子宮肌瘤教學查房

病例(bìnglì)患者，女，38歲，已婚育，因“經(jīng)量增多兩年余”入院(rùyuàn)生育史：2-0-1-2。體格檢查：貧血貌。婦科檢查：宮體：中位，孕15周大小，形態(tài)：極不規(guī)則，右前壁凸起明顯，壓痛：無輔助檢查：1、陰道超聲：子宮右前壁突起低回聲79*77*75mm，左后壁肌層低回聲：直徑8mm，右卵巢大小28*24*19m5m，內(nèi)無回聲區(qū)19*16*12mm。

2、血常規(guī)：WBC2.52X1012

，Hgb78g/L。第二頁，共五十一頁。教學(jiāoxué)查房目標臨床表現(xiàn)發(fā)病相關(guān)因素(yīnsù)、病因、病理分類、變性、鑒別診斷(zhěnduàn)、診斷(zhěnduàn)、手術(shù)治療了解掌握熟悉第三頁，共五十一頁。概念：

由子宮平滑肌細胞(xìbāo)增生形成的良性腫瘤發(fā)病率：

育齡女性：1/4-1/3。概述第四頁，共五十一頁。子宮肌瘤的病因、發(fā)病(fābìng)機制第五頁，共五十一頁。發(fā)生于育齡婦女；絕經(jīng)(juéjīnɡ)后停止生長或萎縮；肌瘤中雌激素受體高于子宮體；妊娠可加快其生長。孕激素受體拮抗劑對肌瘤有抑制作用。病因第六頁，共五十一頁。子宮(zǐgōng)肌瘤的發(fā)病相關(guān)及高危因素您最近(zuìjìn)查閱文獻了嗎？第七頁，共五十一頁。發(fā)病相關(guān)(xiāngguān)因素性甾體激素在子宮肌瘤病因?qū)W中的作用:雌激素是肌瘤生長的主要促進因素細胞遺傳學:7、12、17號染色體換位、重排、缺失分子生物學異?？寺〖毎鲋承纬?xíngchéng)子宮肌瘤的組織發(fā)生:有人推測人類子宮肌瘤的發(fā)生可能是來自子宮內(nèi)未分化的間葉細胞在某些病理條件下增生分化為平滑肌細胞而形成子宮肌瘤的第八頁，共五十一頁。發(fā)病高危(ɡāowēi)因素因素種族：黑人、亞洲女性>白人女性，多發(fā)肌瘤更高遺傳(yíchuán)：一級親屬患肌瘤的女性發(fā)病率更高年齡：育齡期女性隨年齡增加發(fā)病率增加初潮年齡過早<11y妊娠：未育女性發(fā)病率高于足月妊娠女性激素避孕：含孕激素的避孕藥可減少罹患肌瘤風險肥胖：體重增加及向心性肥胖可增加發(fā)病率第九頁，共五十一頁。1、大體(dàtǐ)：形態(tài)實性球形結(jié)節(jié),表面光滑，質(zhì)地中等偏硬，與周圍界限清晰切面灰白或淡紅色；呈旋渦狀結(jié)構(gòu)假包膜pseudocapsule

瘤蒂pedicle病理血管(xuèguǎn)？第十頁，共五十一頁。2、鏡檢：平滑肌細胞與纖維(xiānwéi)結(jié)締組織平行呈旋渦狀排列，平滑肌細胞為主。病理第十一頁，共五十一頁。子宮(zǐgōng)肌瘤的變性第十二頁，共五十一頁。玻璃樣變

Hyalinedegeneration

：旋渦消失，均勻(jūnyún)的透明樣物質(zhì)，鏡檢肌瘤細胞消失。囊性變

Cysticdegeneration

：玻璃樣變→組織壞死→液化→囊腔，囊壁仍有玻璃樣變性的組織。肌瘤變性(biànxìng)肌瘤失去(shīqù)其原有典型結(jié)構(gòu)第十三頁，共五十一頁。紅色變

Reddegeneration

：多見妊娠期、產(chǎn)褥期，特殊類型壞死。肌瘤體積增大，血管(xuèguǎn)破裂，組織內(nèi)彌散性出血，切片為紅色，質(zhì)軟。鏡檢：靜脈血栓、溶血、肌細胞減少肉瘤變

Sarcomatousdegeneration

：瘤體迅速增大，界限不清，鏡檢為惡性鈣化Calcification

營養(yǎng)不良肌瘤變性(biànxìng)第十四頁，共五十一頁。子宮(zǐgōng)肌瘤的分類第十五頁，共五十一頁。肌壁間肌瘤Intramuraluterinemyoma漿膜下肌瘤Subserousuterinemyoma

粘膜(zhānmó)下肌瘤Submucousuterinemyoma宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤

Cervicalmyomaandbroadligamentmyoma分類第十六頁，共五十一頁。

2011年FIGO分型（最新）

0型帶蒂的粘膜下肌瘤

1型粘膜下肌瘤肌壁內(nèi)部分<50%2型粘膜下肌瘤，肌壁內(nèi)部分≥50%3型與子宮內(nèi)膜接觸的肌壁間肌瘤4型完全性肌壁間肌瘤

5型漿膜下肌瘤，肌壁內(nèi)部分≥50%

6型漿膜下肌瘤，肌壁內(nèi)部分<50%

7型帶蒂的漿膜下肌瘤

8其它（宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)肌瘤、寄生瘤）第十七頁，共五十一頁。肌壁間肌瘤第十八頁，共五十一頁。漿膜(jiānɡm(xù)ó)下肌瘤第十九頁，共五十一頁。粘膜(zhānmó)下肌瘤第二十頁，共五十一頁。子宮(zǐgōng)肌瘤的臨床表現(xiàn)第二十一頁，共五十一頁。陰道流血VaginalBleeding：進行性月經(jīng)增多，經(jīng)期延長腹部包塊Abdominalmass:

子宮不規(guī)則增大，結(jié)節(jié)感白帶增多Leucorrheaincreasing

：肌瘤宮腔面積(miànjī)增加內(nèi)膜腺體增加癥狀第二十二頁，共五十一頁。

腰酸、下腹墜脹、下腹隱痛：

腫瘤壓迫(yāpò)盆腔血管，引起瘀血壓迫神經(jīng)，引起腹痛壓迫癥狀Pressure

：尿頻、排尿困難、腎盂積水及便秘等。非特異性腸道問題

癥狀第二十三頁，共五十一頁。不孕Infertility

：肌瘤壓迫輸卵管和宮腔變形繼發(fā)性貧血：多為輕—中度(zhōnɡdù)貧血。少數(shù)為重度貧血。系統(tǒng)性綜述：月經(jīng)不調(diào)、盆腔痛癥狀第二十四頁，共五十一頁。子宮增大：表面凹凸不平(āotūbùpínɡ)，有結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬包塊可隨子宮一起活動體征第二十五頁，共五十一頁。雙合診Ｂ超檢查(jiǎnchá)雙合診檢查(jiǎnchá)B超：子宮(zǐgōng)肌瘤診斷第二十六頁，共五十一頁。B超MRI第二十七頁，共五十一頁。子宮肌瘤核磁成像第二十八頁，共五十一頁。宮腔鏡檢查hysteroscopicexamination直視(zhíshì)觀察摘除粘膜下肌瘤。腹腔鏡檢查laparoscopicexamination能清楚地辨認子宮肌瘤。診斷第二十九頁，共五十一頁。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)第三十頁，共五十一頁。子宮肌瘤的臨床鑒別(jiànbié)診斷第三十一頁，共五十一頁。妊娠子宮：有停經(jīng)史。卵巢腫瘤：多位于(wèiyú)附件區(qū)。子宮腺肌病:多為均勻性增大，質(zhì)韌。子宮惡性腫瘤：肉瘤、內(nèi)膜癌、宮頸癌。盆腔炎性包塊及子宮畸形。鑒別(jiànbié)診斷第三十二頁，共五十一頁。子宮肌瘤的治療(zhìliáo)方法第三十三頁，共五十一頁。癥狀大小生長速度部位明顯大粘膜下快無小漿膜下慢保守(bǎoshǒu)治療手術(shù)(shǒushù)治療治療個體化、人性化治療(zhìliáo)第三十四頁，共五十一頁。觀察：肌瘤較小、癥狀不明顯者，可定期門診隨訪。藥物治療drugtherapy：減輕癥狀or術(shù)前激素:雄激素、抗孕激素治療、COC、LNG-IUD及GnRHa（反向添加(tiānjiā)）等。祖國醫(yī)學一、保守(bǎoshǒu)治療治療

2015年2月，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會（SOGC）更新了子宮肌瘤診治指南，建議由癥狀決定肌瘤的治療方式(fāngshì)，而無癥狀的子宮肌瘤可不需要治療。第三十五頁，共五十一頁。介入治療（餓死療法）、射頻(shèpín)消融等。主要針對癥狀輕、瘤體不大的患者。造影顯示(xiǎnshì)子宮血管左側(cè)(zuǒcè)子宮動脈插管左側(cè)子宮動脈栓塞右側(cè)子宮動脈栓塞二、微創(chuàng)治療：治療第三十六頁，共五十一頁。子宮動脈栓塞第三十七頁，共五十一頁。磁共振引導(yǐndǎo)超聲聚焦MRgFUSMRgFUS是一種無創(chuàng)操作，借助(jièzhù)超聲波產(chǎn)生的熱能治療肌瘤，在MRgFUS治療過程中，配有熱映射系統(tǒng)的MRI使肌瘤清晰可視，并實時監(jiān)控目標組織熱消融效果，治療時間平均3h，可治療2-10cm大小的肌瘤對生育要求女性仍有爭議第三十八頁，共五十一頁。三、手術(shù)治療：

肌瘤較大、癥狀(zhèngzhuàng)明顯者可行手術(shù)治療。子宮(zǐgōng)肌瘤切除術(shù)Myomectomy次全子宮切除術(shù)subtotalhysterectomy全子宮切除術(shù)hysterectomy腹腔鏡下子宮(zǐgōng)肌瘤切除術(shù)治療第三十九頁，共五十一頁。第四十頁，共五十一頁。第四十一頁，共五十一頁。第四十二頁，共五十一頁。第四十三頁，共五十一頁。第四十四頁，共五十一頁。第四十五頁，共五十一頁。第四十六頁，共五十一頁。小結(jié)(xiǎojié)一今天(jīntiān)的教學查房是否達到預(yù)期目標對規(guī)培學員表現(xiàn)評價，提出整改意見第四十七頁，共五十一頁。小結(jié)(xiǎojié)二臨床表現(xiàn)與肌瘤類型和有無(yǒuwú)變性相關(guān)，最常見的癥狀是月經(jīng)改變，多無癥狀超聲檢查是常用、準確的輔助診斷手段治療個性化、人文化手術(shù)是有效的治療方法，適用于有癥狀或疑有肉瘤變者第四十八頁，共五十一頁。思考題子宮肌瘤FIGO分型的臨床意義？復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的治療策略有哪些?妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤的去留？參考文獻：《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志(zázhì)》、8年制第三版婦產(chǎn)科學、Berek&Novak婦科學（第14版）、2015NEJM子宮肌瘤指南、SOGC2015子宮肌瘤管理指南。第四十九頁，共五十一頁。謝謝(xièxie)！第五十頁，共五十一頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)子宮肌瘤

Myomaofuterus。生育史：2-0-1-2。育齡女性(nǚxìn