眼科六經(jīng)辨證

眼科六經(jīng)辨證

1治理傷寒一病兩法辨治《傷寒》是中醫(yī)辨證論治的著作。它通過傷寒和各種疾病的具體癥狀反映了六經(jīng)的辯證法方法。以柯琴為代表的諸多傷寒學家都主張:“六經(jīng)為諸病而設,非為傷寒一病而設?！绷?jīng)辨證內(nèi)含《內(nèi)經(jīng)》五臟陰陽理論,是中醫(yī)基本辨證治則的具體運用,對臨床各科皆有普遍指導意義。著名眼科專家陳達夫教授將《傷寒論》六經(jīng)辨證與中醫(yī)眼科傳統(tǒng)辨證相結合,提出眼科六經(jīng)辨證的理論和方法,總結于《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》一書,將《傷寒論》六經(jīng)辨證發(fā)展至眼科。2選擇六經(jīng)辨證治療疾病的病因2.1眼與本虛—眼與六經(jīng)實質(zhì)的關系《傷寒論》六經(jīng)是指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。六經(jīng)是物質(zhì)性的,有其臟腑經(jīng)絡的客觀存在,概括了臟腑經(jīng)絡、營衛(wèi)氣血的生理功能和病理變化,反映了手足經(jīng)脈與相應臟腑的病變。眼與六經(jīng)實質(zhì)的關系體現(xiàn)在眼與臟腑經(jīng)絡的關系?！鹅`樞》說:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛?！薄鹅`樞》亦說:“目者,五臟六腑之精也?！薄拔迮K六腑之精氣,皆上注于目而為之精?！币环矫?臟腑經(jīng)絡的精氣都上注于眼,另一方面,五臟六腑、十二經(jīng)脈為病,均可病及眼。2.2辨治有中國傳統(tǒng)紙書的思維方法在治療病時的運用多表現(xiàn)復雜問題中醫(yī)辨證對病機的定位,落實在臟腑(包括經(jīng)絡、氣血、津液)之上。因此,要精辨病機,首先要運用中醫(yī)臟腑相關理論,按照整體觀的思維方法,確定病位,落實臟腑。自唐宋以來,辨治眼病,多用五輪八廓的診法。但五輪辨證過分強調(diào)單一的輪臟關系,忽視了眼與臟腑間的整體關系。八廓是某種眼病所表現(xiàn)的現(xiàn)象,并非每個患者都有廓病,更不是正常人也分八廓。二者都具有明顯的局限性。眼科臨床辨證,應運用四診方法,重視中醫(yī)整體辨證,才能辨證全面。2.3整體傳統(tǒng)分證法《傷寒論》繼承了《內(nèi)經(jīng)》“治病求本,本于陰陽”的辨證法思想,強調(diào)人體的整體性,用六經(jīng)分證的方法來駕馭諸病。六經(jīng)辨證,以三陽經(jīng)統(tǒng)攝六腑,三陰經(jīng)統(tǒng)攝五臟,反映臟腑經(jīng)絡的病理變化。首論陰陽,繼則分表里先后治則,審寒熱虛實,據(jù)證立法、據(jù)法處方,是一種層次分明、執(zhí)簡馭繁的方法[1.2]。3名論述的格局陳達夫教授總結歷代醫(yī)家辨治眼病的方法、經(jīng)驗及不足,結合自身臨床實踐,突破歷代中醫(yī)眼科以證命名立論的格局,按《傷寒論》六經(jīng)辨證方法,將各種眼病,歸于六經(jīng)節(jié)制之下,以三陰三陽分病,根據(jù)疾病表現(xiàn)與臟腑經(jīng)絡的內(nèi)在聯(lián)系,把目病分為太陽目病、陽明目病、少陽目病、太陰目病、少陰目病和厥陰目病。眼科六經(jīng)辨證充分體現(xiàn)了《傷寒論》辨證論治的思想,同時,也具有自身的一些特點。3.1中醫(yī)氣營血辨證眼科六經(jīng)辨證,以六經(jīng)為綱,貫穿五輪、八廓等眼局部辨證,以臟腑經(jīng)絡理論為基礎,以八綱辨證貫徹始終,內(nèi)含病因辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證等具體內(nèi)容,辨證全面,體現(xiàn)了眼科辨證的整體性和靈活性。現(xiàn)借分析《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》六經(jīng)目病表證的辨治,具體闡述眼科六經(jīng)辨證的方法。《傷寒論》六經(jīng)均有表證,各經(jīng)經(jīng)證即為各經(jīng)表證。太陽主表,為表綱,為有別于太陽表證,其余各經(jīng)表證都稱為經(jīng)表之證。眼科六經(jīng)辨證各經(jīng)目病也均有表證,列于各經(jīng)目病前2節(jié)(太陰目病為前3節(jié))。3.1.1見其相突出的廓病和歸經(jīng)目病表證的歸經(jīng),一是通過八廓辨證,如大眥內(nèi)震廓血絲較粗歸太陽;乾廓坤廓血絲尤多歸陽明;銳眥兌廓血絲較甚歸少陽。三陰目病或可見其相表里的廓病,如太陰目病見乾坤二廓血絲較多;少陰目病見坎離兩廓血絲較多。二是通過經(jīng)絡循行部位歸經(jīng),如白珠血絲從上而下者特甚、頭項痛歸太陽;白珠血絲從下而上者特甚、額前痛、目眶痛歸陽明;兩額角或太陽穴脹痛、兩耳閉氣、胸脅不快歸少陽;巔頂頭痛歸厥陰。三是根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證確定的辨證要點歸經(jīng),如口苦、咽干、脈弦細歸少陽;四肢煩疼歸太陰;脈沉歸少陰;手足時冷復熱歸厥陰。3.1.2絡證的定位與辨治六經(jīng)病證根據(jù)病位在表在里決定治則?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要》目病在表在里的辨證標準為:暴發(fā)為表,久病為里,在腑為表,在臟為里。目病各經(jīng)經(jīng)證主表、臟證主里這是和《傷寒論》表里定位一致的,唯有腑證的定位,《傷寒論》為在里,而眼科六經(jīng)辨證辨為在表,陳達夫的解釋是腑屬三陽在表,臟屬三陰在里,眼病少有入腑惡癥,故腑證多數(shù)主升散,以求表解。眼科六經(jīng)辨證表里的辨治,亦是二分法的,雖在腑為表,但若見少數(shù)病例腑中積結,亦當按里實證治療;雖暴發(fā)為表,間或有里證暴發(fā)的,亦當按里證辨治。六經(jīng)目病也有表里同病,如太陽表里俱虛目病桂枝附子湯加海螵蛸證、太陽表里俱實目病麻杏石甘湯證等,均按《傷寒論》表里先后治療原則辨治。3.1.3小柴胡湯、太陰目病、桑菊飲證太陽目病表證,據(jù)畏光不畏光、無汗有汗分為表實麻黃湯證和表虛桂枝湯證;陽明目病表虛、表實證眼局部癥候相同,據(jù)惡風寒、項背強兼有汗無汗分為表虛桂枝加葛根湯證和表實葛根湯證。陽明辨有汗無汗,首辨表里尤為重要,因陽明里證、表證均可有汗出,里證有汗為胃氣實,無汗為胃氣虛;經(jīng)表之證有汗為虛,無汗為實,治法大不相同。陽明里證惡熱不惡寒,陽明經(jīng)表之證惡風寒,臨證當首辨之。少陽目病同《傷寒論》少陽病禁汗,表證、里證、虛證、實證都予小柴胡湯和解少陽。太陰目病表證,因外感風寒、風熱不同,分為外感風寒表虛桂枝湯證、外感風寒表實桂枝加大黃湯證和外感風熱表實桑菊飲證。太陰目病桂枝加大黃湯證是表郁輕證,病仍在太陰之表,表有郁熱屬實,故歸為表實證,其與太陰目病桂枝湯證均必見四肢煩疼,其鑒別要點主要在眼局部辨證,前者表郁化熱見肉輪浮腫而硬,氣輪血絲細碎而赤,眵多。后者傷風無熱見肉輪浮腫而軟,氣輪血絲細碎。太陰目病桑菊飲證雖與桂枝加大黃湯證同屬表實證,然感邪不同,證見治法亦不相同(詳訴于3.2節(jié))。少陰目病表證,因少陰的中見為太陽,故多見太陽癥狀,少陰表虛目病桂枝加附子湯證“突然目赤,坎離兩廓血絲較多,不畏光,無眵”不歸太陽歸少陰的辨證要點在于頭痛如錐。少陰表實目病證見與太陽表實目病相同,鑒別要點在于脈沉緊,是證為太陽表證,脈為少陰之脈,故不予麻黃湯而予麻黃附子細辛湯。厥陰表實目病為“突見厥陰頭痛,風輪隨見灰白色翳膜,白珠紅赤梗痛,手足時冷復熱”,由厥陰頭痛、手足時冷復熱歸厥陰,頭痛突見為新病屬表,風輪起灰白色翳膜為本經(jīng)自病且屬寒,故治以《傷寒論》厥陰辨證當歸四逆湯溫經(jīng)散寒。厥陰表虛目病為“兩眼輪廓正常,突然若有風吹,胞臉緊閉,不敢展視”,為表虛不固,肝郁乘脾所致,故予桂枝加芍藥湯外和營衛(wèi),內(nèi)益氣血,調(diào)和肝脾,作安內(nèi)攘外之劑。3.2中醫(yī)臨床表現(xiàn)《傷寒論》具體內(nèi)容上敘述的重點在于風寒外感,溫病和風溫作為需鑒別的類證提及,后世在此基礎上發(fā)展出溫病學說。傷寒論與溫病學是中醫(yī)在外感病方面的兩個互補的辨證論治體系。《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》集合傷寒論及溫病學對外感病的認識,既分析目病被溫熱所傷,也分析目病為風寒所傷,并均歸于六經(jīng)節(jié)制之下。溫熱傷陰,以太陰為主?！皽匦吧戏?首先犯肺”,病在肺衛(wèi)屬表,以實證為主,所致眼病《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》辨為太陰表實目病:“氣輪血絲滿布,梗痛羞明,瞼硬淚熱,眵稠而多,涕稠而黃者,桑菊飲主之,銀翹散去豆豉亦主之?！憋L溫初起,風熱病邪犯肺,肺熱傳目,所見均為火熱傷陰之象。風寒傷陽,首傷太陽,太陽主表與肺主皮毛一脈相承,在目主要表現(xiàn)為白睛病變。所致眼病《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》辨為太陽表虛目病:“凡目暴病,白珠紅赤,大眥內(nèi)震廓血絲較粗,或從上而下者特甚,鼻鳴、或不鳴,脈浮,微惡風,或頂巔腦項痛,或半邊頭腫痛,太陽傷風也,法當溫散,宜桂枝湯。”太陽表實目病:“凡目暴病太陽,白珠血絲作淡紅色,涕清如水,淚涌如泉,畏光甚,無眵,兩眉頭痛者寒也,麻黃湯主之?！憋L寒傷陽,溫熱傷陰,在疾病初期所致的臨床表現(xiàn)有所不同,治法也不同。風熱病邪所致太陰目病表實證,治以溫病桑菊飲、銀翹散等辛涼解表劑,若誤用傷寒桂枝、麻黃湯等劑則助熱傷陰,后患無窮。反之,風寒外感目病若誤用桑菊飲、銀翹散之類,就會郁遏陽氣,使表邪不解進而傳經(jīng)。自劉河間“目病屬火”的理論,后世許多醫(yī)家只知溫熱邪氣致目病,不知風寒邪氣亦致目病,治眼病只用寒涼,完全是種偏向。當知目病故由火熱,有為溫熱邪氣所致;也有外感風寒,腠理閉密,火熱不得外泄,上行走竅而病,治當散其風寒。故風寒、風熱致目病臨證當明辨之。3.3發(fā)病原因分析太陰雖包括手太陰肺與足太陰脾,但《傷寒論》太陰病篇僅涉及足太陰脾。因肺外合皮毛主表與太陽主表關系密切,太陽為病多關系到肺,故手太陰肺的病變多列入太陽病篇論述。在眼科六經(jīng)辨證,太陰目病既包括足太陰脾也包括手太陰肺。因為胞瞼為肉輪屬脾,白睛為氣輪屬肺,根據(jù)輪臟對應關系歸太陰。肉輪、氣輪可同時發(fā)病,亦可單獨發(fā)病。白睛為氣輪屬肺,但并非太陰、太陽才見白睛病變,各經(jīng)目病均可見白睛病變。這是因為目常統(tǒng)于肺,肺主制節(jié),上結白睛,各經(jīng)經(jīng)脈到眼內(nèi),都要通過白睛。三陽目病因三陽經(jīng)絡起于眼部,白睛為目表,三陽主表,故多見白睛病變。太陰目病見白睛病變是本經(jīng)自病。少陰目病僅少陰表證見白睛病變,屬少陰經(jīng)病。厥陰目病見白睛病變多為木旺侮金所致,風輪病變才是本經(jīng)主證。故眼科臨床雖見白睛(主要指白睛外層,即結膜)病變最多,但并非所有白睛病變都歸太陰,臨證除局部辨證,還需從整體觀出發(fā)確定病位,落實臟腑,方能辨證準確。3.4病舉要篇首節(jié)內(nèi)容《傷寒論》六經(jīng)各有提綱,用以高度概括一經(jīng)的基本特點,采用“之為病”的體例,多列于每經(jīng)病篇的第1條(陽明病篇在第2條)。有學者將《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》各經(jīng)目病舉要篇首節(jié)內(nèi)容認為是眼科六經(jīng)辨證各經(jīng)目病提綱,若細讀