和法在柴胡劑運用中的思路與方法

和法在柴胡劑運用中的思路與方法

柴胡劑是指以柴胡為主要藥物，并以柴胡命名的方劑。它最初出現(xiàn)在《傷寒論》中。這是治療少陽病的主要方劑，包括《傷寒論》中的小柴胡湯等六種方劑。經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷擴大，柴胡產(chǎn)品的應(yīng)用范圍也越來越廣泛。它不僅用于傷寒，也用于各種疾病，包括虛擬針灸。本題以柴胡劑的源流為中心,以方劑化裁為重點,以臨床辨證應(yīng)用為目的,以和法論治為主線,將柴胡劑的系列化裁,歸納分析,論述其衍化模式,突出辨證要點及應(yīng)用方法。從而為臨床實踐奠定基礎(chǔ),為經(jīng)方方證研究提供依據(jù)和方法,為臨床“古方今用”打開廣闊的途徑。和法,是通過和解或調(diào)和作用以祛除病邪為目的的一種治法。和法不同于汗、下、吐之法的專主攻邪,亦不同于補法的專主扶正。和法之用,范圍廣闊,方式靈活?！昂头ā蹦恕秱摗分兄委煼▌t,它包括了治則和治法?！秱摗穼头ㄖ撌?體現(xiàn)于六經(jīng)辨證,理、法、方、藥之中,散見于397條原文之內(nèi)。仲景和法之確立,在于調(diào)和為基礎(chǔ),以和為法度,進行調(diào)和機體之陰陽表里,營衛(wèi)氣血,寒熱虛實,使人體機能處于陰陽動態(tài)平衡之正常生理狀態(tài)。從而觀之,和法的涵蓋范圍較寬,內(nèi)容頗詳,妙意深幽。細(xì)分析之,所謂“和法”,有廣義與狹義之分。廣義者,是扶其不足,達到祛邪愈病為目的一種治療法則。故廣義之和法,則指以調(diào)和的治療作用,祛除寒熱,調(diào)其偏勝,扶其不足的治療法則,即包括治則與治法。狹義者,專指治法。即“八法”(汗、吐、下、和、溫、清、消、補)之一的和法。是指通過和解的治法,如和解樞機,調(diào)和營衛(wèi),調(diào)和脾胃,調(diào)和升降,調(diào)和內(nèi)外等達到治療目的。故狹義之和法,包括了治療大法和具體治法,本文專指和法。1柴胡湯的基本配方：小柴胡湯和法1.1邪入少陽,機樞失而致小柴胡湯主要用于少陽病證,以往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦、咽干、目眩、脈弦細(xì)等為主要脈證。本證的產(chǎn)生,乃因邪入少陽,居于半表半里,正邪相爭,機樞不利而致。又因病變常常影響三焦氣機不和,故或然見證眾多,如“或胸中煩而不嘔,或渴、或腹中痛,或脅下痞硬、或心下悸,小便不利、或不渴,身有微熱、或咳”等癥,而臨床辨證只需抓住往來寒熱、胸脅苦滿、喜嘔不欲飲食等一二個主癥即可遣方用藥,故論中指明“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?！?.2治“宣”字,“降”“調(diào)”小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗七味藥組成,按藥物的不同作用,可分為苦降、辛開、甘補三組。一是柴胡配黃芩,柴胡疏少陽經(jīng)中之邪熱,黃芩清少陽膽腑之邪熱。二藥合方,經(jīng)腑并治,使氣郁條達,樞機和暢,表邪外解,里熱清除。二是半夏配生姜,又名小半夏湯。二藥辛開寓降,辛主散,能健胃散積;半夏又為嘔家之圣藥,辛開之中寓有降胃之功,且能化痰和胃;合之辛開散結(jié),宣暢氣機,豁痰降逆止嘔,且可佐柴、芩祛外邪,又能宣通甘草、大棗之滋膩,不但可以止嘔,而且可以瀉滿。三是人參、甘草、大棗溫中培元,補脾胃之氣。其義有三,一是扶正祛邪:少陽者小陽,稚陽也;陽氣較弱,抗邪能力不如太陽與陽明,故用人參、甘草、大棗主扶正以祛邪。二是防邪內(nèi)入:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,此為上工治未病之妙。少陽居太陰之前,肝膽之病最易犯脾,以此三藥培補脾氣,使少陽之邪不致內(nèi)傳傷脾,杜絕了邪傳太陰之路,實為先補未受邪之處的防治方法。三是抑制苦寒:因柴、芩為苦寒透邪之品,方中用人參、甘草、大棗則能抑制柴、芩之苦寒,以防其傷胃損氣?？梢姼蕼刂芬膊豢扇?。本方藥雖七味,但寒熱并用,辛開苦降,甘溫調(diào)補,攻補兼施,共奏宣通內(nèi)外,調(diào)達氣機之功能。故此方當(dāng)為《傷寒論》諸柴胡湯之首,稱為和解劑之祖。1.3雙向調(diào)解與雙解二經(jīng)或多經(jīng)發(fā)?、俦痉剿幬锱湮榫哂泻疅岵⑼?、攻補兼施、升降協(xié)調(diào)的雙向調(diào)解功能與雙解二經(jīng)或多經(jīng)發(fā)病的功效。②本方藥理作用具有轉(zhuǎn)樞開郁、通達三焦之功能。③本方可變性較大。1.4臨床應(yīng)用小柴胡湯化裁合治療紫雪丹熱血壓病女患,5歲,發(fā)熱四天,38.5℃～39.5℃,西醫(yī)診斷:病毒性感冒,經(jīng)西醫(yī)輸液治療,身熱不退。既往患有高熱驚風(fēng)病史,家屬給予紫雪丹退熱。體溫仍持續(xù)在39℃左右,故求助中醫(yī)診療。證見:發(fā)熱不退,體溫38.9℃,皮膚捫之灼熱,身熱午后為甚,口唇發(fā)干,咽部微赤,納谷不佳,二便尚可,脈浮數(shù),苔薄白根部淡黃,證屬:表閉邪郁,身熱不退。治宜開郁轉(zhuǎn)樞,和解退熱。取小柴胡湯化裁,加蘆根、茅根、金銀花、連翹、豆豉、桔梗,生姜二片為引,組成柴胡解熱湯。服藥四劑,藥后汗出熱解,病則告愈。苓散氣陰證女患,46歲,素體健壯,時值更年期將至,漸起兩下肢浮腫Ⅱ°,雖凹陷性,腰圍增長,小便不利,尿量為少,經(jīng)服用西藥利尿劑,如速尿之類,藥后腫消,時過浮腫依舊。伴有心煩悸而急躁,胸脅滿悶,時有竄痛,腹脹不適,大便尚可。查體:下肢浮腫,腹部微脹,無振水聲,脈沉弦細(xì),舌苔薄白。尿常規(guī)無異常。此乃肝膽氣郁,樞機不利,三焦氣化不行,故宗仲景之旨,本條“……或心下悸,小便不利,……小柴胡湯主之。”據(jù)此取小柴胡湯與五苓散合方治之。以小柴胡湯主于解郁,五苓散化氣行水,二方相合,尤水陸二軍,各有專治,異道夾攻,一舉取勝。七劑藥服后,浮腫漸消。宗方調(diào)治兩周,腫消病愈,此后十余年病未復(fù)發(fā)。肝郁氣陰,案楊×,女,32歲?；楹笤幸惶?因稍勞流產(chǎn),而后斷續(xù)四年,月經(jīng)衍期,多四五十天方至,量少色黑,經(jīng)行腹隱痛,心煩易怒,胸脅滿悶,脈沉弦細(xì),舌尖紅,薄白苔。證屬肝郁不孕,治以解郁調(diào)經(jīng)益腎之法。宗小柴胡合四物湯化裁:柴胡10克,黨參10克,黃芩10克,炙甘草6克,半夏10克,當(dāng)歸12克,川芎10克,白芍10克,生熟地各10克,淫羊藿10克,制香附6克,姜、棗為引,調(diào)治二月,繼而受孕,足月娩一女嬰。母子健康。神清合作,深刻解外邪陳×,女,36歲,1976年3月初診。發(fā)熱三天,體溫39℃左右,服解熱藥熱退,隨后又復(fù)升。繼之往來寒熱,胸脅滿悶,頭暈氣短,心煩不寧,傍晚熱重,出現(xiàn)幻視,精神緊張,稱墻角處有怪狀白胡須老翁,求人去打,引得家人恐懼,前來求診?；颊甙l(fā)熱胸悶,頭暈乏力,心煩睡臥不安,便和溲赤,食納不佳,神清合作,脈見浮數(shù),苔薄淡黃。問及病史,外感前月經(jīng)來潮,發(fā)熱一天后,經(jīng)水即斷,病情加重。證屬;外邪化熱,入于血室而致熱入血室證。治以疏利肝膽,和暢氣機,透解外邪。擬小柴胡湯加赤芍、梔子、豆豉、雙花、桑葉,水煎溫服,進藥五劑,熱退身和,神安病愈。中醫(yī)辨治—案五:胸腔積液錢×,女,39歲,1974年5月初診。患者因紅斑狼瘡病而住院治療,診為紅斑狼瘡性肝炎。治療中合并胸腔積液,以右側(cè)胸腔積液為主,積液甚時達二、三肋間,則行穿刺,抽出積液,每次約300ml,然時過不久,積液復(fù)生,反復(fù)穿刺,效果不顯,故患者要求中醫(yī)診治。證見:胸悶氣短,脅下脹痛,身有低熱,呈往來而作,咳嗽有痰,小便短少,下肢輕度浮腫,喜嘔納差,形體較瘦,面色暗黃,苔薄白,脈沉弦細(xì),證屬肝郁脾虛,水液停聚。治以舒肝健脾,轉(zhuǎn)樞利水,宗小柴胡湯加茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、澤蘭葉等利水之品。水煎溫服,進藥一周,悶脹減輕,尿量增加。二診:前方加黃芪、白術(shù)。繼服十余劑。而后X光拍片復(fù)查,胸腔積液消失,繼續(xù)治療原發(fā)疾病。2柴胡劑的基本配方2.1柴胡桂枝湯和汗法(1)胡桂枝湯治療太少病證的作用柴胡桂枝湯見于《傷寒論》146條,本方為小柴胡湯與桂枝湯合方而成,是雙解太少之劑,適用于太少合病或太少并病。主治太陽病表證未解,邪已入少陽,證見發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩疼等太陽證,又有微嘔、心下支結(jié)等少陽證。柴胡桂枝湯既和少陽以疏氣機,又調(diào)營衛(wèi)以祛外邪,故有兼治太少之功。目前常以此方治療感冒、流感、肺炎等具有微熱、惡寒、微嘔之太少合病者,效果較好。又可用于胃腸和肝膽疾患等,還可用于更年期綜合征,癔病、癲癇等。(2)—臨床應(yīng)用舉例:案一:太陽少陽并病何××,女,20歲。1985年10月12日初診。今晨始見惡寒,午后高熱(38℃),發(fā)熱惡寒交作,肢體酸痛,周身不適,鼻塞流涕,微咳時作,脈見浮數(shù),略弦,舌苔薄白。自服板藍根沖劑,未用其他藥物。余觀其脈證,風(fēng)寒外感,太少兩經(jīng)證候并見,擬疏散外邪,雙解太少之法。遵柴胡桂枝湯進藥。處方:桂枝6克、柴胡12克、杭芍10克、黃芩10克、清半夏10克、生姜4克、大棗5枚、炙甘草3克、太子參6克。水煎溫服二劑。囑其服藥后少見汗出,要注意勿再受涼。兩劑藥盡,外邪已退,體溫正常,微咳不了了之,囑其用枇杷露止咳糖漿收效。2.2大柴胡湯和法(1)大胡湯—大柴胡湯方證:大柴胡湯見于《傷寒論》103條和165條。本方由小柴胡湯去人參、甘草,加枳實、大黃、芍藥而成,具有和解少陽,兼通里實之功,治少陽郁熱,內(nèi)襲陽明之少陽兼里實熱證,證見往來寒熱,胸脅苦滿,心下急迫,郁郁微煩,頻頻欲吐,大便秘結(jié),脈沉弦有力,舌苔黃膩,或因熱結(jié)于里,心下痞硬,氣機不暢,升降失常,而見上逆而嘔,下迫而利等熱結(jié)于里的特點。大柴胡湯既和少陽,又清陽明,使陽明少陽,內(nèi)外雙解。目前廣泛用于外感熱病、呼吸系、消化系等疾病,如流感、急慢性氣管炎、急慢性肝炎、膽囊炎、胃炎、腸炎、結(jié)腸炎等。總之,不論用于上述何種疾病,皆以其主證為辨證依據(jù)。(2)熱重感大胡味張×,男,55歲,1986年10月初診。發(fā)熱兩周余,經(jīng)治未效。西醫(yī)診斷:發(fā)熱待查?，F(xiàn)證寒熱交替而作,午后熱重,每于午后2時許,熱勢升起,可達38℃,并見胸脅滿悶,脘腹脹滿,大便干燥、四五日未行,脈沉弦有力,舌苔厚膩中間淡黃。證屬少陽兼里實證,治以和解樞機,兼通里實。用大柴胡湯原方,藥后大便通行一次,熱勢減退,再進三劑,體溫正常,諸證皆除。二年未復(fù)發(fā)。肝脾不和,運化郁蒲××,成人,女,1978年8月9日初診?；剂?xí)慣性便秘,已近年余,最近加重一月。素患十二指腸球部潰瘍,胃脘脹痛,牽引右脅,腹脹為重,時時作嘔,每日大便均須服用瀉劑,今大便五日未行,脘腹脹滿為甚。查體:神清,心肺未見異常,腹?jié)M,右上腹壓痛,肝脾未及,脈沉弦,苔薄黃,中醫(yī)辨證:肝脾不和,氣機郁滯,運化失調(diào),而秘郁不通。宗大柴胡湯化裁。處方:柴胡9克、黃芩9克、杭芍12克、枳實9克、川軍3克、清夏9克、郁金9克、生姜三片、甘草3克。水煎溫服三劑,嗣后大便日行一次,胃脘脹痛減輕,繼服六劑,便通而愈。半年后偶于車站相見告之,病未復(fù)發(fā)。2.3柴胡加芒硝湯和、輕法(1)逆等少陽證柴胡加芒硝湯見于《傷寒論》104條,由小柴胡湯加芒硝而成。適用于少陽兼陽明里實熱證,既見胸脅滿而嘔逆等少陽證,又見日晡所發(fā)潮熱之陽明燥實證,治以柴胡加芒硝湯,取小柴胡湯和解少陽,暢達機樞,加芒硝瀉熱去實,軟堅潤燥。又因本證見于誤治之后,胃氣已傷,燥結(jié)仍留,而里實又不甚者。本方攻下破結(jié)之力遜于大柴胡湯,而瀉熱潤燥之功又強于大柴胡湯,所以本方尤適于正氣已虛,燥熱尤甚之少陽兼里實證。(2)小柴胡湯的減量應(yīng)用古今文獻中記載應(yīng)用此方者較少,常為小柴胡湯的加減應(yīng)用。筆者臨證體會,本方用于小柴胡湯證見陽明里熱不甚,日晡輕微潮熱,大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流者。2.4柴胡桂枝干姜湯和和溫法(1)和解少陽兼治脾家寒柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》147條,由小柴胡湯加減轉(zhuǎn)化而成。適用于少陽氣機微結(jié)證,證見往來寒熱,胸脅滿微結(jié),小便不利,口渴而不嘔,頭汗出,心煩等。治以柴胡桂枝干姜湯和解少陽,通陽散結(jié),此為和解少陽兼治脾家寒之方。目前常用于治療慢性肝炎,慢性膽囊炎,也可用于更年期綜合癥,神經(jīng)官能癥等。(2)腹瀉乏力,不欲飲食案一:慢性肝炎閔×,男,48歲,1992年3月初診?；悸愿窝姿哪?經(jīng)治證情緩解,近年諸證加重,脅痛腹脹,牽引腰背,腹瀉乏力,不欲飲食,心煩口干,多方服藥,效果不滿意。前來求治,慢性病容,面色晦暗,脈沉弦略細(xì),苔薄白,舌質(zhì)淡,此久病不愈,肝郁犯脾,脾陽不健而致。治以疏肝健脾,擬柴胡桂枝干姜湯化裁。處方:柴胡12克、桂枝10克、黃芩10克、干姜6克、花粉12克、生牡蠣20克、炙草6克、郁金10克、黨參12克、白術(shù)10克、服藥七劑,脹瀉皆平,諸證緩解,守方調(diào)理肝脾,一月后轉(zhuǎn)氨酶正常。2.5柴胡嘉隆谷煮牡蠣和鎮(zhèn)汗法(1)治“驚神”宣“反體現(xiàn)”之法柴胡加龍骨牡蠣湯見于《傷寒論》107條,本方由小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、茯苓、桂枝、大黃、鉛丹而成,具有和解樞機,鎮(zhèn)驚安神之功,適用于少陽兼煩驚證。少陽樞機不利,肝膽氣滯,久郁化熱,上擾心神而致。證見胸脅苦滿,煩驚易怒,心神不安,小便不利,時時喜嘔,默默不食,脈弦細(xì)數(shù)。治用本方化裁疏利肝膽氣郁,鎮(zhèn)驚安神,效果良好。目前常用于神經(jīng)衰弱,神經(jīng)官能癥及更年期植物神經(jīng)功能紊亂,失眠,抑郁癥等癥,也用于神經(jīng)癥、癲癇等。(2)加內(nèi)部以養(yǎng)心安神為治療仇××,女,成人,工人。1973年3月9日初診。其夫代訴:數(shù)日前因與人口角,致發(fā)抽搐,抽時神志清楚,兩手緊握,雙腿曲屈,無尿失禁及跌傷現(xiàn)象。每次抽搐約持續(xù)一分鐘左右,共發(fā)作三次。繼之出現(xiàn)失眠,甚則通宵不寐、喜怒無常、胡言亂語,并有疑心重重,生怕別人毒害自己。某醫(yī)院診為精神分裂癥。臨床檢查,患者既往身體健康,脈沉弦而細(xì),望其舌尖紅苔淡黃。此乃七情所傷,肝膽氣滯,郁而化熱,煉液成痰,痰氣上涌,阻閉心竅所致。治當(dāng)理氣解郁,鎮(zhèn)心安神。宗柴胡加龍骨牡蠣湯合癲狂夢醒湯化裁,疏方如下:柴胡10克、茯苓12克、清半夏10克、黃芩10克、郁金10克、生龍骨15克、生牡蠣15克、白芍12克、瓜蔞12克、桃仁12克、香附12克、蘇子10克、木通6克、炙甘草6克,水煎取汁。另加朱砂1.5克,分二次以藥液沖服。藥進四劑,證減。唯心下煩悶,躁而不安,夜難成寐,舌脈同前。宗前方進退,以膽星易半夏,加夜交藤、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神之品,守方治療月余,基本痊愈。爾后又以琥珀利氣丸、舒肝丸等調(diào)治月余,恢復(fù)工作。追訪一年,病未復(fù)發(fā)。異常波型,易致異常許×,男,5歲,1998年10月初診。其父代述患兒間斷發(fā)生抽搐,手足抽搐持續(xù)數(shù)秒,面色蒼白,目視無神,于半年前發(fā)作一次。近來間隔為短發(fā)作二次,經(jīng)各項檢查