fā)逆轉(zhuǎn)者●最常見(jiàn)的心臟機(jī)制是Vf；次為緩慢心律失常、心跳停頓、持續(xù)性VT；較少見(jiàn)的為電-機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的機(jī)械阻塞和主要血管的急性斷裂●成功復(fù)蘇的可能取決于：心臟驟停及機(jī)制、患者的臨床狀態(tài)、實(shí)行復(fù)蘇的決心——盡早實(shí)施CPR和復(fù)律治療●如果沒(méi)有積極的干預(yù)往往導(dǎo)致死亡，罕見(jiàn)自發(fā)逆轉(zhuǎn)者58停搏前低血壓（SBP<90mmHg)肺炎腎功能衰竭(Bun>50mg/dl)癌腫困居家中者停搏時(shí)停搏時(shí)間>15分鐘插管低血壓(SBP<100)肺炎困居家中者復(fù)蘇后昏迷需用升壓藥停搏時(shí)間>15分鐘院內(nèi)心肺復(fù)后死亡率的影響因素

59進(jìn)展到生物學(xué)死亡心臟驟停（Vf,無(wú)脈性電活動(dòng),心跳停頓）4至6分鐘內(nèi)不可逆性生物學(xué)腦損傷(CNS)隨后的幾分鐘生物學(xué)死亡心臟停搏的機(jī)制基本疾病過(guò)程的性質(zhì)停搏開始與復(fù)蘇之間相隔的時(shí)間少數(shù)在延期8分鐘后才開始基礎(chǔ)生命支持及延遲16分鐘后才作進(jìn)一步生命支持可被復(fù)蘇

↗Vf

VT→自發(fā)逆轉(zhuǎn)↘緩慢心律失常進(jìn)展到生物學(xué)死亡心臟驟停4至6不可逆性生物學(xué)隨后的生物學(xué)死亡60心臟驟停存活者的住院過(guò)程

開始的不穩(wěn)定→隨后的電學(xué)、血液特征動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

停搏時(shí)發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的后果心臟驟停存活者的住院過(guò)程61院外心臟驟停存活者的臨床表現(xiàn)臨床特征與有關(guān)的基礎(chǔ)疾病類型與程度有關(guān)病因冠心病≌80%心肌病10%~15%結(jié)構(gòu)性心臟病功能性中毒環(huán)境因素院外心臟驟停存活者的臨床表現(xiàn)臨床特征與有關(guān)的基礎(chǔ)疾病類型與程62心臟驟停后的處理社區(qū)干預(yù)具體措施心臟驟停復(fù)發(fā)的預(yù)防心臟驟停后的處理社區(qū)干預(yù)63

確立診斷立即實(shí)施基本生命支持呼救（120流動(dòng)復(fù)蘇單元)盡量明確心電機(jī)制(描記心電圖)不停頓地實(shí)施基本生命支持直到流動(dòng)復(fù)蘇單元的到來(lái)

有條件時(shí)吸氧、建立靜脈通道、注射腎上腺素等

社區(qū)干預(yù)確立診64心臟驟停的具體處理措施基本生命支持（初級(jí)心肺復(fù)蘇，cardiopulmonaryresuscitation,CPR)進(jìn)一步的生命支持與決定性復(fù)蘇(高級(jí)復(fù)蘇,advancedlifsupport,ALS)復(fù)蘇后的處理復(fù)發(fā)的預(yù)防心臟驟停的具體處理措施基本生命支持（初級(jí)心肺復(fù)蘇，cardi65(一)確立心臟驟停的診斷(<10S完成)突然心音消失、大動(dòng)脈無(wú)脈搏、和意識(shí)喪失（如為持續(xù)性Vf或反復(fù)發(fā)作性Vf，可反復(fù)發(fā)作阿斯綜合征）(二)呼救——120急救中心（不應(yīng)延誤實(shí)施CPR）(一)確立心臟驟停的診斷(<10S完成)66(三)基本生命支持(初級(jí)復(fù)蘇)(basiclifesupport,BLS)開通氣道(airway,A)人工呼吸(breathing,B)人工胸外按壓(circulation,C)(三)基本生命支持(初級(jí)復(fù)蘇)671.開通氣道方法:仰頭抬頦清除口中異物、嘔吐物和松動(dòng)的假牙，保持呼吸道通暢1.開通氣道68心臟驟停和心臟猝死課件69醫(yī)務(wù)人員應(yīng)聽(tīng)心音醫(yī)務(wù)人70心臟驟停和心臟猝死課件71心臟驟停和心臟猝死課件72心臟驟停和心臟猝死課件732.人工呼吸耳貼口鼻感氣息,眼觀胸部的起伏,細(xì)聽(tīng)有無(wú)氣流聲,10秒鐘內(nèi)觀察完。若無(wú)自主呼吸，立即行人工呼吸方法：口對(duì)口，口對(duì)鼻，口對(duì)通氣防護(hù)裝置…捏住患者鼻孔；人工胸外按壓∶通氣=30∶2；當(dāng)時(shí)間和條件允許時(shí)氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法2.人工呼吸74心臟驟停和心臟猝死課件753.人工胸外按壓機(jī)理方法患者躺于硬質(zhì)平面或背墊硬板按壓部位:胸骨下半部,雙乳頭之間一只手掌根部放在上述按壓部位,另一只手平行重疊壓在手背上,肘關(guān)節(jié)伸直按壓時(shí)胸骨下移的幅度:3~5cm按壓的頻率:100次/分鐘并發(fā)癥:3.人工胸外按壓76心臟驟停和心臟猝死課件77心臟驟停和心臟猝死課件78對(duì)抗力胸骨下半部力臂（背）支點(diǎn)（雙髖關(guān)節(jié)）下降活塞（雙臂）4~5cm上升

雙臂伸直(肩、肘、腕三點(diǎn)一線）對(duì)抗力力臂（背）支點(diǎn)（雙髖關(guān)節(jié)）下降活塞4~5cm上升雙79心臟驟停和心臟猝死課件80（去枕？）

81心臟驟停和心臟猝死課件82心臟驟停和心臟猝死課件83附:拳擊復(fù)律適應(yīng)癥：當(dāng)除顫器不能立即應(yīng)用，又沒(méi)有心電監(jiān)護(hù)時(shí)，治療無(wú)脈性心臟驟停部位：胸骨中、下?聯(lián)接點(diǎn)處拳擊次數(shù)：1~2下拳落下高度：20~25cm(8~10英寸）（如果在拳擊后沒(méi)有立即出現(xiàn)自主脈搏并開始呼吸，則不再拳擊）咳嗽復(fù)律心臟驟停后意識(shí)清醒的無(wú)脈性持續(xù)性VT，Vf附:844.除顫有條件時(shí)應(yīng)盡早實(shí)施心臟體外電除顫(四)進(jìn)一步生命支持(高級(jí)心肺復(fù)蘇)目的:建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)主要措施:氣管插管建立通氣除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)4.除顫851.通氣與氧供自主呼吸未恢復(fù)者應(yīng)盡早氣管插管,吸入純氧院外患者常用面罩、簡(jiǎn)易球囊維持通氣醫(yī)院內(nèi)患者常用呼吸機(jī)，潮氣量6~7ml/kg或500~600ml1.通氣與氧供862.電除顫、復(fù)律與起搏除顫電極位置：左電極置于與患者左乳頭平直的左胸下外側(cè)緣，右電極放在右鎖骨下方電量：采用雙相波除顫可選150~200J，用單相波則選360J放電方式：非同步（VT用同步）（心室停搏與無(wú)脈性電活動(dòng)不推薦電除顫、起搏）無(wú)創(chuàng)體外起搏、經(jīng)靜脈心內(nèi)起搏2.電除顫、復(fù)律與起搏873.藥物治療腎上腺素每3~5分鐘1mg,iV;如無(wú)效可試用：每3~5分鐘2mg~5mg,iV;逐漸增量：1mg~3mg~5mg（每次間隔3分鐘）血管升壓素4