股骨粗隆間骨折治療分析

老年非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折PFNA與半髖置換的療效分析

1整理ppt研究背景股骨粗隆間骨折最常見于老年人，多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，女性多于男性，是對老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷性疾病之一。隨著人類平均壽命的延長和人口老齡化，發(fā)病率呈上升趨勢。發(fā)病率：美國據(jù)估計每年大約發(fā)生250，000例以上（國內(nèi)目前尚無股骨粗隆間骨折的準(zhǔn)確統(tǒng)計數(shù)字），死亡率為15%～20%，到2050年，骨折發(fā)生數(shù)目將為現(xiàn)在的2倍。根據(jù)宣武醫(yī)院2000－2004年資料統(tǒng)計，平均年齡為74.9歲，我院病人年齡更高。2整理ppt手術(shù)目的：骨折復(fù)位、可靠固定、盡可能早地使患者離床活動，減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折并發(fā)癥多，死亡率高。引起死亡的主要并發(fā)癥包括肺感染、心梗、腦血栓、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓及褥瘡，其中最常見的是臥床引起的呼吸功能不全及肺感染，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。對于大多數(shù)80歲以上的高齡患者，手術(shù)治療的目的不在于骨折采取何種方式復(fù)位、固定及治療，而在于如何能使患者及早下床，減少臥床引起的并發(fā)癥，降低死亡率。研究背景3整理ppt對于大多數(shù)80歲以上的高齡患者，及部分70歲以上但一般情況卻很差，骨折嚴(yán)重粉碎、內(nèi)固定條件差也不能耐受臥床者，選擇何種術(shù)式就成為股骨粗隆間骨折治療至關(guān)重要的問題。對于此類患者，現(xiàn)多采用PFNA的治療方法。PFNA自2005年10月開始應(yīng)用于亞洲以來，可用于各種類型的股骨近端骨折，顯示出其明顯的優(yōu)越性。其更適用于老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時間手術(shù)的患者，并允許其術(shù)后較早的活動和負(fù)重。研究背景4整理ppt關(guān)于PFNA的最新臨床研究：

SimmermacherRKJ,etal.,Thenewproximalfemoralnailantirotation(PFNA1)in

dailypractice:Resultsofamulticentreclinicalstudy,Injury(2008),doi:10.1016/j.injury.2008.02.005Consecutivepatientswithunstabletrochantericfractures(AO-classification31.A.2andA.3only)wereincludedandfollowedfor1year.In11Europeanclinics,315patientswereincludedandtreatedwithaPFNA1.Almostallfractureshealedwithin6months.Fifty-sixpercentofthepatientsregained

thepre-traumamobilityand18%diedwithinthefollow-upperiod.Forty-siximplantrelatedcomplications—leadingto28unplannedre-operations—wererecorded,withfouracetabularpenetrations(threeofwhichwereafteranewfallonthathip)andsevenipsilateralfemoralshaftfracturesasthemostseriousones.研究背景5整理ppt研究背景研究顯示PNFA仍有較高的并發(fā)癥與死亡率6整理ppt人工關(guān)節(jié)置換:用于老年患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折最早于1981年P(guān)inder和Durnin所報告。近年來人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年患者股骨粗隆間骨折逐漸增多，認(rèn)為是股骨粗隆間骨折治療的又一大進展。人工關(guān)節(jié)置換變股骨粗隆間骨折為股骨頸骨折，治療結(jié)果顯示，若適應(yīng)癥選擇合適，在縮短臥床時間、早期下床部分或完全負(fù)重、減少并發(fā)癥、降低死亡率等方面都具有一定的優(yōu)勢。尤其是明顯的改善老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量，減輕了沉重的家庭護理負(fù)擔(dān)。研究背景7整理ppt在2000年以前，國內(nèi)治療老年患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的主要方法就是半髖置換，我院也有近200例粗隆間骨折半髖置換患者。目前這批病人的情況如何，療效與PFNA的對比不可知，國內(nèi)外也無這方面的研究。近兩年我院也有近200例PFNA治療的患者，比較半髖置換與PFNA的治療效果就是我的課題的目的所在。研究背景8整理ppt研究目的

主要目的：隨訪比較非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折治療方法:PFNA（proximalfemoralnailanti-rotation）與半髖置換（hemiarthroplasty）治療效果，探討兩種治療方法的療效、適應(yīng)癥、并發(fā)癥與術(shù)后康復(fù)問題，從而指導(dǎo)臨床粗隆間骨折的治療。次要目的：研究兩種術(shù)式最佳操作方法：術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)步驟，術(shù)后護理等各方面。9整理ppt研究方法

通過隨訪我院非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折運用PFNA與半髖置換治療的病例，進行統(tǒng)計分析比較兩種治療方法的療效，從而探討兩種方法的優(yōu)越性、適應(yīng)癥、并發(fā)癥與術(shù)后康復(fù)問題。文獻(xiàn)調(diào)研分析具體病例統(tǒng)計分析追蹤隨訪論文整理發(fā)表10整理ppt老年人不穩(wěn)定性粗隆間骨折半髖置換與PFNA療效的對比，國內(nèi)外也無這方面的研究。通過我的研究，可能為老年人不穩(wěn)定性粗隆間骨折找到新的治療理念。同時通過研究對半髖置換與PFNA總結(jié)出最佳的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理。課題的原創(chuàng)性及創(chuàng)新點

11整理ppt時間安排xx整理文檔、準(zhǔn)備答辯

統(tǒng)計數(shù)據(jù)，撰寫論文隨訪資料

文獻(xiàn)調(diào)研2009.04-2009.05

2009.01-2009.03

2008.09-2008.01

2008.07-2008.08

12整理ppt預(yù)期結(jié)果

xx療效對比探討適應(yīng)癥探討并發(fā)癥探討最佳手術(shù)操作

新的治療思路13整理ppt可能存在的問題xx符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人數(shù)量有限1問題病人失訪2問題病人資料不全或者丟失，或者病人已去世家屬不能詳細(xì)陳述病情3問題14整理ppt統(tǒng)計內(nèi)容1、一般資料：姓名，性別，年齡，民族，籍貫，婚姻狀況，住址，工作情況(體力程度）。2、入院情況：主訴，受傷時間，受傷原因，傷后是否能站立活動，疼痛情況，有無皮膚創(chuàng)口，有無下肢麻木感。是否急診入院，傷后至入院時間，X線結(jié)果。3、患者一般情況：患者一般狀態(tài)，精神、睡眠情況，體溫，脈搏，呼吸,血壓。有無腹部不適，有無胸部不適，二便情況。4、繼往史、家族史：糖尿病，高血壓，冠心病，腦梗塞，慢性支氣管炎、哮喘，有無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病，有無外傷和手術(shù)史，有無藥物中毒和過敏史，有無煙酒嗜好，愛人與子女身體狀況，父母身體狀況（及死因）15整理ppt5、骨折情況：左右腿，Tronzo—Evans分類，有無創(chuàng)口及皮下淤血，雙下肢肌力，傷后下肢屈曲外旋外展畸形，有無短縮，有無壓痛，有無骨擦感和反常活動，有無軸向叩擊痛，足背動脈搏動，右足末梢血運及皮膚感覺。X線檢查：骨折線位置,是否粉碎性骨折，是否有移位，Harris評分。6：入院治療：入院后護理等級，下肢制動，下肢皮膚牽引。血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，C-反應(yīng)蛋白、血沉、生化、心電圖、血清三項篩查、胸片正常。7：手術(shù)情況：受傷至手術(shù)時間，手術(shù)持續(xù)時間，手術(shù)方式，術(shù)者，麻醉，骨科牽引床，切口位置，切口長度，是否擴髓，髓內(nèi)釘型號，骨折復(fù)位情況，防旋鎖釘（PFNA），鎖釘情況。人工股骨頭，骨水泥，是否放置引流，出血多少，有無輸血，術(shù)中有無并發(fā)癥。

統(tǒng)計內(nèi)容16整理ppt8：術(shù)后情況：術(shù)后1、2、3天體溫，患者一般情況，睡眠飲食情況，切口情況，引流量與性狀。電解質(zhì)情況，營養(yǎng)情況、抗炎情況，術(shù)后有無輸血，活動情況，第幾天下地功能鍛煉，術(shù)后第幾天折線，第幾天出院。9：并發(fā)癥：（1）各種感染：術(shù)后傷口感染，泌尿系感染，肺部感染等（2）切口內(nèi)血腫，下肢靜脈血栓與肺栓塞（3）消化道應(yīng)急性潰瘍，譫妄，壓瘡，心臟并發(fā)癥（4）植入物或假體有無切割，移位松動，斷裂，翻修手術(shù)。（5）骨延遲愈合、畸形愈合、不愈合，內(nèi)固定失敗，股骨頭缺血性壞死。10：治療隨診：繼續(xù)抗炎情況，愈合時間，功能鍛煉，下肢不負(fù)重時間，復(fù)查隨診情況。術(shù)后至目前時間，目前Harris評分。統(tǒng)計內(nèi)容17整理ppt評分系統(tǒng)HarrisHipscoremodifiedMerled'AubigneandPostelscoreOxford

Hip

Score（OHS）ParkerMobilityScoreLarson評分Zuckerman測評量….自從1969年Harris提出Harris評分以來，該評分系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)今70%以上的髖部文獻(xiàn)采用Harris評分。18整理pptHarrisHipscore("hipfractures"[MeSHTerms]OR("hip"[AllFields]AND"fractures"[AllFields])OR"hipfractures"[AllFields]OR("hip"[AllFields]AND"fracture"[AllFields])OR"hipfracture"[AllFields])AND"Harris"[Title/Abstract]AND("2003/07/29"[PDat]:"2008/07/26"[PDat])評分系統(tǒng)19整理pptmodifiedMerled'AubigneandPostelscore評分系統(tǒng)20整理pptOxford

Hip

Score（OHS）評分系統(tǒng)21整理pptParkerMobilityScore評分系統(tǒng)22整理ppt評分系統(tǒng)23整理ppt因此，選用Harris評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)24整理pptHarris評分25整理ppt26整理ppt27整理ppt28整理ppt29整理ppt分類標(biāo)準(zhǔn)股骨粗隆間骨折的分型很多，目前公認(rèn)并得以應(yīng)用的有以下十種：Evans分型(1949)，Boyd和Griffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，Decoulx-Lavarde分型(1969)，Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Briot分型(1980)，AO分型(1981)。分型可歸為兩類：①解剖學(xué)描述(Evans，Ramadier，Decoulx-Lavarde)；②提示預(yù)后(Tronzo，Ender，Jensen，AO)。任何骨折分型必須應(yīng)用簡便并能指導(dǎo)治療同時提示預(yù)后才能具有臨床意義。Evans分型，Boyd和Griffin分型，Jensen分型，AO分型為大家熟知并得以廣泛應(yīng)用。其中，文獻(xiàn)中應(yīng)用最多的就是Evans分型。30整理pptEvans分型Evans分型根據(jù)骨折的穩(wěn)定性和骨折線將股骨粗隆間骨折分為兩型。EvansⅠ型骨折：骨折線由小粗隆向上和向外延伸。

Ⅰa型：骨折無移位，小粗隆無骨折。

Ⅰb型：骨折有移位，小粗隆有骨折，但復(fù)位后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)能附著，骨折穩(wěn)定。

Ⅰc型：骨折有移位，小粗隆有骨折，但復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不能附著，骨折仍不穩(wěn)定。

Ⅰd型：粉碎性骨折至少包括大小粗隆4部分骨折塊。骨折不穩(wěn)定。Ⅱ型：為反斜行骨折，骨折不穩(wěn)定，由于內(nèi)收肌的牽拉，股骨干有向內(nèi)側(cè)移位的傾向。31整理ppt32整理ppt納入與排除標(biāo)準(zhǔn)Inclusioncriteria:1、70歲以上股骨粗隆間骨折患者2、Evans分型為Ⅰc型、Ⅰd型或Ⅱ型3、在我院行PFNA或半髖置換治療exclusioncriteria:1、隨訪失敗：如失訪、患者隨訪不合作或資料極不詳細(xì)患者。2、術(shù)前同側(cè)髖部有其它病患或行過手術(shù)患者。33整理ppt結(jié)果統(tǒng)計按統(tǒng)計數(shù)據(jù)建立索引，從而建立一個完整的數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫全部采用表格形式，完成統(tǒng)計分析。34整理ppt結(jié)果統(tǒng)計35整理ppt結(jié)果統(tǒng)計36整理ppt數(shù)據(jù)分析37整理ppt統(tǒng)計學(xué)方法：所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS15．0對獲得的數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布的探索以及方差齊性的檢驗所有符合正態(tài)分布及方差齊性的計量資料均采用t檢驗。不符合正態(tài)分布或方差齊性的計量資料采用秩和檢驗。并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率結(jié)果采用X2檢驗．以P<0.05作為統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異指標(biāo)。數(shù)據(jù)分析38整理ppt粗隆間骨折的非手術(shù)治療基本已放棄。手術(shù)治療:老年股骨粗隆間骨折，臨床上使用的手術(shù)方式主要有4類。第1類：簡單固定類:包括外固定架、多根空心螺絲釘(空心釘)。第2類：側(cè)鋼板類固定物：Richards釘，DHS等。第3類：股骨近端髓內(nèi)固定。包括Gamma釘、PFN、PFNA、經(jīng)皮股骨近端髓內(nèi)釘Trigen。第4類：人工關(guān)節(jié)置換。包括人工股骨頭置換和人工全髖關(guān)節(jié)置換。國內(nèi)外治療新進展39整理ppt股骨近端髓內(nèi)固定近年來逐步成為內(nèi)固定的主流。10多年前開始應(yīng)用的Gamma釘，半閉合操作，創(chuàng)傷小，并保留了骨折血運，與DHS相比，其固定力臂短，力學(xué)優(yōu)點突出，對于不穩(wěn)定型骨折髓內(nèi)固定明顯優(yōu)于DHS。其缺點是釘尖部易于形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折之虞，而且股骨頭頸內(nèi)為單根拉力釘，抗旋轉(zhuǎn)作用不足。國內(nèi)外治療新進展40整理ppt20世紀(jì)90年代的股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)，鈦合金材料，近端置入2枚中空拉力釘，具有防旋作用；交鎖釘孔遠(yuǎn)端部分較長，減少應(yīng)力集中，更適合老年、骨質(zhì)疏松、粉碎骨折、不能耐受長時間手術(shù)的患者，并允許術(shù)后早期活動和負(fù)重。PFN在不穩(wěn)定骨折治療與DHS的對照研究中未能有嚴(yán)格規(guī)范的統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持。其缺點為：拉力螺釘易松動造成退釘，髖螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，術(shù)中復(fù)位與髖螺釘和頸螺釘位置要求高。AO/ASIF在PFN基礎(chǔ)上設(shè)計了防旋股骨近端髓內(nèi)針(PFNA)，并從2005年10月開始應(yīng)用于亞洲。國內(nèi)外治療新進展41整理ppt該系統(tǒng)材料為鈦-鋁-鎳合金，組織相容性好。主釘結(jié)構(gòu)更利于插入股骨髓腔。進針點從大粗隆頂端中央進釘，減少對股骨頭頸部血液循環(huán)和骨質(zhì)的破壞。對于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選用靜力性鎖定；對于穩(wěn)定性骨折，選用動力性鎖定，產(chǎn)生加壓作用而促進骨折的早期愈合。螺旋刀片順時針旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)溃錂M截面較小，并無骨質(zhì)丟失，明顯提高了周圍骨質(zhì)的密度和把持力，防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，抗剪切力明顯提高，尤其適于骨質(zhì)疏松患者。螺旋刀片自動鎖定裝置可有效防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，不易退釘。PFNA配以精確的定位裝置，操作簡便，創(chuàng)傷小，出血少，縮短了手術(shù)時間。型號多，可適應(yīng)于各種類型的股骨近端骨折。PFNA優(yōu)點國內(nèi)外治療新進展42整理ppt人工股骨頭置換術(shù)：對80歲以上非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折、有明顯的骨質(zhì)疏松、不適于其他內(nèi)固定方法者采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不失為是一種有效的方法?？梢约霸缦麓?，減少臥床引起的并發(fā)癥,降低死亡率，逐漸成為治療高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的主要治療方法之一。我院曾對11例95歲以上非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者進行骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均年齡97歲，手術(shù)時間平均55min，術(shù)后下床時間平均3d，術(shù)中無死亡病例，住院期間因其他疾病死亡2例，隨診平均8個月，2例于術(shù)后6個月因其它疾病死亡外，其余7例均能生活自理或大部分自理。治療效果良好。國內(nèi)外治療新進展43整理ppt人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：

1、生理年齡偏大（一般應(yīng)在80歲以上），并存病較多者；

2、股骨粗隆間粉碎性骨折（EvansⅢ～Ⅳ型）;3、股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不適合其它內(nèi)固定者；4、內(nèi)固定治療數(shù)周后失敗者；

5、不能耐受臥床尤其是不能耐受二次手術(shù)的高齡患者；

6、伴有神經(jīng)、運動系統(tǒng)疾病，或伴并存病經(jīng)過對癥處理相對穩(wěn)定者。國內(nèi)外治療新進展44整理pptEvidenceislackingthateitheranextramedullaryappliedsliding(lag)-screworanintramedullarydeviceshouldbepreferred.AccordingtoarecentCochranemeta-analysisfurtherstudiescomparingdifferentnail-designsarenotevenwarrantedinviewoftheprovensuperiorityofsliding(dynamic)extramedullarydevices.Itseemsthatthepricefortheclearshort-termadvantageofintramedullaryfixation,e.g.directfullweight-bearingpostoperatively,isaslightlyhigherincidenceofre-operationsduetotechnicalproblemscomparedtoextramedullaryfixationtechniques.選擇髓外滑動螺釘還是選擇髓內(nèi)裝置都沒有足夠的證據(jù)。根據(jù)最新的深入研究螺釘設(shè)計的Meta分析，髓外動力裝置并沒有什么優(yōu)越性。髓內(nèi)固定的明顯短期優(yōu)越性如術(shù)后直接完全負(fù)重，似乎也不能彌補其因技術(shù)問題而造成的較高的再手術(shù)率。

SimmermacherRKJ,etal.,Thenewproximalfemoralnailantirotation(PFNA1)in

dailypractice:Resultsofamulticentreclinicalstudy,Injury(2008),doi:10.1016/j.injury.2008.02.005國內(nèi)外治療新進展45整理ppt國外治療新進展Reportedstudiestodatedemonstratethattheonlynotabledifferencesinoutcomebetweenintramedullary[gamma,intramedullaryhipscrew(IMHS),proximalfemoralnail(PFN)]andextramedullaryfixationdevices[slidinghipscrew(SHS)]arethoserelatedtothefracturefixationfailurerateandre-operationrate.Therateoffracturefixationfailureandre-operationisincreasedfortheintramedullaryimplantswhenconsideringallfracturetypes.Intramedullaryimplantscannotberecommendedforstabletrochantericfracturesandthattheydonotofferanyadvantageforunstabletrochantericfractures.Intramedullaryfixationmaybeadvantageousintransverseandreverseobliquefractures.However,thereiscurrentlynoevidencefromrandomisedcontrolledtrialsto