《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》課件-第二十四章 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫

醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫第二十四章護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)Basicnursingscience概述醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求病歷排列順序第一節(jié)PART01一、醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性1提供信息2提供評(píng)價(jià)依據(jù)3提供教學(xué)與科研資料4提供法律依據(jù)及時(shí)、客觀1準(zhǔn)確、真實(shí)2完整、規(guī)范3簡(jiǎn)明扼要4清晰5二、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求三、醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求保管要求各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取等患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，按規(guī)定可復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單，但不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)三、醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求保管要求醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，按衛(wèi)生部規(guī)定住院病案至少保存30年或長(zhǎng)期保存。病區(qū)交班報(bào)告本保存5年，門診病歷由患者保存或醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存至少15年發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T保管。體溫單（按時(shí)間倒排）醫(yī)囑單（按時(shí)間倒排）入院記錄病史及體格檢查病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）會(huì)診記錄四、病歷排列順序各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單住院病歷首頁門診和（或）急診病歷住院期間病歷排列順序住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄會(huì)診記錄四、病歷排列順序檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單醫(yī)囑單（按時(shí)間順排）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單體溫單（按時(shí)間順排）門診病歷交還患者出院（轉(zhuǎn)院、死亡）病歷排列順序護(hù)理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單特別護(hù)理記錄單病室報(bào)告第二節(jié)PART02一、體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況記錄患者出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等情況記錄大便、小便、出入量、血壓、體重等情況住院期間排列在病歷最前面一、體溫單（一）眉欄用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫張三心內(nèi)科5床2016年12月29日30312017年01月01日23234567123411/4體溫記錄單××2016年12月29日687536一、體溫單（二）40~42℃橫線之間用紅色水筆40~42℃所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院或死亡時(shí)間。時(shí)間按24小時(shí)制記錄，用中文書寫注意：手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱；轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫一、體溫單（二）40~42℃橫線之間入院于八時(shí)二十分分娩于二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)出于九時(shí)二十分出院于十五時(shí)三十分一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線T曲線繪制用藍(lán)筆將實(shí)際測(cè)量的度數(shù)繪于體溫單35~42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫符號(hào)：口溫

、腋溫×

、肛溫物理、藥物降溫后體溫的表示：在降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫與降溫前體溫相連一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線T曲線繪制體溫不升（<35℃）者，用點(diǎn)畫在35℃線上并畫“”表示有疑義的體溫經(jīng)核實(shí)后用藍(lán)筆在其上方標(biāo)上“V”字外出、拒測(cè)等未測(cè)T，在35-36℃線相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用紅鋼筆填寫“外出”、“拒測(cè)”或“請(qǐng)假”等，前后兩次體溫不相連一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線T曲線繪制v體溫的繪制一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線脈搏用“”表示，心率用“”表示,紅線相連

P與T重疊，則先畫T，再將紅筆在外畫紅圈脈搏短絀時(shí)，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅直線填滿。P、HR曲線繪制x一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線P、HR曲線繪制脈搏、心率的繪制一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線R繪制藍(lán)“”表示，兩次R之間用藍(lán)線相連用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，上下錯(cuò)開1818192022191818一、體溫單（四）底欄用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁或人工肛門記“﹡”，灌腸符號(hào)用“E”表示尿量：記前一日的總量，小便失禁以“﹡”表示出入量：記前一日的出、入總量一、體溫單（四）底欄體重以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次，因故不能測(cè)量者，寫“臥床”血壓以mmHg(kPa)計(jì)算填入，新入院患者記錄，住院患者每周至少記錄一次其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫空格設(shè)為機(jī)動(dòng)，因病情需要添加頁碼用藍(lán)鋼筆逐頁填寫一、體溫單（四）底欄二、醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行（醫(yī)生開寫醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行）。日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時(shí)間（或次數(shù)）醫(yī)囑（physician’sorder）醫(yī)囑內(nèi)容二、醫(yī)囑單呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低脂飲食吸氧prn5%葡萄糖250ml氨茶堿500mg速尿20mgivst舒樂安定5mg.po.sos明晨禁食行B超檢查2007-12-199:00am張平醫(yī)囑范例二、醫(yī)囑單（一）與醫(yī)囑有關(guān)的表格是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。各種執(zhí)行卡長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑的種類長(zhǎng)期醫(yī)囑(standingorder)有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。一級(jí)護(hù)理心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽飲食消心痛10mgpotid一級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食10%葡萄糖250ml+氨芐西林3.0givgttqd二、醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑的種類臨時(shí)醫(yī)囑(statorder)需立即執(zhí)行，阿托品0.5mgH.st.需在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，會(huì)診、手術(shù)、血、尿、糞常規(guī)檢查，X線攝片及各項(xiàng)特殊檢查等出院、轉(zhuǎn)科、死亡也屬于臨時(shí)醫(yī)囑需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。如奎尼丁0.2gpoq2h×5有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。二、醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn)：指有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn;杜冷丁50mgimq6hprn。臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。如索米痛0.5gposos;安定5mgPosos。二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)者停止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名2007-05-029:00內(nèi)科常規(guī)護(hù)理劉鳳李麗馬蘭二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食青霉素80萬imq6h05-049:00劉鳳測(cè)BP、pq6h維生素E0.1tid維生素B110mgtid二、醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者簽名日期時(shí)間2007-05-029:00青霉素皮試（）阿托品0.5mgimst安定10mgimsos明晨抽血測(cè)k血常規(guī)大便常規(guī)小便常規(guī)心電圖X線胸片劉鳳李麗姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理長(zhǎng)期醫(yī)囑處理護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時(shí)須注明執(zhí)行的具體時(shí)間并簽全名。護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時(shí)間，并簽全名。二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理醫(yī)囑處理原則先執(zhí)行后抄寫先急后緩先臨時(shí)后長(zhǎng)期二、醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)者停止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號(hào)

30

青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)2007-05-029:00內(nèi)科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食青霉素80萬imq6h測(cè)BP、pq6h維生素E0.1tid維生素B110mgtid劉鳳李麗馬蘭二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理臨時(shí)醫(yī)囑處理需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時(shí)間并簽上全名。有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢查等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)送到相應(yīng)科室。二、醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者簽名日期時(shí)間寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。2007-05-029:00青霉素皮試（）阿托品0.5mgimst安定10mgimsos明晨抽血測(cè)k血常規(guī)大便常規(guī)小便常規(guī)心電圖X線胸片劉鳳李麗9:10王蘭二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時(shí)間。如哌替啶50mgimq6hprn。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以供下一班參考。臨時(shí)備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。地西泮5mgposos,若過時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。備用醫(yī)囑處理二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理—醫(yī)囑本醫(yī)生把醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，護(hù)士按醫(yī)囑內(nèi)容的不同轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單及執(zhí)行單上醫(yī)囑處理示意圖醫(yī)生開醫(yī)囑醫(yī)囑本主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄服藥單、注射單、飲食單輸液卡長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑單處理各組護(hù)士執(zhí)行二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理停止醫(yī)囑處理把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時(shí)間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理重整醫(yī)囑處理凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)需重整醫(yī)囑。二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”（“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等），再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對(duì)無誤后簽上全名。醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對(duì)無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。二、醫(yī)囑單（四）注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，急救、手術(shù)情況下，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤方可執(zhí)行，搶救結(jié)束由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行二、醫(yī)囑單醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明凡是寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名（四）注意事項(xiàng)生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情、治療及護(hù)理措施及效果等記錄內(nèi)容藍(lán)墨水筆填寫眉欄7am—7pm用藍(lán)墨水筆，7pm—次晨7an用紅色筆出入液量12h或24h—總結(jié)，并記錄與體溫單上詳細(xì)記錄病情、治療、護(hù)理及效果等并簽全名記錄方法三、特別護(hù)理記錄單四、病室（交班）報(bào)告值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。內(nèi)容：值班期間病室的情況及患者病情動(dòng)態(tài)變化。出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者新入院及轉(zhuǎn)入患者危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者手術(shù)患者產(chǎn)婦交班內(nèi)容老年、小兒及生活不能自理的患者患者的心理狀況及需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng)夜間記錄注明睡眠情況書寫要求在各班交班前完成；書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼